LES GREFFES EN TISSU OSSEUX COMPACT DE PÉRONÉ

Employées par MM. Nové-JossERAND et TAVERNIER: comme mode d’enchevillement de l'articulation à immobiliser, ces greffes avaient deux buts :

Fixer solidement les surfaces mises en contact par l’arthrodèse intra-articulaire ;

Fournir un apport de matériel osseux aux surfaces décalcifiées.

Les résultats obtenus ne répondirent que tardivement a leur attente:.la fixation quoique bonne, n’était pas aussi énergique qu'avec une vis métallique; l’apport de matériel osseux avait été minime: pendant longtemps le greffon avait persisté et était apparu sous forme d’une ombre peu. déformée; l'union osseuse ne s'était complètement formée ni avec los iliaque ni avec le trochanter durant les premiers mois; au contraire, des zones de raréfaction pseudarthrosique étaient apparues aux extrémités du greffon; et les conclusions de la thèse de FRÉJAFON, qui ne portaient, il est vrai, que sur des résultats peu éloignés, ne donnaient pas d’ankylose complète sur les 5 malades opérés avec greffon.

Ceci se conçoit du reste aisément si l’on se rap-

porte aux travaux récents sur les greffes de tissu osseux. LERICHE et POLICARD insistent sur le fait que le tissu osseux compact est un mauvais matériel de ereffe; le greffon ainsi fourni ne se déshabite que très lentement, donc son apport d’os est minime, la réhabitation se fait très mal, ou ne se fait pas; le greffon a un rôle biologique réduit, et sert surtout de matériel de prothèse: c’est un vrai corps étranger n’agissant utilement que par le maintien de sa forme et de sa solidité.

C’est pourquoi un autre corps étranger plus résistant, assurant une fixation plus préccise des surfaces à coapter, semble à M. TAVERNIER, devoir lui être dorénavant préféré: s’il pratique de nouvelles arthrodèses avec enchevillemeni, il compte à l’avenir employer à la place du greffon péronier la vis métallique qui, dans la série des 7 cas opérés avec M. NovÉ-JOSsERAND, a seule donné immédiatement une ankylose osseuse solide.

Pourtant il faut noter que l'ankylose osseuse peut se compléter tardivement, comme le prouvent la communication de 1926 de M. Renpu sur les suites éloignées des malades opérés en 1921 et 1922, ainsi que la radiographie actuelle que nous avons donnée de la malade de lObs. VI; chez cette dernière, il persistait un an après l’opération une mobilité faible, qui a actuellement disparu. Cliniquement et radiologiquement, l’ankylose est massive et totale, le résultat est excellent.

2° LES GREFFES EN TISSU OSSEUX SPONGIEUX Employées sous diverses formes par presque tous

les auteurs d'arthrodèses, elles présentent un certain nombre de caractères commruns :

Leur déshabitation se fait relativement vite ; on admet actuellement que la plus grande partie des cellules du greffon meurt; il n’en subsisterait de vivantes que sous le périoste (KaPppis, LERICHE et POLICARD) et sous une très faible épaisseur; elles concourraient grandement, pour Kappis, à ia régénération osseuse. Tout le reste du greffon se transforme en tissu de soutien ultérieurement ossifiable, cependant que sa décalcification s'accélère. L’apport de substance osseuse est donc réel et actif.

La réhabitation du greffon par le tissu conjonctif de l'hôte est constante; elle se fait dans un délai variable de deux, trois mois à six mois.

L'on peut suivre ces deux processus à l’aide de la radiographie; mais celle-ci n'indique que la présence en plus ou moins grande quantité de sels calcaires, et non le degré de réhabitation ou de déshabitation à proprement parler par les cellules osseuses de la greffe. Généralement, le greffon devient de plus en plus transparent à la radiographie, arrive à disparaître presque complètement parfois au troisième ou quatrième mois, bien que la palpation, quand il esi superficiel, permette de constater son hypertrophie

réelle. Il se recalcifie et réapparaît petit à petit sur

les clichés successifs, pour n'être souvent reconstitué et parfois alors doublé de volume qu'après un ou

deux ans.

Envisageons succcessivement chaque type de ces

greffes en tissu spongieux :

A. — Les greffes para-articulaires d'Albee, de Kappis, Maragliano.

Elles sont tendues en long pont sus-articulaire, depuis le trochanter jusqu’à la partie haute de l'aile iliaque, soigneusement fixées à leurs deux extrémités. Leur avenir a été étudié de très près par KaAPpis, ALBEE, chez leurs opérés, et a fait l’objet des travaux expérimentaux de MuLicer chez l'animal.

Kappis présente 1 an 1/2, 2 ans après l’opération, . les observations et les radiographies de plusieurs de ses malades; il montre chez eux la production régulière de deux processus concomittents :

La recalcification constante des extrémités osseuses, qui reprennent rapidement un aspect voisin de la normale;

Le développement du greffon: après une phase de décalcification et de déshabitation normales, ayant un maximum au troisième mois, le greffon se recalcifie, réapparaît à la radiographie; finalement, après deux ans, il se présente comme un solide pont osseux joignant sans interruption fémur et crète iliaque (c’est exactement le processus schématique décrit cidessus).

Une pièce autopsique a permis à Kappis de se rendre compte de l’importance de la région sous-périostique pour la réhabitation du greffon; c’est là, en effet, qu'apparaît un an après l'opération la zone la plus considérable de cellules osseuses vivantes bien colorables.

Kappis se défend contre le reproche de fragilité que l’on pourrait faire à ce long greffon situé en pleins

De, (1. re

muscles de la fosse iliaque, distant des os qu’il immobilise. Nous avons déjà critiqué sa situation au point de vue statique, en porte à faux, loin des points de transmission des pressions.

Nous pensons que, même s’il prend généralement bien, la sécurité qu’il donne est, malgré tout, un peu aléatoire : Kapris lui-même reconnaît qu’il peut se fracturer au troisième mois, si le malade se lève et

marche; l’autopsie qu’il réalisa un an après une opé-

ration bien réussie, et avec contrôle de la reprise du greffon, lui montra une zone pseudarthrosique à la jonction de la greffe et du trochanter.

C’est du reste dans ce sens que les expériences de MULLER nous apportent des indications: ses arthrodèses, chez le chien et le lapin lui donnent régulièrement une rupture du pont osseux à la hauteur.de l’articulation, l’union intime de la greffe et de l'os faisant place à une pseudarthrose.

ALBEE a, lui aussi, suivi pendant longtemps ses malades opérés d’arthrodèse para-articulaire, et les résultats qu’il apporte en 1925 et 1929 paraissent, en général, plus favorables que ceux de Kappis.

ALBEE dit n’avoir jamais observé la rupture de son double greffon tibial qui a, généralement, beaucoup proliféré; le cas le plus anciennement opéré, qui remonte à 1913, est particulièrement démonstratif : c’est lui dont nous avons donné plus haut la radiographie que son auteur avait eu l’amabilité de nous transmettre: on peut se rendre compte de l’énorme . développement pris par les greffons, surtout au niveau de leur attache trochaniérienne.

Pour ALBEE, ces greffons para-articulaires tibiaux représenteraient le meilleur type réalisable de greffe, ils seraient supérieurs aux greffes ostéo-médullaires, ostéo-périosiées et même pédiculées.

Leur bonne prise au trochanter et à l'aile iliaque nécessiterait seulement une technique minutieuse; il est indispensable que la coaptation des surfaces mises en contact soit étendue et intime et, d'autre part, que chaque couche osseuse réponde à la couché correspondante : périoste au périoste, substance spongieuse à substance spongieuse (ce dernier point étant le plus important).

Que doit-on conclure de ces constatations de Kappis et d'ALBEE ? C’est que, si la greffe para-articulaire bien faite peut donner de bons résultats et, en facilitant la recalcification de l'articulation et en réalisant un pont osseux solide, sa technique est délicate, elle nécessite, en plus de la conservation soigneuse du périoste du greffon, une union opératoire aussi intime que possible entre greffon, ilion et fémur, au moyen de tunnels, de mortaises ou de tranchées de fixation, sa solidité définitive est toujours un peu aléatoire.

B. — Les greffes juxta-articulaires.

Elles se décomposent, comme nous l’avons vu, en greffes fixes et en greffes pédiculées, ces dernières parfois renforcées de greffes fixatrices. Toutes sont d'excellentes greffes, tant au point de vue physiologique qu’au point de vue statique précédemment examiné.

a) Les greffes fixes. — Essentiellement représentées par le trochanter décapité remonté au-dessus de

l'articulation et plaqué contre le col fémoral et le sourcil cotyloïdien, ou par un volet iliaque rabattu sur le col; elles présentent quelques variantes ;

Les unes sont réellement extra-articulaires : volet iliaque d'AÂLBEE, trochanter décapité de Hass et d’AL- BEE ne reposent que par leurs deux extrémités sur le fémur et l'os iliaque, sont séparées de l'articulation par l’interposition même de ia face inférieure de la capsule.

Les autres sont partiellement intra-articulaires trochanter décapité et relevé par M. NovÉé-JossERAND et RENDU, basculé par HiBgs, reposent par toute leur base d'implantation sur le fémur et l'os iliaque,.entrent en contact direct avec tête et col, après ablation de la face supérieure de la capsule. j Ces greffons ont tous donné d’excellents résultats entièrement satisfaisants au point de vue de lPankylose; entrant en contact par une large surface avivée avec les éléments osseux sous-jacents, ils sont dans les meilleures conditions possibles de vascularfsation et de bonne reprise. Higgs, qui a particulièrement étudié cette question, et a obtenu 18 ankyloses sur 20 cas opérés, décrit minutieusement comment il apparaît d’abord à la radio un bloc osseux entre tête, col et greffon, qui se soude bientôt et fait entièrement corps avec l'os iliaque.

Sur les radiographies des malades opérés par MM. Nové-JossErAND et RENDU, l’on peut. de même constater la prise massive et complète du trochanter ‘avec col, tête et cotyle sous-jacents.

Ces deux derniers procédés paraîtraient donc réa-

liser l'idéal au simple point de vue de la prise de la greffe juxta-articulaire fixe; ils ne sont malheureusement pas toujours utilisables, et notamment dans les coxalgies où persiste un foyer résiduel, on doit leur préférer les greffes réellement extra-articulaires d'ALBEE, si l’on veut utiliser l’arthrodèse juxta-articulaire à greffon fixe de préférence à toute autre.

b) Les greffes pédiculées, simples ou avec verrouillage. — Réalisées au moyen d’un volet iliaque pédiculé et rabattu, avec verrouillage trochantérien susjacent, elles ont été surtout employées par MATHIEU dans sa technique juxta-articulaire, par ALBEE, SoR- EL et DELAHAYE dans leurs procédés mixtes.

Physiologiquement, ces greffes présentent de gros avantages :

Depuis les travaux d'OLLIER, l’on sait, en effet, avec quelle grande facilité et quelle régularité reprennent les greffes osseuses à pédicules périostiques : pour OLLtER, le périoste, limitante fibreuse, servant de barrière par sa couche externe à l’ossification représentait, par sa couche profonde, une véritable matrice osseuse.

Les greffes périostiques pédiculées faites à la rugine par le Maïître [lyonnais sont demeurées classiques, comme un modèle d’expérimentation, parfaitement réussie, en raison de l'excellence de la technique employée; elles s’ossifiaient régulièrement entre ses mains, grâce à la conservation, disait-il,, par le travail de la rugine, de la mince couche ostéogène sous-périostée.

Or, le volet iliaque, rabattu par ALBEE, MATHIEU,

sur le col fémoral, n’est pas autre chose qu'une greffe pédiculée d’'OLLIER, avec simplement conservation d’un peu plus de tissu spongieux.

Sa soudure à l’ilion est généralement parfaite; la pseudarthrose y est exceptionnelle. Sur des radios prises en série, la greffe semble bientôt descendre comme une coulée osseuse homogène depuis le bord supérieur du cotyle jusqu’au trochanter, et se montre à l’abri de toute critique.

Il n'en est pas tout à fait de même du côté du trochanter. La soudure y est assez fréquente, mais elle n’est pas pourtant la règle; elle se fait souvent plus lentement, et les quelques cas de pseudarthroses observés dans les arthrodèses juxta-articulaires ou mixtes avec verrouillage se sont produits à ce niveau. Nous allons nous efforcer d’en rechercher les :: sons.

Comment se fait cette fixation de la greffe iliaque au fémur ? Fe

ALBEE fait entrer son extrémité distale dans le trochanter fendu et relevé.

MATHIEU, SORREL, décapitent le trochanter, appliquent la base du fragment trochantérien décapité sur - la face inférieure du greffon où ils le fixent avec des vis ou-des sutures périostiques (MATHIEU). SORREL n’emploie que la fixation au catgut, ayant observé des suppurations persistantes après usage de vis.

Si l’on ne veut pas se contenter, comme ALBEE, du simple coincement du greffon dans le trochanter, ce qui est peut-être plus sûr, mais supprime toute utilisation effective de celui-ci, il faut considérer que c’est

ce dernier temps qui est le plus délicat. On ne doit pas oublier, en effet, que la face inférieure du greffon basculé est encore recouverte de périoste, barrière relative pour l’ossification directe du côté du fémur. Que la fixation au catgut ne soit pas assez stricte, qu’un mouvement involontaire du membre se produise à la fin de l’opération, quand on fait le plâtre, le contact avec le fémur n’est plus rigoureusement complet, ni assez étendu, surtout si le volet et le greffon ne sont pas de belle taille, et l’interposition périostique du greffon favorise l’absence de soudure. C’est pourquoi nous aurions tendance à préférer l’énergique fixation par une vis à la simple réunion au catgut, cette dernière étant réservée aux coxalgies encore en évolution, chez lesquelles elle ne risque pas d'entraîner la suppuration. Il y aurait peut-être également avantage à enlever soigneusement le périoste de la face inférieure du greffon iliaque à son extrémité distale; ainsi, il n’y aurait que des surfaces avivées en présence: base du trochanter, 2 faces du greffon, surface fémorale, sans interposition fibreuse persistante,

Enfin, M. Maruieu lui-même insiste sur les règles à suivre pour que son opération soit complète; tout se résume en la recherche d’un bon contact osseux entre le fragment trochantéro-iliaque et le corps du fémur dans le voisinage de l’angle cervico-diaphysaire, et, pour cela, il faut :

— Attendre pour opérer son malade, l’âge de 12 ans, afin d’avoir une ossification trochantérienne suffisante ;

— Empiéter régulièrement sur la diaphyse et le col dans la partie du fragment externe.

Ces divers détails techniques observés, la greffe ilio-trochantérienne de MATHIEU peut être considérée comme la greffe de choix, capable d’assurer sans grande difficulté opératoire le maximum de chances de succes.

Nous venons d'envisager les différentes conditions opératoires permettant de réaliser une bonne arthrodèse, c’est-à-dire une ankylose osseuse complète à un point de vue purement théorique. Les deux chapitres suivants nous permettront de tirer les applications pratiques que l’on peut en faire à la coxalgie à la période d'état et à la période des séquelles. L’ankylose osseuse complète, c’est le but que nous nous proposons d'atteindre, car c’est elle que nous devons actuellement considérer comme le seul critère de bon

résultat.

L’ankylose incomplète avec persistance de quelques mouvements peut donner également parfois un état fonctionnel satisfaisant, avec même: hanche plus souple, démarche plus aisée, station assise bien plus facile; mais il ne nous appartient pas de discuter ici dans quel cas l’on pourrait être appelé à la considérer comme égale, voire supérieure à l’ankyÿlose osseuse complète.

Peut-être plus tard aura-t-on à revenir sur ce sujet et même à opposer les indications respectives de l’arthroplastie et de l’arthrodèse de la hanche dans la coxalgie. Ceci sort de notre présent sujet.