A. — HANCHES A SURFACES ARTICULAIRES RELATIVEMENT CONSERVÉES

Le problème est alors assez simple, en raison de la situation et de la qualité même des surfaces fémorales et pelviennes.

Plusieurs techniques intra, para, juxta-articulaires se sont efforcées d’en donner la solution.

L’arthrodèse intra-articulaire, séduisante à priori dans ses formes, ne remplit peut-être pas intégralement l'indication et toutes les conditions voulues :

En effet, la guérison anatomique des lésions étant supposée complète, et, d'autre part, beaucoup de ces vieilles coxalgies ne présentant pas toujours süûrement un matériel osseux suffisant au niveau des sur-

faces en présence, il ne semble pas qu’il y ait lieu de pénétrer dans l'articulation : il n’y a plus rien à y détruire comme tissu suspect, et les extrémités osseuses, une fois dépourvues de leurs cartilages, n’entreraient plus toujours suffisamment en contact pour assurer une bonne coaptation.

Les mêmes raisons nous feront repousser les arthrodèses avec enchevillement, ainsi que les arthrodèses mixtes : il n’y a pas lieu, dans les cas que nous envisageons présentement, d'ouvrir larticulation dans un premier temps, si l’ankylose peut tout aussi bien se réaliser quand on opère en dehors d'elle. L’étude des résultats éloignés d’arthrodèses nous montre que c’est justement dans les interventions extra-articulaires que l’on a obtenu le maximum de cas de bonnes ankyloses osseuses définitives.

C’est donc à l’arthrodèse extra-articulaire que nous nous adresserons de préférence pour remplir notre . première indication : consolider la hanche.

Peut-elle également remplir la seconde : corriger l'attitude vicieuse ?

Il semblerait tout d’abord préférable d'obtenir ce résultat au niveau même de l'articulation lésée c’est-à-dire d’assurer par une arthrodèse intra-articulaire une coaptation telle de tête, col et cotyle, que le.membre inférieur puisse être opératoirement remis d'emblée en bonne position. | Mais, à cela, on peut objecter que l'attitude vicieuse, lorsqu'elle est peu accentuée et pas trop ancienne, avec persistance d’une certaine mobilité, peut

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se corriger manuellement, sans trop de difficulté, sans arthrodèse; lorsqu’au contraire, elle est accentuée, ancienne et en rapport avec une ankylose assez serrée, elle a été souvent réalisée par une déformation de longue date des surfaces osseuses malades, qui ont fini par se modifier réciproquement. La correction intra-articulaire nécessiterait une résection osseuse difficile et relativement importante. Mieux vaut corriger à distance par une ostéotomie intertrochantérienne la déformation, soit pendant l’opération elle-même, soit après réalisation de l’ankylose, ce qui est plus simple et donne moins de risques et d'aussi bons résultats.

Les deux ordres de considérations précédentes nous amènent donc à choisir l'arthrodèse extra-articulaire, de préférence à toute autre.

Mais celle-ci étant admise comme réalisant le procédé qui convient le mieux à cette première forme, quel type d’intervention faudra-t-il adopter : paraarticulaire ? juxta-articulaire ?

Kappis, ALBEE, ont rapporté des beaux succès dus à l’arthrodèse para-articulaire, et nous avons vu qu’AL.- BEE emploie, seule dans cette forme, l’arthrodèse para-articulaire à double greffon tibial.

En réalité, l’arthrodèse juxta-articulaire nous paraît préférable, du fait des conditions générales mêmes étudiées dans notre chapitre Il; elle a été beaucoup plus fréquemment utilisée, et avec une proportion encore plus grande d’ankyloses définitives paÿ la plupart des chirurgiens pendant ces der-

nières années.

Parmi les arthrodèses juxta-articulaires, le procédé de MATHIEU assure les meilleures conditions de succès, grâce aux qualités de ses deux greffons en tissu spongieux trochantérien et iliaque pris sur place. Le pont sus-articulaire qu'ils réalisent est toujours suffisant, — et du fait des dimensions de la greffe iliaque, qui peut avoir la longueur que l’on veut (la hauteur de la fosse iliaque externe est supérieure à la distance ilio-trochantérienne normale), — et du fait de l’apport que réalise le greffon trochantérien lui-même partiellement remonté.

D’autre part, la technique de MATHIEU est simple, rapide, peu choquante; elle paraît plus facile que celle d'ALBEE type 1, dans laquelle la fixation du greffon dans les gouttières trochantérienne et iliaque demande une grande minutie. Entre les mains de son auteur, cette dernière a donné un ensemble de brillants résultats; on n’ose pourtant la préconiser au même titre que celle de MATHIEU qui, par ses ankyloses osseuses à peu près constamment obtenues (chez les opérés de MATHIEU, comme chez ceux des autres chirurgiens qui l’ont suivi) semble devoir donner actuellement le maximum de sécurité.

B. — FORMES AVEC GROSSES DESTRUCTIONS DE LA TÊTE ET DU COL. — PSEUDARTHROSE INTRACOTYLOIÏDIENNE.

Le problème est déjà moins simple que dans la forme précédente : au fur et à mesure que les surfaces articulaires se détruisent, que la hanche devient plus relâchée et plus ballante, les difficultés apparaissent : il y a nécessité d’assurer un contact

de plus en plus large et intime entre les diverses surfaces que l’on se propose d’enraidir.

Un greffon plus court et plus trapu, directement

sus-articulaire, peut, il est vrai, remplir pour le

mieux ces conditions. Aussi les différents types d’arthrodèses juxta-arti-

culaires, réalisant ce court greffon soit par volet

iliaque et trochanter, soit par volet iliaque seul, soit par trochanter seul, ont surtout été utilisés dans cette forme — la plupart avec plein succès.

Moins nombreuses ont été pratiquées les arthro-

‘dèses intra-articulaires et mixtes; les mêmes consi-

dérations générales que nous avons énoncées plus haut nous permettront de ne pas envisager pour le

moment leur opportunité.

Parmi les arthrodèses juxta-articulaires qui, toutes, paraissent s'adapter généralement bien à cette forme, nous pouvons établir un certain nombre d’indications. particulières commandées par l'allure même des surfaces à ankyloser.

Tête et col ont-ils en partie persisté ? La technique de MATHIEU réalisera le court et solide pont osseux ilio-trochantérien nécessaire et suffisant à assurer une immobilisation complète.

La tête est-elle détruite, le moignon de col ap: puyant plus ou moins au fond d'un acétabulum évasé ? Le trochanter se trouve suffisamment rapproché de l’ilion pour que toutes les tentatives de trochantéroplastie directe où avec bascule, puissent assurer un large contact entre la base de la greffe remontée, le col et l'ilion sous-jacents, et détermi-

oo

ner une ankylose globale.

Il est possible que, dans ces cas, le simple volet iliaque glissé et insinué dans le trochanter puisse procurer le même résultat.

Deux points particuliers sont simplement à noter :

1° Le procédé de MATHIEU sera avantageusement employé dans le maximum de cas, et peut être même supérieur à ceux de Higs et ALBEE, dans les hanches en pseudarthrose intracotyloïdienne : Chacun de ces procédés utilisant à la fois greffe iliaque et greffe trochantérienne, il semble plus logique et plus simple de donner le premier rôle au greffon iliaque rabattu et pédiculé, parfaitement maintenu par un trochanter peu déplacé, gardant ses connexions musculaires normales. La deuxième technique fait, au contraire, son principal élément de greffe d’un trochanter de position très modifiée, ayant pivoté sur son axe et faisant se tendre et s’incurver les insertions des pelvi-trochantériens et des fessiers.: |

2° Si l’on se sert de greffes courtes, fixées, mais non pédiculées, dont le type est le verrouillage trochantérien, il faudra bien se rappeler que leur principal avantage est de réaliser une surface étendue d'union avec le squelette sous-jacent : l'indication de supprimer Ja face inférieure de la capsule, de ruginer col, moignon de tête et ilion (NovÉ-JossE- RAND) devient primordiale et permet seule d’avoir l’ankylose osseuse complète et totale d'emblée, |