IL. — Coxalgies à guérison incomplète

Ce deuxième groupe est assez différent du précédent, du fait de la persistance d’un foyer tubercu-

leux articulaire non éteint, ou de sa récidive après des années de guérison apparente, ajoutant aux troubles statiques précédemment décrits, tous ceux qui découlent d’un élément tuberculeux plus ou moins évolutif. De ce groupe nous éliminerons naturellement les malades qui présentent des formes fistuleuses prolongées, avec suppuration importante, séquestres, état général grave, parfois localisations tuberculeuses multiples. Ils ne sauraient faire les frais d’une opération ankylosante limitée; seule, chez eux, peut se poser l'indication d’une résection ou d’une désarticulation.

Les malades que nous avons en vue appartiennent à des catégories différentes.

D'une part, il s'agit «enfants, d'adolescents, d'adultes qui, sans suppuration notable, ou même sans aucune suppuration, ne guérissent pas; l'état pathologique chez eux se poursuit indéfiniment, avec récidive des contractures, douleur, impotence fonctionnelle.

D'autre part, il s’agit surtout d'adolescents ou

d'adultes qui, après une période plus ou moins longue de guérison apparente, voient réapparaître des signes indiquant une reprise de l'inflammation. . MM. SorREzL et DELAHAYE indiquent qu’en 4 ans, de 1922 à 1955, ils ont recu à l'Hôpital Maritime annexe, 50 adultes qui avaient eu des coxalgies dans leur enfance, et avaient présenté une récidive; le temps écoulé entre la fin de leur premier traitement et leur poussée nouvelle avait varié de 7 à 42 ans,

Cliniquement, ces malades peuvent se présenter avec des aspects assez variés |

__ Ou bien un abcès signera la réalité de la persistance ou du retour du processus (cas facile);

—— Ou bien, il ne se manifesteka que des troubles fonctionnels : douleur, claudication, tendance répétée aux attitudes vicieuses. Il peut être alors très délicat de faire le diagnostic entre une persistance ou une récidive des lésions et de simples troubles statiques.

Il est pourtant un certain nombre d’éléments sur lesquels on peut s’appuyer :

1° Le caractère des accidents douloureux qui, dans les troubles statiques sont provoqués par la marche, cessent par le repos, tandis que, dans les récidives, ils se produisent irrégulièrement sous forme de poussées plus ou moins durables, séparées par des périodes où l’état est relativement bon.

2° La persistance indéfinie des contractures faisant réapparaître les attitudes vicieuses, peut être aussi un indice de non-guérison, quoiqu’une hanche mal fixée au point de vue statique puisse déterminer aussi des contractures; mais celles-ci cèdent plus vite au repos.

3° L'existence d’œdème, de tuméfaction, est aussi un indice de la persistance d’un état inflammatoire.

4° La radiographie montre, quand la coxalgie est guérie, des os bien bordés, recalcifiés, tandis que, lorsque les lésions sont encore en évolution, les os donnent une image floue, mal délimitée, avec des pommelures; la comparaison des radios prises à cer-

tains intervalles peut montrer une extension de ces lésions. |

Malgré la valeur de ces signes, il y a certainement des cas où l’on restera dans le doute et où seul un examen anatomique direct des lésions permettra de dire si elles sont, ou non, en activité.

Quoi qu'il en soit, chez tous ces malades, qu’il s'agisse de certitude ou de probabilité de la persistance de foyer tuberculeux au niveau de leur ancienne arthrite, la conduite doit être la même. Il y a nécessité de découvrir les lésions pour les détruire, avant de songer à toute autre intervention : d'où l'indication d'ouvrir d'dbord l'articulation malade, de la nettoyer de tout tissu suspect, avant de rechercher le meilleur procédé pour l’ankyloser.

Ce premier temps opératoire nous apparaît comme indispensable. On pourrait évidemment se demander si la création d’une bonne ankylose extra-articulaire n’est pas capable d’arrêter l’évolution de ce. foyer ; mais ce n’est rien moins que sûr, ainsi que le prouvent les chiffres de MM. SorREL et DELA- HAYE, qui notent sur 50 cas de récidives chez des adultes, 19 ankyloses cliniquement complètes, — et les résultats opératoires de His, qui a eu plu-

sieurs suppurations de longue durée après des inter-

ventions purement juxta-articulaires, chez des malades à coxalgie non guérie lors de lopération. L'intervention intra-articulaire est peut-être plus : grave; mais elle est aussi, dans ces cas, plus nécessaire, car il ne s’agit pas seulement d'améliorer un état fonctionnel défectueux, mais de faire disparai-

tre un foyer dont la persistance est un danger pour le malade. Il ne faudrait pas, du reste, exagérer les risques qu’elle fait courir; l’ensemencement bacillaire, la fistulisation, la suppuration de la plaie ne se ‘ voient guère après les interventions bien complètes sur des lésions localisées et anciennes. L’on sait actuellement que, si ces accidents s’observent de temps à autre après des opérations qui ont porté à la période d'activité, de diffusion des lésions, cela tient beaucoup plus à l’état de bacillémie dans lequel se trouvait alors l’opéré qu’à la pénétration opératoire même dans la région infectée.

L'arthrodèse intra-articulaire est donc nécessaire; elle n’est pas réellement dangereuse; elle a, de plus, l'avantage de corriger l'attitude vicieuse en modelant la tête. Mais est-elle toujours suffisante ? Il semble bien que non, d’après les résultats publiés : Rocers et PEABODY R’ont que 6 ankyloses complètes sur 10 cas. SORREL et DELAHAYE notent que c’est l’arthrodèse intra-articulaire qui leur a donné le moins grand nombre de résultats vraiment satisfaisants. FARRELL n’enregistre que des échecs. |

ALBEE, après avoir fait dans un premier cas une simple opération par avivement, la consolida rapidement par des techniques plus complètes. $

L’arthrodèse intra-articulaire pure et simple ne paraissant donc pas, au même titre que l'arthrodèse .extra-articulaire, assurer régulièrement une bonne ankylose solide, on a éprouvé bientôt le besoin de la compléter.

ALBEE lui-même, le promoteur de la méthode, dé-

= die

crit, dès 1913, un procédé dans lequel, l’arthrodèse intra-articulaire réalisée, il abaisse un volet iliaque complémentaire au-dessus du trochanter avivé. Il est bientôt suivi par d’autres chirurgiens : FARRELL en Amérique, SORREL en France, qui utilisent seuls ou combinent volet iliaque, greffons tibiaux, trochanter décapité.

Une autre conception, représentée à Lyon par MM. Nové-JossEraND et TAVERNIER, recherche l’ankylose par enchevillement des surfaces avivées, soit au moyen d'un greffon péronier, soit au moyen d'une DIS. |

Les uns et les autres, sauf FarrELz, obtiennent généralement d’assez bons résultats par ces opération combinées. Il y a amélioration nette dans l’état du malade, qui ne souffre plus, marche mieux et plus longtemps, peut reprendre ses occupations coutumières. Mais l’ankylose osseuse complète n’est pas toujours régulièrement obtenue et n'apparaît souvent que tardivement; l’enchevillement par greffon ne donne, dans les deux premières années, que des ankyloses serrées à MM. NOvÉ-JoSsERAND et TAVER- NIER, ankyloses qui se complètent du reste heureusement chez plusieurs des malades revus 4 et 7 ans ‘après; la vis assure, dans un cas, une soudure osseuse parfaite et immédiate.

L’arthrodèse mixte avec abaissement du greffon tibial et verrouillage assure un ensemble de succès avec ankylose complète entre Îes mains de Sor- REL et DELAHAYE et d’ALBEE; elle ne donne, au con- -traire, presque que des échecs entre celles de FARRELL. ;

En réalité, la question du mode d’intervention, difficile à bien préciser théoriquement, se pose souvent en pratique sous un jour assez simple :

Un ancien coxalgique présente un état défectueux de sa hanche malade, du fait de troubles statiques et de la persistance d’un foyer tuberculeux résiduel, cliniquement et radiologiquement décelable. La situation et l'étendue même du foyer à cureter, d'une part, la forme des surfaces articulaires, d'autre part, imposent la conduite à tenir.

Les formes anatomiques de ces vieilles coxalgies avec récidive étant dans leurs grandes lignes superposables à celles qui ne présentent que des troubles statiques, les différents types d’opérations adoptés dans le groupe précédent pourront être employés.

Le foyer résiduel bien mis en évidence et détruit dans le premier temps intra-articulaire, l’ankylose sera obtenue par l’affrontement le plus complet possible des surfaces restantes et par la greffe extraarticulaire jugée la meilleure : généralement greffe iliaque pédiculée avec verrouillage trochantérien — selon le procédé de MATHIEU — adopté par SORREL dans la plupart de ses opérations d’arthrodèses mixtes; qu’il s’agisse de hanches à surfaces encore conservées, de pseudarthrose intracotyloïdienne, de luxations iliaques. |

Deux cas un peu particuliers peuvent simplement être envisagés :

1° Ceux dans lesGuels, après un évidement intraarticulaire étendu, les surfaces avivées se présentent de façon telle que trochanter et acétabulum arrivent

PART FT. Ce

en contact immédiat; un simple verrouillage trochantériern paraît alors suffisant pour assurer leur union définitive; l’on peut également employer la technique d'AÂLBEE : avivement du trochanter, coincé sous un volet iliaque surélevé, le membre mis en abduction.

2° Ceux dans lesquels le temps intra-articulaire ayant dû porter principalement sur l’avant-toit et la région adjacente pour détruire un foyer sus-cotyloidien, l'opération de Mathieu et le verrouillage deviennent impossible : le mauvais état de la fosse iliaque ne permet ni de tailler un volet, ni de fixer avec sûreté un greffon trochantérien. C’est alors que l’on peut employer les greffons para-articulaires trochantéro-iliaques d’'Albee-Kappis, dépassant largement le foyer cureté par en haut, ou plus simplement, l’enchevillement par vis des surraces avivées, qui réalise un contact solide et définitif entre les os à anky-

loser.

Telles sont donc les diverses techniques que l’on peut actuellement proposer pour réaliser larthrodèse la meilleure dans des formes à foyer persistant. Les larges greffes iliaques pédiculées, fixées par le trochanter décapité, paraissent dans la plupart des cas, le temps complémentaire idéal de l’arthrodèse mixte. Il semble, qu’en règle générale, on doive les préférer à toutes autres, et à priori, à la vis d’enchevillement : celle-ci réalise peut-être aussi