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peut être pratiquée au niveau du pansement. Quant à la bande d’Esmarch elle est enlevée seulement après dessication du plâtre.

Aïnsi donc, en définitive, le greffon est maintenu à ses deux extrémités sup. et inf. l’une est fixe dans le calcanéum, l’autre est relativement mobile, mais sous tension. Il décrit un arc dont la corde verticale est représentée par le calcanéum, l’astragale, la face postérieure du tibia. Ainsi exposé ce procédé paraît peut-être un peu long et confus. Mais la pratique montre toute sa simplicité, sa rapidité entre les mains d’un opérateur expérimenté : 15 à 20 minutes environ. On réalise ainsi une A. P. extra-articulaire proximale ascendante. |

Nous attachons une grande importance aux soins post-opératoires. Le plâtre est coupé en bivalve vers le 20° jour, pour procéder à l’ablation des fils, vérifier l’état de la plaie, puis laissé en place pendant 2 ou 3 mois environ. Nous avons l'habitude de contrôler fréquemment par des clichés radiographiques, l'état anatomique du greffon tous les 2 mois environ. On prétend que le travail de revitalisation est plus long dans les greffons libres que dans les greffons pédiculés. Nous ne sommes pas d’accord avec ROCHER quand il prétend que cette immobilisation post-opératoire est d’autant plus longue, que la partie du greffon sera plus distante et la portion émergente plus longue. Ce qu’il dit du greffon droit, rigide, ne s’applique pas, comme nous le verrons plus loin, à un greffon courbe qui travaille sur toute sa longueur, et pour notre part,

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au bout de 2 mois, nous avons l'habitude de faire enlever la botte plâtrée, pour recourir à.un traitement purement orthopédique qui seul permet d'obtenir des résultats satisfaisants. On a tout intérêt à continuer à suivre les sujets opérés et certains résultats médiocres sont dûs plus à l’incapacité de l’entourage qu’à une faute de technique de l’opérateur : Appareil de maintien pour la nuit, chaussures à tige haute et renforcée en arrière. Toujours on associera mécanothérapie, diathermie, etc. C’est-à-dire la thérapeutique habituelle pour obtenir la récupération fonctionnelle des membres paralysés. En outre cette intervention n’est qu’un des éléments d’une thérapeutique variée. Son intérêt est de permettre à des muscles inactifs de récupérer partiellement une fonction active : autre raison pour continuer à suivre ces sujets.

Reconnaïissons que nous n’avons jamais pratiqué de double arthrorise antérieure et postérieure qui peut s’employer dans les pieds ballants. Nous estimons qu’il doit être assez délicat de placer en un seul temps les 2 butées. Mais notre procédé laisse toute latitude pour faire en un 2° temps une arthrorise antérieure ou latérale suivant une technique quelconque.

Tel est le procédé d’arthrorise postérieure que nous préconisons. Quelles en sont les complications ? aucune désunion ou suppuration secondaire de la plaie ou de la cicatrice. Pas de sphacèle. Pas d’élimination du greffon quoiqu'il soit placé en contact avec la surface antérieure du tendon d’Achille, ce dernier, de

son côté, semblant supporter sans inconvénient nota-

ble ce voisinage osseux. Aucun des sujets opérés n’a accusé de douleurs particulièrement violentes. À vrai dire iis ressentaient pendant les jours suivant l’opération beaucoup plus une sensation désagréable de fourmillement, qu'une sensation douloureuse et pénible. Ces phénomènes liés à l’hyperhémie active réactionnelle, furent transitoires, durant à peine 2 ou 3 jours. Par la suite, avec un pied correctement immobilisé, l’insensibilité fut absolue. Quant à la possibilité d’une gêne dans le port d’une chaussure orthopédique, par suite de la situation médiane de la cicatrice, nos opérés ne nous l’ont pas signalée. Toujours ils ont pu utiliser sans difficulté des chaussures ordinaires, non orthopédiques.

Beaucoup plus importante est la question de la fracture du greffon.

Celle-ci peut survenir au cours de l'intervention, pendant la prise du greffon souple, ostéopériostique. Ce dernier est relativement fragile et il est très facile par suite d’un faux mouvement, ou au cours des manœuvres d’incurvation de rompre le pont osseux périosté. Répétons-le, on a tout intérêt à prélever une lamelle osseuse très mince; on risque de fracturer un greffon trop épais et sa rigidité s’oppose à sa malléabilité. Il ne semble pas qu’il y ait là d’ailleurs un inconvénient quelconque pour le pronostic ultérieur. Nous avons constaté de bons résultats avec des greffes d’Albee faites avec des greffons souples, présentant une solution de continuité. Après une immobilisation

peut-être un peu plus longue que normalement, la

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greffe apparaîtra régulière, homogène et le résultat cherché sera en règle atteint. Au point de vue biologique il est certain que si le périoste est intact, la greffe se développera suivant le rythme habituel. Et sur un cliché radiographique elle pourra présenter un aspect un peu curieux en lamelle. En fait, nous pensons que le principal inconvénient réside dans la disparition de l’incurvation du greffon.

Ce dernier, appliqué par la tension musculaire contre la face postérieure résistante du tibia perdra cette courbure qui en fait toute la valeur, toute loriginalité. Il sera aplati sur une longueur variable, si cette fracture se produit, que lopérateur évite par une suture trop rapprochée des muscles par un allongement insuffisant du tendon d’Achille, une pression normale, et en excès pour un greffon déficient. Il semble prudent, dans une telle éventualité de laisser plus longtemps le plâtre d’immobilisation. En cours d'évolution dans les mois qui ont suivi l’opération nous n'avons jamais eu la surprise d’observer des fractures de greffon, qui semble posséder très vite, en 3, 4 mois, une souplesse et une rigidité suffisantes pour résister à des traumatismes relativement faibles, puisque le sujet porte une chaussure orthopédique.

À côté de ces fractures immédiates (dont nous avons vu les inconvénients), il nous faut étudier les fractures du greffon à sa base, au niveau de son implantation dans le calcanéum, — qu’il s'agisse d’une fracture vraie ou d’une pseudarthrose : le greffon est par aïl-

leurs bien développé, suffisamment incurvé pour

po

jouer correctement son rôle de butée. Mais il s’implante trop faiblement : soit parce qu’il a été placé trop obliquement en arrière, soit qu’il pénètre trop peu en profondeur : Dans ces différents cas, il soulève un ergot cartilagineux ou osseux qui se détache du calcanéum, libéré par cette pression anormale. On comprend mieux pourquoi nous avons insisté sur l’importance d’une implantation correcte, solide, et en largeur et en profondeur. Par suite de l’obliquité de l’extrémité supérieure de la butée, par suite de son élasticité due à son incurvation et qui tend à la repousser en arrière, il est de toute nécessité que la partie osseuse calcanéenne située derrière la base implantée ne voit pas sa résistance diminuée par suite de sa minceur exagérée ou par un labourage excessif de la tubérosité qui risque de fracturer partiellement le système de sustentation. Ch. ROCHER, a reproduit un cliché radiographique montrant nettement une pseudarthrose d'implantation calcanéenne, avec greffon droit due vraisemblablement à ce fait que le greffon plongeait dans le cartilage de conjugaison. Il est certain que cette explication serait également valable pour ces greffons courbes implantés trop en arrière, à l’extrémité toute postérieure de la tubérosité. Autant de raisons qui nécessitent un forage à obliquité antérieure. Cet état n’est que passager, car : il n'empêche pas le développement d’une butée solide, et fonctionnant correctement ? II est donc probable qu’il existe, même dans ces cas, une union suffisante entre les systèmes osseux hétérogènes, qu’elle est ra-

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diographiquement invisible, mais qu'elle existe pratiquement. Quant aux fractures à la base, comment peut-on les interpréter ? Elles peuvent être de plusieurs types, vraisemblablement d’une fracture méconnue, faite en cours d’opération, probablement par suite d’une tension trop forte, sur un greffon irrégulier, ou mal incurvé. Quelques mois après, la greffe s’est développée, nettement épaissie. Elle réalise un aspect en crochet qui butte contre la face post. du tibia : le résultat recherché a été obtenu, car la fracture s’est consolidée, spontanément. Nous ne possédons pas, par contre, d'exemple de fracture secondaire par pseudarthrose du greffon; de même nous n'avons pas eu l’occasion de découvrir une fracture dans le corps même de la butée : celle-ci par son incurvation, reste éloignée des extrémités cartilagi- - neuses telles que celles de l’astragale, du rebord épiphysaire tibial. Il n’entre pas en contact avec ces dernières. Nous avons remarqué que ces résorptions partielles à une hauteur quelconque au-dessus de la base se font habituellement au niveau de ces portions saillantes : nous pensons que lexplication de ROCHER est applicable à ces cas, car nous ne croyons pas que le cartilage puisse agir par un phénomène mystérieux à distance, sur la butée dressée devant lui. On peut admettre qu’il y a véritablement contact. Est-ce le cartilage lui-même qui agit ou ne serait-ce pas les traumatismes multiples qui entraînant une métaplasie cartilagineuse, seraient responsables de la fragilité, et en même temps de la fracture du greffon placé en

apophyse verticale ? Lorsqu'un greffon courbe, pour une raison quelconque, a vu sa courbure diminuer, pour se verticaliser, en même temps au point de contact est apparue une fracture à ce niveau. Si par contre le cartilage agissait seul à distance, on devrait noter des modifications du greffon courbe, ce qui n existe pas. Ces remarques nous commandent d’éloigner le plus possible la creffe des cartilages épiphy- Saires. |

Remarquons que les fractures que nous avons constatées sur d’autres clichés concernent des greffons qui sont droits et qui ne répondent pas à l’arthrorise par incurvation. Ces faits ne sont pas pour nous surprendre ainsi que nous l’avons vu plus haut. Quant aux autres complications, telles hypertrophie du greffon, fusion osseuse par son extrémité supérieure, nous

n'avons pas eu l’occasion de les rencontrer. A dire

vrai, certains de nos greffons étaient volumineux, mais

ils n’ont jamais entraîné de troubles fonctionnels importants signalés par les opérés : les greffons que nous utilisons sont particulièrement longs. Leur croissance en longueur est minime ou même nulle, comme nous le verrons plus loin. Il s’agit avant tout d’une croissance en épaisseur, qui peut comprimer les nerfs ou vaisseaux postérieurs. En fait, cette éventualité nous paraît très improbable, puisque les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs seront entraînés avec le groupe musculaire externe. Quant à la fusion osseuse de l’extrémité supérieure, on conçoit assez mal com-

ment elle pourrait se produire alors qu’il n’y a pas

contact mais simplement contiguité toute temporaire. Quant aux complications d'ordre fonctionnel, elles comprennent (si l’on se base sur le rapport de ROCHER), la douleur, le blocage articulaire, l’hypercorrection, l'insuffisance de correction et la récidive de la déformation. Nous avons déjà dit que la douleur observée n’était que passagère; l’insuffisance, lhypercorrection peuvent, comme dans tout autre procédé, survenir soit immédiatement, soit secondairement. En fait, le redressement du greffon est l’éventualité habituelle. On ne conçoit pas qu’il puisse en être autrement avec la technique utilisée; c’est dife que l’on doit craindre davantage l'insuffisance de l’arthrorise beaucoup plus que lattitude inverse. D’où la nécessité, au moment de la pose du greffon, de toujours donner à ce dernier une incurvation poussée à l’extrême, qui sera facilement ramenée au degré voulu, après la mise en place de la butée. Remarquons en outre que ce redressement du greffon, s’il se produisait complètement n’aboutirait pas à un échec total, la partie de la greffe située devant l’épiphyse tibiale pouvant jouer partiellement son rôle. La brièveté par fracture secondaire n’entraînerait pas de suites aussi fâcheuses que dans les autres procédés, l'extrémité supérieure du greffon restant pouvant toujours jouer un rôle d’arrêt. Nous-mêmes avons pratiqué une arthrorise postérieure pour pied paralytique (voir observation n° 1). Notre inexpérience était grande et nous sommes bien placés pour reconnaître les fautes à ne pas com-

mettre et qui sont à la base des complications post-

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opératoires ou fonctionnelles. Greffon trop épais, trop rigide. On a peur de l’incurver, puisqu'on risque de le briser. Il présente une légère courbure qui disparaît très vite car elle est obtenue temporairement en forçant sur la butée. Son implantation est trop verticale, peu profonde. Sur un cliché pris huit jours après l’intervention, le greffon est entièrement droit. Il en résulte que l’arrêt articulaire se fait par contact à la partie moyenne de la greffe. La partie située au-dessus peut être appelée à disparaître: elle ne travaille pas. Elle est inutile. Ce sujet a été revu 2 mois après. Nous lui avons fait une double arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne, L’A.P. semblait jouer convenablement son rôle à tel point que nous avons jugé inutile de réintervenir sur le greffon. Cependant nous pensons qu’il faudra immobiliser le pied assez longtemps, pour attendre une consolidation certaine.

Te!les sont les complications qui peuvent grever le pronostic de l’arthrorise par le procédé que nous préconisons. Nous voyons qu’elles sont très facilement évitées par une technique précise, sans qu’on puisse dire, délicate ou complexe. Avant d’en exposer les heureux résultats, qu’il nous soit permis d’en faire la critique au triple point de vue anatomique, mécanique, physiologique.

L'anatomie nous apprend que pratiquement rien ne s’oppose à situer ainsi le greffon. La face supérieure du calcanéum présente 2 segments bien distincts : en

particulier un segment postérieur qui répond à peu