QUELS REPROCHES PEUT-ON LUI ADRESSER

1) La prise de la crête tibiale avec ouverture du

canal médullaire nous paraît une spoliation plus shockante que si l’on se contente de prélever une greffe souple, ostéopériostiques. Quoiqu’en dise BER- TRAND, il est préférable d’éviter la production d’une large surface de résorption cruentée. Quant au prélèvement à la scie jumelée, nous ne reviendrons pas sur la discussion que son emploi a soulevée. Chacun est resté sur ses positions respectives. Cependant, pour notre part, assurons que nous n’en sommes pas partisans; d’ailleurs, nous envisageons ce point un peu plus loin et nous verrons que si l’on fait usage de greffon soupie ostéopériostique, celle-ci ne peut être utilisée, et comme ce prélèvement est question d'habitude, mieux vaut ne recourir que le moins possible aux instruments mécaniques.

2) La mise en place du greffon est le temps le plus délicat ainsi que le prouve l’utilisation d’un certain nombre d'artifices : guides, tubes creux, broches. L’enchevillement n’atteindra jamais en règle le cuboïde, unissant seulement l’astragale et le calcanéum. Il faut procéder avec beaucoup de minutie pour que le double rôle de cheville et de butoir soit réalisé sûrement, et c’est pourquoi certains auteurs superposent un greffon cavalier sur l’extrémité de la butée (CHARRY).

3) Parmi les complications post-opératoires, nous citerons seulement des incidents que nous ne retiendrons pas tels: escharre au niveau de la peau, élimination secondaire, suppuration ou ostéite de l’astragale. Beaucoup plus importante est la fracture du greffon. Elle peut être immédiate, au moment du pré-

lèvement ou de la mise en place de la cheville osseuse. Plus intéressante est la fracture secondaire qui peut siéger en deux endroits de prédilection : au niveau de l'extrémité libre, au niveau de l’interligne astragalocalcanéen dans le sinus du tarse. Les explications suivantes ont été données : Si l'extrémité libre ne travaille pas, elle se résorbe et secondairement se fracture, la portion osseuse ainsi libérée, ne jouant plus aucun rôle actif. Pour ROCHER, les traumatismes multiples à la base du greffon, entraînent une métaplasie cartilagineuse avec fragilité osseuse et fracture secondaire. Le cartilage de l’interligne astragalo-calcanéen semble nocif au clou osseux qui traverse le vide du sinus du tarse. Enfin, on a prétendu que certaines de ces fractures étaient dues à une surcharge, un excès de pression sur un greffon mal développé, qui travaille trop précocement. La pression étant un des meilleurs facteurs de croissance, il faut faire marcher ces malades le plus tôt possible et l’on risque ainsi des fractures par des levers trop précoces; il est vrai, pourrat-on remarquer, que les greffons sont choisis très épais.

Il est indiscutable que nombre de cas, avec résultats anatomiques déficients, ont été rapportés par certains auteurs.

RicHARD, chez l’enfant, a vu deux fois une fracture du greffon et une résorption entre astragale et calcanéum par greffon trop grêle ? trop exigu ? par dénutrition du transplant ? il ne sait au juste.

Pour SORREL, l’enchevillement s'accompagne trop souvent d’une résorption de la portion libre qui forme la buttée et il a condamné formellement le procédé.

LANCE, par contre, s’est élevé contre cette opinion, se faisant le défenseur de l’enchevillement-butée, apportant dans sa statistique tout un ensemble excellent de résultats tant anatomiques que fonctionnels. Mais certaines conditions sont nécessaires.

— Appui suffisant entre tibia et butoir,

— Greffe très volumineuse, de la taille au moins d’un crayon,

— Implantation très large dans l’astragale et le calcanéum.

Remarquons d’ailleurs que chez l’enfant, le pied se prête mal à ces interventions par greffon. Autour des noyaux osseux relativement petits existe une épaisse couche de cartilage formant une véritable coque avasculaire et il est indiscutable qu’il existe un véritable antagonisme biologique entre le cartilage et la greffe osseuse. D’autre part, cette implantation très large risque de détruire des noyaux fertiles, ce qui peut n'être pas sans présenter quelque inconvénient pour Pavenir. Certains diront que malgré ces fractures (et SORREL a rapporté quelques exemples), le résultat fonctionnel a été satisfaisant, atteignant le but chercher : la limitation des mouvements. Il n’en reste pas moins vrai que le résultat anatomique, pour l’opérateur, est le seul qui puisse compter et que par conséquent il vaut mieux tendre vers un succès complet tant anatomique que fonctionnel. Pour notre part, il nous

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a été donné de voir récemment dans le service du D’ MARTIN, un enfant de 9 ans, atteint de poliomyélite il y a 4 ans et qui présentait un pied bot paralytique. Il aurait subi l’année dernière dans un hôpital parisien une arthrorise postérieure qui semblait cliniquement n’avoir donné aucun résultat appréciable, et cet échec fut confirmé par une radiographie montrant la disparition complète du greffon au niveau de l’interligne astragalo-calcanéen, avec persistance des deux fragments extrêmes derrière l’astragale, dans le corps du calcanéum. Il ne fait aucun doute que l’enchevillement-butée a échoué complètement (sans que d’ailleurs on puisse à priori incriminer lopérateur}, le D' DucROQUET a dû intervenir chez cet enfant et a fait une transplantation tendineuse. Enfin, il est un dernier reproche que nous adressons à ce procédé : l'arrêt réalisé est peu physiologique : extrêmement brutal sans aucune des qualités vues plus haut. Et nous attribuons à ce manque de qualités physiologiques la raison d’un grand nombre d’ostéolyses, de fractures par surcharge.

Ces reproches peuvent s'adresser également aux systèmes qui utilisent plusieurs greffons : enchevillement bicéphalique ou à ceux qui font appel à un greffon cavalier chevauchant lextrémité heu de la cheville osseuse qui forme butée.

Nous nous sommes suffisamment étendu sur larthrorise postérieure par enchevillement types TOUPET, Huc, OMBRÉDANNE. Et l’on conçoit que nombre d’opé-

rateurs, délaissant cette technique emploient plus vo-

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lontiers un lambeau osseux pédiculé suivant la technique décrite par NovÉ-JosSERAND ou par une variante

(POUZET-SORREL). “

2) LA BUTÉE PÉDICULÉE, TYPE NOVÉ-JOSSERAND.

Elle est associée en règle à une double arthrodèse médio-tarsienne et sous-astragalienne postérieure. Rappelons-en rapidement les grandes lignes en insistant seulement sur les points qui nous intéressent ‘ plus spécialement.

Grande incision du milieu de la face dorsale du pied jusqu’au tendon d'Achille. ;

Section du pédieux, des péroniers.

Préparation de l’espace péréno-tibial qui sera le lit du greffon relevé, temps important, Car ce n’est qu'après avoir préparé cet espace que l’on peut apprécier la longeur à donner à la lame calcanéenne.

Ouverture, avivement des surfaces articulaires utilisées sur l’astragale, le calcanéum, le cuboïde, en respectant la facette articulaire antérieure du calcanéum.

Prélèvement d'avant en arrière d’une lame calcanéenne, en plaçant normalement le ciseau du dessous de cette facette.

On relève ensuite cette lame, en fracturant incomplètement sa base, en la faisant pivoter à contre-sens pour éviter que les pressions ne la referment. Le décollement préalable des parties molles de la face postérieure facilite ce temps un peu délicat. Ainsi redressée, cette lame s’applique contre la face postérieure du tibia.

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Un plâtre est laissé pendant 4 mois.

Par son pédicule, elle se développe rapidement, toujours bien nourrie. Elle devient très vite suffisamment solide pour supporter des forces au moins équivalentes à celles qui agissaient dans le cas précédent.

Mais s’il constitue un procédé séduisant, il n’en reste pas moins vrai (et c’est NovÉé-JOssSERAND luimême qui le faisait remarquer) qu’une technique très précise est indispensable pour obtenir des résultats satisfaisants. Et c’est ainsi que certains auteurs (ROE- DERER et GRAFFIN) n’ont pas obtenu tout ce qu’ils espéraient. Cette technique, à l’usage, s’est avérée incomplète. La correction de l’équinisme a diminué avec le temps et « à moins d’une longue expérience, il est difficile de doser la butée ». Examinons donc les critiques formulées à l'égard des arthrorises postérieures par lambeau osseux pédiculé. Il est incontestable que certaines précautions paraissent nécessaires pour obtenir un bon volet postérieur, en prélevant la lame osseuse sur la face supérieure du calcanéum. Cette lame en effet ne doit pas être trop épaisse au niveau de la partie postérieure, car on peut produire un déséquilibre de l’arrière-pied : l’astragale pénètre trop profondément dans le calcanéum. Il existe un certain degré de bascule pouvant entraîner un pied creux. Certains opérateurs (SORREL) utilisent un couteau scie-électrique, qui doit certainement faciliter la tâche de l’opérateur. Mais on peut toujours formuler un même reproche : nécessité d’une instrumentation spéciale. En outre, chez le jeune

Tee enfant, on est obligé d’enlever une épaisse lame cartilagineuse et nous en avons vu déjà les inconvénients. Sinon on risque de relever un lambeau dont le pédicule est par trop fragile, risquant de se fracturer soit immédiatement, soit secondairement avec fatalement pseudarthrose du greffon et sa conséquence : mauvais résultat anatomique. Il est évident que la nutrition sera des plus déficientes et le fragment osseux ainsi libéré n’aura aucune raison de se développer. NovÉ-JossERAND lui même a envisagé les différentes complications, pouvant survenir dans ce procédé. Dans un certain nombre de cas (20 %) il a observé un phénomène curieux au niveau du pédicule, également signalé par SOoRREL. Sur certains clichés radiographiques, il a vu apparaître, dans la moitié postérieure du pédicule, une zone claire de décalcification : tantôt le processus n’évolue pas, tantôt au contraire le greffon se détache complètement pour se souder au bord postérieur de l’astragale, tantôt enfin le greffon se libère entièrement. Il persiste toujours une lame postérieure rétro-tibiale constituant un butoir parfait, mais sa continuité avec le calcanéum a complètement disparu. Pseudarthrose ? fracture ? résorption totale ? Non, pense Nové- JOSSERAND, puisque la butée est vivante, puisqu'elle continue à se développer et il suppose que la face antérieure étant avivée, les connections vasculaires s’'établissent plus parfaitement en avant. Il s’organise alors à ce niveau un pédicule secondaire tandis que le pédicule primitif se résorbe. Il s’agit là d’une pure

hypothèse. D’autres ont prétendu qu’il existait une résorption partielle secondaire par métaplasie cartilagineuse consécutive à des traumatismes minimes mais multiples. Il semble incontestable et admis par tous, que le pédicule constitue un point faible. Peutêtre existait-il même une fracture primitive méconnue. En fait discussion surtout théorique, car, même dans ces cas de mauvais résultats anatomiques, avec libération du greffon, le système ligamentomusculaire jadis déficient recouvre une partie de sa mobilité fonctionnelle. Peut-être en outre, la rétraction des parties molles est-elle en cause —— autant de problèmes soulevés par cet aspect si particulier de ces greffons amputés de leur pied! On a cité des cas identiques avec d’autres procédés d’arthrorise postérieure, où il ne semble pas possible d’invoquer une vascularisation déficiente du greffon.

Un autre inconvénient est représenté par l’hypertrophie des greffons. Le lambeau pédiculé devient en règle générale relativement volumineux, pouvant entraîner secondairement des phénomènes douloureux par compression des vaisseaux et nerfs postérieurs, avec diminution du jeu de la tibio-tarsienne avec possibilité de raideur et d’ankylose. Point n’est besoin semble-t-il de teiles butées pour obtenir un résultat fonctionnel intéressant; elles aboutissent alors à la constitution d’une arthrodèse. Remarquons que quelques auteurs ont rapporté des exemples de phénomènes douloureux persistant qui les ont obligés à réintervenir pour diminuer la saillie de la butée.

Quant aux conditions mécaniques de l'arrêt, elles nous apparaissent comme très défectueuses. Si parfois on peut admettre le développement d'une couche cartilagineuse entre face postériere du tibia et face antérieure du butoir, il ne s’agit là que d’une éventualité assez rare, qui même, si elle existe, ne peut qu'amortir très faiblement un arrêt articulaire toujours brutal par déficience ligamentaire. Enfin, il est un point intéressant à noter : l'impossibilité d'utiliser ce lambeau pédiculé si l'enfant a subi auparavant une double arthrodèse. On pourra objecter que c’est là une éventualité rare, car pratiquement on associe arthrorise et arthrodèse. Cependant SORREL a rencontré un cas de ce genre avec soudure complète de l’astragale et du calcanéum. En désespoir de cause, on en fut réduit à réaliser une ostéotomie verticale de la tubérosité postérieure du calcanéum, en espérant qu’elle formerait butée contre la face postérieure du tibia. Il ne’n fut rien et par un résultat totalement insuffisant la chute du pied ne fut en rien corrigée, cas plus rare encore, certaines malformations de l’astragale, de son bord postérieur peuvent gêner le relèveement de ce pédicule apophyse ou os trigone supplémentaires faisant une véritable console au-dessus du calcénum. Pour toutes ces raisons, certains auteurs ont compliqué légèrement la technique primitive. POuzET constitue un large pédicule postérieur dont la charnière est située en arrière de la sous-astragalienne postérieure.

Van HAELST (Gand) relève un mince lambeau os-

En rie

seux, pour éviter la formation d’une butée exubérante « c’est du NOVÉ-JOSSERAND avec moins de délabrement et laissant moins de traces ». Ce procédé est certainement celui qui est le plus utilisé tout au moins chez nous. D’autres se pratiquent surtout à l’étranger : ceux de CAMPBELL, CAMERA. ;

« Le Campbell I > est employé quand on ne pratique pas l’arthrodèse.

On resèque la partie postérieure de l’astragale et on relève sur le tiers supérieur du calcanéum un lambeau osseux à pédicule antérieur, fixé avec soin contre la face postérieure de la tibio-tarsienne. Si lon veut pratiquer une arthrodèse la seule différence consiste à accumuler derrière l’astragale ies fragments osseux prélevés dans un temps précédent de la même intervention au niveau de l’interligne astragalo-calcanéenne.

Quant au procédé de Camera, il tend à réaliser une butée astragalienne après arthrotomie par greffon tibiali libre enfoncé avec un chasse-clou, dans l’astragale.

GuiBaz et MarcHAND ont jugé utile d’adjoindre 2.

greffons interne et externe implantés dans lastra-

gale.

En fait, il s’agit là d’un simple enchevillement et

on peut en rapprocher les autres techniques qui

consistent à implanter un greffon rigide et vertical dans la tubérosité postérieure du calcanéum : butée calcanéenne par greffon libre, réalisée par Huc, FROELICH, INGEHOUS, RADULESCU, SALAVERRI, ROCHER,

rue

etc.) mais, dit ROCHER, la butée faite dans cette position, est souvent le résultat d’une erreur dans l'implantation du greffon. Tantôt ce dernier a été placé trop verticalement. Tantôt il affleure à peine l’astragale. Tantôt il le pénètre mais seulement dans sa partie cartilagineuse. Et ce n’est que secondairement que l’on constate cette implantation involontaire. En outre, c’est dans les cas où tout autre procédé d’arthrorise était impossible que l’on a eu recours à la fixation de la butée dans le calcanéum. Ce procédé ansi conçu est peu utilisé systématiquement.

Nous n’insisterons pas sur les autres techniques de BRUCE GRILL, LAMBRIDUNI qui constituent des variantes plus ou moins compliquées, que pour cette raison, nous laissons volontairement de côté. Quant au procédé de SALAVERRI, il consiste, après incision médiane postérieure, à désinsérer incomplètement le tendon d’Achiile, puis à fixer un greffon au niveau de lépiphyse tibiale qui par son extrémité inférieure libre vient buter contre la face supérieure de la grosse tubérosité calcanéenne. C’est l’arthrorise tibiale extraarticulaire descendante. On a constaté, dans certains cas, une fusion osseuse de l’extrémité inférieure de la greffe vers l’os contre lequel elle frappe. En fait, incident peu important, car il suffirait de rompre cette union par un simple mouvement de flexion. Mais il n’est pas toujours possible d’insérer le greffon à l’endroit désiré. Il faut respecter le cartilage épiphysaire, qui plus ou moins près de l’extrémité inférieure, peut donner notablement sur l’épiphyse. |