CHAPITRE Ill
Indications de l’arthrodèse de la hanche dans la coxalgie
Après avoir étudié les diverses modalités opératoires et les conditions anatomiques d’une bonne ankylose de la hanche, il faut voir comment ces considérations théoriques peuvent s'adapter à la diversité des cas cliniques.
Une premièré distinction s'impose. Il est évident que les conditions opératoires sont à tous points de vue bien différentes suivant qu’il s’agit d’une coxalgie en évolution, ou d’une coxalgie éteinte. Nous envisagerons donc séparément les indications de l’arthrodèse à la période d'état et à la période des séquelles de la coxalgie.
A. — L’arthrodèse à la période d'Etat de la coxalgie
Que’ peut donner l’arthrodèse de la hanche à la période d’état de la coxalgie ?
Dans quelles conditions a-t-elle été réalisée, quels furent les résultats obtenus ? C’est ce que nous allons tâcher de préciser tout d’abord en récapitulant les cas opérés, d’après les techniques suivies.
Nous envisagerons ensuite comment s’est posé le problème de l’arthrodèse à la période d'état aux yeux mêmes des auteurs qui l’ont réalisée; nous nous efforcerons de démontrer en terminant que l’étude anatomo-pathologique de la hanche coxalgique en évolution permet seule de résoudre celui-ci de façon satisfaisante, et dicte, en grande partie, la conduite à tenir chez l’enfant et chez l’adulte.
Nous avons relevé une trentaine de cas de coxalgies arthrodésées à la période d'état. En réalité, plus nombreux sont, sans doute, les cas récemment opérés et non encore publiés; leur connaissance seule, dans quelques années d'ici, permettra de se faire une opinion définitive. Nous ne pouvons poser que des jalons avec le peu d'éléments dont nous disposons actuellement.
L’arthrodèse intra-articulaire donne :
À ALBEE, pour une coxalgie douloureuse récente :
1 bon résultat, avec ankylose solide, chez une jeune fille de 18 ans.
L'enchevillement donne à M. Sanrv : pour une coxalgie grave datant d’un an :
1 bon résultat datant de 3 mois, avec hanche solide, indolore, en bonne position, marche satisfaisante, chez une adulte de 20 ans.
L'arthrodèse intra-articulaire avec vissage donne :
A MM. Nové-JossERAND et TAVERNIER, pour une coxalgie évolutive grave datant de 1 an 1/2:
1 bon résultat datant de 7 ans, avec ankylose en position correcte, mais fistulette persistante, chez une enfant de 11 ans.
L'arthrodèse extra-articulaire donne :
À ALBEE : 4 bons résultats, pour coxalgies récentes datant de moins d’un an, chez 3 enfants de 3 ans 1/2, 4 ans, 12 ans, et 1 adolescent de 18 ans.
L’'arthrodese para-articulaire donne :
A MARAGLIANO, pour une coxalgie grave, avec luxation iliaque, datant de 1 an:
1 bon résultat datant de 7 ans, avec hanche indolore et solide, mais avec un peu d’adduction chez une fillette de 6 ans.
A Kappis, sur 5 opérés, coxalgies récentes, avec lésions osseuses :
- 4 bons résultats datant de 1 an, avec guérison et ankylose solide, clinique et radiographique, chez des adolescents de 17, 17, 19 ans, et un enfant de 11 ans.
Une mort après un an, par tuberculose intestinale, chez un jeune homme de 18 ans.
A ScHmipt, pour une coxalgie évolutive avec mal de Pott associé :
1 bon résultat avec ankylose, chez une fillette de
7 ans.
L'arthrodèse juxta-articulaire donne :
A Baron, pour une coxalgie datant de 1 an:
1 bon résultat immédiat, chez une fillette de 8 ans,
sans suites éloignées.
A His, sur 3 opérés, coxalgies récentes évolutives:
2 bons résultats :
1 ankylose après 6 mois, chez une jeune fille de 16 ans, malgré une petite fistulisation;
1 ankylose solide, chez un enfant de 4 ans, mais seulement obtenue après deux interventions (la première opération, gênée par l'état cartilagineux du trochanter, avait été insuffisante pour assurer un bon résultat).
1 mort chez un adulte, nègre de 21 ans, par suppuration et granulie.
À MATHIEU, sur 3 cas opérés, coxalgies graves récentes :
1 ankylose complète après 8 mois 1/2, chez une enfant de 14 ans;
2 résultats trop récents pour être jugés.
À WiLMOTH, pour une coxalgie grave récente :
1 ankylose complète, datant de 2 ans, chez un homme de 20 ans avec greffon osseux très volumineux, mais avec petite fistulisation persistante.
L'arthrodèse mixte donne
À FARREL, pour une coxalgie évolutive, datant de 1 an: |
1 ankylose serrée, avec persistance de douleur, chez un adulte de 21 ans, coxalgique depuis 1 an.
À SORREL, sur 5 cas opérés, coxalgies évolutives récentes de l’adulte :
3 ankyloses complètes, rapidement obtenues chez des adultes âgés de 28, 32, 42 ans, de date récente.
1 ankylose incomplète datant de 1 an, chez un adolescent de 17 ans.
1 cas trop récent pour entrer en ligne de compte.
À LERICHE, pour une coxalgie grave récente :
1 ankylose osseuse, clinique et radiographique, datant de 1 an, chez un adolescent de 17 ans.
(3 autres cas d’adultes sont irop récents pour entrer en ligne de compte).
A CLAVELIN, pour une coxalgie grave avec mal de Pott :
1 ankylose complète en bonne position chez un adulte.
Que se proposèrent les chirurgiens dont nous venons de résumer les résultats ?
La guérison d’une tuberculose osseuse évolutive:
Par immobilisation stricte du foyer (Kapris, Sor- REL) ;
Par évidement des lésions, puis immobilisation stricte du foyer cureté (FARELL, LERICHE).
Tous recherchaient un fraitement systématique de la coxœalgie grave évolutive, « intermédiaire entre le traitement conservateur et la résection » (Kappris).
Leur point de vue était donc bien différent de celui des auteurs d’arthrodèses au cours des séquelles de la coxalgie, ces derniers ne pratiquant pas une opération de choix, mais une opération de nécessité, imposée par des troubles statiques ou suppuratifs.
Kappis, après avoir préconisé sa greffe para-articulaire dans les vieilles coxalgies mal guéries, se demande si l’opération ne doit pas être proposée comme intervention précoce dans toute coxalgie certaine, avec lésion osseuse, celle-ci ne guérissant jamais par tous nos moyens actuels avec une conservation de la mobilité de la hanche.
Il ne se montre réservé que pour l’enfant, craignant que chez lui le greffon arrête la croissance du côté opéré. :
SoRREL, en présence de l’évolution toujours grave de la coxalgie, chez l’adulte, pense que dès la période d’état, il est bon de s’efforcer de l’enrayer opératoirement, au moyen de greffes juxta-articulaires permettant de réaliser, chez lui, l’immobilisation rigoureuse des lésions et l’ankylose précoce.
LERICHE recherche, lui aussi, dès la période d'état, l’ankylose chez ladulte : il prend, dit-il, le contrepied de la méthode de ROBERTSON-LAVALLE, qui consiste à faire à la fois trop, et trop peu, et pense qu’en matière de tuberculose articulaire, la seule méthode logique est celle qui supprime les lésions autant que possible, et apporte à leur place des éléments de réparation osseuse.
Le simple examen de ces observations de l’âge des opérés, des tendances des opérateurs, nous permet de dire dès maintenant qu’à la période d’état, l’arthrodèse de la hanche, dans la coxalgie, doit être envisagée d’une manière toute différente chez l’enfant et chez l'adulte.
— Chez l’enfant, peu d’opérations ont été faites car
elles ne s’imposaient pas: les coxalgies récentes des jeunes guérissent souvent bien par le seul traitement conservateur, parfois avec bonne récupération des mouvements; et, ainsi que nous l’avons fait remarquer dès notre introduction, la plupart des chirurgiens estiment que l’on ne doit pas d'emblée priver le malade des possibilités de récupérer une hanche solide et mobile.
— Chez l'adolescent et l’adulte, de plus nombreuses opérations commencent à être systématiquement faites : la coxalgie de l’adulte est, en effet, toujours grave, rebelle au traitement non sanglant; indéfiniment prolongée si l’on n'intervient pas, elle met en jeu Ja vie même du malade, et cela, comme le montre la statistique de BRUNO, dans des proportions d’autant plus fortes que l’âge est plus avancé, d’où la nécessité qui s’impose d’énrayer opératoirement son évolution.
re
L'étude du matériel osseux, normal et pathologique va confirmer ce premier aperçu, et seule permettra, du reste, d'apprécier la valeur réelle des éléments dont on dispose, et, par conséquent, de savoir quelles coxalgies en évolution il conviendra d’opérer, et quel procédé il faudra appliquer à chacune d'elles.
Le rappel, au cours de notre précédent chapitre, des zones d'’ossification de la hanche normale, de la position des cartilages de conjugaison, de. la croissance même des os en présence, nous a laissé à penser que chez le tout jeune enfant, le matériel dont on
