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PSEUDARTHROSES EXTRACOTYLOÏDIENNES LUXATIONS ILIAQUES

Le problème se pose, dans ce dernier cas, avec le maximum de difficultés. L’extrémité supérieure du fémur, en général gravement détruite, n’est souvent représentée, comme nous l’avons rappelé, que par une masse déformée comprenant le massif trochantérien. Tête et col ont disparu; le cotyle est évasé, a perdu son toit. Les nouvelles surfaces articulaires ainsi modifiées chevauchent plus ou moins l’une sur l’autre parfois à grande distance, le fémur étant en pleine fosse iliaque externe.

La réduction de la luxation, qui serait de prime abord la première indication à remplir, et permettrait de faire rentrer, pour la réalisation de l’arthrodèse, ce dernier cas dans les cas précédents, ne doit pas être préconisée.

C’est une manœuvre dangereuse chez ces vieux coxalgiques. ÆElle, risquerait, par le traumatisme qu’elle crée forcément, de réveiller l’ancien foyer

dont on ne peut affirmer toujours lextinction. Et il

ne faut pas trop compter sur l'extension ‘continue pour abaisser l’extrémité fémorale et la ramener à proximité du cotyle, malgré les quelques succès qu’elle a pu apporter dans des cas peu anciens, lorsque les lésions destructives avaient atteint simultanément la tête et le cotyle.

Nombreuses ont pourtant été les solutions proposées, du fait même des difficultés créées par lindigence des éléments anatomiques restants.

MARAGLIANO cherche à créer de nouveaux points d'appui pour la hanche luxée, au moyen de greffons para-articulaires, destinés à suppléer à l'insuffisance statique des surfaces endommagées, et à transmettre directement les pressions de l’ilion au fémur, en dehors de l'articulation.

Nous avons vu comment, dans un cas relativement récent, une greffe tibiale trochantéro-iliaque, chez une fillette de 7 ans, après abaissement du fémur et réduction partielle de la hanche luxée, était arrivée à acquérir un bon développement, et même à assurer l’ankylose de l'articulation sous-jacente.

Dans un autre cas, le greffon fémoro-ischiatique fournit le rôle d’un nouveau « long col fémoral »; elle avait bien pris au fémur, mais donné lieu à une pseudarthrose du côté. de l’ischion.

Dans l’un et l’autre cas, la marche avait été améliorée,-la boîterie diminuée; une. adduction assez précoce s'était cependant produite. ‘

SORREL, chez un adulte de 22 ans, à hanche très mobile, avec destruction totale de la tête, du col, et avec cotyle élargi, essaie de fixer ces surfaces ballantes, au moyen d'un enchevillement trochantérien par greffon tibial. Le résultat fonctionnel est satisfaisant, avec amélioration progressive et notable de la marche; mais la hanche n’a pas été ankylosée; elle reste en adduction; le greffon s’appuie du reste solidement sur le bassin, ayant reformé un moignon de col important. |

Ces tentatives isolées sont intéressantes, mais elles n’ont pas été poursuivies, bien qu'ayant amélioré

notablement les malades opérés. Elles ne semblent pas susceptibles de procurer l’ankylose complète en bonne position, seul but de l’arthrodèse.

Aussi, jusqu’à ces derniers temps, s’est-on demandé si dans les luxations iliaques des vieilles coxalgies, on devait considérer lopération recherchant l'ankylose comme étant la meilleure : de résultat aléatoire, d'exécution difficile, il semblait qu’elle devait céder le pas à des interventions plus simples et de succès plus assuré : telle l’ostéotomie sous-trochantérienne à butée pelvienne de LORENZ, que préconise et pratique systématiquement à Lyon M. La- ROYENNE, et dont il a publié les résultats dans la thèse de son élève THÉVENON.

Opération rapide, bien réglée, l’ostéotomie de Lo- RENZ à le double avantage de corriger complètement l'adduction, et d’assurer à la hanche opérée un appui satisfaisant au niveau de la bifurcation fémorale —— butant contre le bassin.

Mais elle présente un inconvénient assurément non négligeable chez ces malades : elle augmente considérablement le raccourcissement qu’elle peut porter de 8-10 à 15-17 centimètres, — et qu’il devient alors difficile de compenser, par l’abduction que donne l'opération, ou par des chaussures très hautes.

On conçoit donc que larthrodèse, même dans ces cas difficiles, était appelée, malgré tout, à l’emporter sur l’ostéotomie à butée. Une technique satisfaisante, réalisant à coup sûr ankylose et correction de l'adduction, voilà seulement ce qu’il manquait pour Ja faire adopter. Deux types d'opérations récemment

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réalisés avec succès, aux Etats-Unis par GiLz, en France par SoRREL et DELAHAYE, paraissent justement remplir ces conditions.

La première de ces opérations, recommandée déja par RoGErs et PEABODY dans les luxations iliaques, a donné à Gizz 21 succès avec excellent résultat fonctionnel dont: 10 ankyloses osseuses, 11 ankyloses serrées, sur 27 cas opérés.

Elle paraît s'adresser surtout aux luxations basses avec déplacement encore peu marqué du fémur, quel que soit son degré de destruction.

Elle consiste essentiellement à aviver l'extrémité fémorale, à abraser le sommet du trochanter, et à placer en forte abduction la base trochantérienne restante au fond et en haut d’un cotyle creusé et avivé. ju

Nous la préconisons sans hésiter dans les cas où le fémur n'étant pas trop élevé, elle est anatomiquement réalisable.

Nous la complèterions seulement volontiers, ainsi qu'ALBEE l’a récemment réalisé, par l’abaissement d’une greffe iliaque, ou par un verrouillage trochantérien d’exécution facile aux dépens du sommet décapité du trochanter; cela n’allongerait pas beaucoup l'opération et permettrait, sans doute, d’assurer plus certainement l’ankylose osseuse complète.

La deuxième de ces opérations a été réalisée par SORREL et DELAHAYE dans 4 cas de pseudarthrose extracotyloïdienne et leur a donné 3 ankyloses osseuses, 1 ankylose incomplète serrée. |

Elle s’adresserait plutôt aux luxations hautes avec ascension considérable du fémur dans la fosse iliaque; son principe est, en effet, de ne pas abaisser le fémur : elle avive simplement sur la plus grande étendue possible les surfaces osseuses, le membre étant maintenu, s’il le faut, en adduction, pour que le contact soit plus étendu. Un temps extra-articulaire avec abaissement du volet iliaque et greffe trochantérienne compléta, dans 3 cas sur 4, cette intervention. Une ostéotomie correctrice de l’adduction peut être réalisée en un temps ultérieur.

Cette technique parait très séduisante; l’arthrodèsc ainsi réalisée fixe solidement en place, et sans raccourcissement opératoire, des surfaces osseuses qu’il ‘était impossible de rétablir en leur rapport primitif. La correction de l’adduction est obtenue immédiatement, ou plus tard; et l’abduction réalisée diminue, comme dans l’opération précédente, le raccourcissement total. Aussi nous pensons que c’est cette technique qui convient le mieux aux luxations à grand déplacement.

Nous en venons donc à conclure que, grâce à ces deux types d'interventions, l'arthrodèse de la hanche, de forme mixte, doit être considérée comme l'opération de choix dans les pseudarthroses extracotyloidiennes.

HANCHES RESÉQUÉES BALLANTES

A côté des pseudarthroses extracotyloïdiennes dues à la destruction naturelle des vieilles hanches tuberculeuses, il est d’autres pseudarthroses très 1à-

ches, avec articulation ballante, fort raccourcissement, grande instabilité, claudication accentuée, que l’on peut observer à la suite des résections.

C'était afin d'éviter l’apparition de ces graves séquelles fonctionnelles que nous préconisions déjà Parthrodèse complémentaire systématique, comme dernier temps de la résection à la pèriode d’état de la coxalgie. IT est donc légitime que nous l’envisagions maintenant à nouveau, comme mode de traitement de tous ces troubles.

Nous rappellerons que l’arthrodèse de la hanche a été réalisée récemment pour 6 hanches réséquées ballantes, à Berck, par MM. SoRREL et DELAHAYE, qui ont fait 3 arthrodèses intra-articulaires par simple avivement et coaptation des surfaces et 3 arthrodèses mixtes, ces dernières suivies généralement d’un meilleur succès que les précédentes.

Nous n’insisterons pas sur ces faits. Cliniquement et opératoirement, la hanche réséquée ballante se présente sous le même jour, souvent encore plus grave, que la pseudarthrose extracotyloïdienne typique. Indications à remplir et techniques dont on dispose demeurent les mêmes. Ici encore, nous donñerons, comme dans le paragraphe précédent, la préférence à l’arthrodèse mixte avec volet iliaque et verrouillage.