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pres au 1/3 postérieur de l'os, il donne insertion au tendon d Achille et au plantaire grêle : la surface, en avant d’eux, présentant uniquement des tracés vasculaires. D'autre part, l'axe du calcanéum est beaucoup plus oblique que Paxe du pied (Desror). Donc il importe, que l'implantation du greffon soit légèrement oblique par rapport à l’axe transversal du calcanéum. Quant à al astragale. superstructure sur l'arche postérieure de la voûte plantaire, il repose en porte à faux interne sur le calcanéum, dont il laisse toujours à découvert une partie plus ou moins large de la face supérieure. Cette surface, qui affecte une forme vaguement losangique, peut être parfois rétrécie par la présence d’un os trigone surnuméraire, qui est, en règle, relié seulement au tubercule externe par du tissu fibreux. Il peut être récliné facilement. C’est plus rarement qu'il y a soudure entre l'os trigone et le tubercule externe scaphoïdien, qui, parfois formera une apophyse, mais celle-ci ne sera jamais assez développée pour ne pas permettre la mise en place d’un greffon. Rappelons en outre que l’ossification du calcanéum se fait par un noyau principal qui est situé au centre de los, que des noyaux secondaires apparaissent entre 8-9 ans, formant une lame qui tapisse la face postérieure de Fos C: est ! pourquoi le greffon doit.être placé près du centre, et pour contourner l’astragale, dont l'extrémité postérieure peut faire console, il doit prendre une implantation oblique et courbe.

À la partie supérieure, la butée s’insinue sous les

muscles postérieurs internes, en particulier sous le F. propre du gros orteil, séparée par lui des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs (voir schéma). On peut nous objecter. que le greffon par son incurvation tend à refouler en arrière le Fléchisseur qui d’autre part est fixé solidement aux muscles internes (J. Post. Fléc. commun) : les Vaisseaux et nerfs seraient comprimés contre l’aponévrose jambière. Or, en fait, cette aponévrose a été sectionnée. Le paquet vasculonerveux est donc absolument libre, et même, si besoin est, un espace postérieur lui permet toute l’expansion désirable. Quant à l’artère tibiale post., serait-elle au contact du greffon, que nous pensons que sa blessure est une éventualité exceptionnelle et en tous cas bénigne, sans danger de sphacèle. Enfin, nous avons vu que le greffon n’était jamais en contact avec la peau puisqu'il était toujours situé devant le tendon d'Achille, séparé de lui par du tissu cellulaire lâche qui permet son libre glissement, expliquant l'absence d’adhérences entre la greffe et les tissus voisins, il présente une indépendance absolue et peut- -être se forme-t-il autour de lui, à la longue, une véritable coulisse fibreuse, le fixant dans sa position primitive. Ces considérations anatomiques prouvent donc que la mise en place du greffon de cette façon est toujours possible.

Du point de vue physiologique, quels sont les avantages que présente Putilisation d’un greffon souple, ostéo- -périostique, incurvé ? Nous avons énuméré plus

haut les caractères propres à une articulation natu-

relle et à une articulation paralytique dont on diminue la révolution. à

Il est un fait connu rappelé dans un chapitre précédent : plus le point d'impact de la butée sur le levier articulaire opposé s’éloigne du centre des mouvements, moins les forces sont grandes, la butée s’allonge (mais devenant de ce fait plus fragile). Le type de butée réalisé par un greffon libre incurvé est celui d’une butée juxta-articulaire, agissant sur les deux leviers articulaires (le calcanéum par sa soudure avec l’astragale est l’équivalent d’un des leviers, l’autre étant le tibia). Si on assimile l’articulation à une roue; la butée attaque le rayon sous un angle nettement différent de 90°, voisin plutôt de 39-45° caractérisant ainsi une butée à blocage (comme il est dit dans la thèse de Ch. ROCHER). Son point d'impact est très loin du centre des mouvements qui se passent au niveau de la tibio-tarsienne. Ses forces qui s’exercent sur elle sont théoriquement très élevées. Comme d'autre part, elle a une largeur moyenne de 10-15 mm., même si elle se développe, elle devrait se rompre ou se fracturer à sa base (fracture par surcharge), car pour une longueur de 10 cm. (dit Ch. ROCHER loco-citato avec schéma à l’appui) une greffe normale ne peut supporter approximativement une force supérieure à 3 kgs, ce qui revient à dire que pratiquement elle doit se rompre, il est délicat d’apprécier la valeur de ces forces. En outre, si ces forces par unité de surface, sont trop fortes, le greffon ne

virera pas; il ne sera pas réhabité, et même s’il per-

siste, il ne sera qu’une simple pièce de prothèse, et non pas une greffe proprement dite. Or, nous constatons, que le greffon très long, grêle, mis dans de semblables conditions de travail ne se fracture pas et se développe. Si l’on veut bien examiner comment fonctionne la butée, on saisira très rapidement les raisons de son développement, sans aucun incident.

Elle utilise au mieux les qualités naturelles de l’os : Flexibilité, Elasticité, Résistivité, Plasticité. Il est probable que l'arrêt osseux se fait en plusieurs temps.

1° Dans un 1* temps, la flexion du pied (si l’on considère le 2° levier, le tibia immobile) relève le greffon qui par son extrémité supérieure, butte contre la face post. du tibia.

2° Dans un 2° temps, et le mouvement continuant, la lame osseuse, en appui, résiste par son élasticité propre. Il est évident d’ailleurs que ce temps est minime, et que la flexion de la butée ne doit correspondre qu’à quelques degrés (au point de vue révolution articulaire). Cet arrêt ainsi fait, associe à la progressivité, la douceur. D’autre part, les forces qui agissent sur l’Ext. Sup. du greffon, ne sont pas dirigées perpendiculairement à son axe vertical. Par suite de lexistence d’un angle de 35-45° entre les 2 leviers articulaires, la butée reçoit les pressions transmises d’une façon indirecte. Nous ne voulons pas nous placer à un point de vue mécanique (trop élevé pour nous). Disons seulement que ces derniers se décomposent, — le greffon n’en subit que la résultante tangentielle.

D'autre part, si Pon examine avec soin certains clichés radiographiques, on note la présence d’une ombre, qui. doit traduire vraisemblablement une ébauche cartilagineuse, plus ou moins développée, réalisant une véritable facette articulaire, avec peut-être même, mais sans qu’on puisse l’affirmer, une facette équivalente sur la face P. du tibia, au point de contact du levier et du greffon. D'ailleurs, il ne s’agit pas là d’un phénomène particulier : puisqu'on sait qu’au niveau de la TT, d’autres zones qui jouent le rôle de surfaces articulaires se recouvrent secondairement d’une couche cartilagineuse. Ce revêtement cartilagineux, quand il existe, détermine certainement un amortissement des chocs. Et nous nous rapprochons donc d’une articulation naturelle où les arrêts brutaux sont l’exception, pour être remplacés par des arrêts progressifs, où le cartilage amortit les chocs, où le jeu articulaire est très faible. En somme, avec le greffon incurvé tout se résume à un arrêt par mise en tension d’une lame élastique fixée à sa base, et c'est là, pensons-nous, une différence fondamentale avec les autres méthodes par butée, enchevillement ou lambeau pédiculé, dépourvues de toute souplesse, de toute progressivité, loin de la physiologie normale. Nous comprenons également pourquoi cette butée, quoique longue et très grêle, ne se fracture jamais, se développant toujours. La transmission des forces est considérablement amortie par suite de l’obliquité, de l’incurvation voulue. Comme le greffon travaille cuniquement par son extrémité supérieure, leur réparti-

Ro LS

tion se fait sur toute la largeur de cette apophyse verticale implantée sur le levier plantaire. La butée, maintenue par les muscles, soutenue par le calcanéum est solidaire du tibia. Mais à tout moment il sera possible de modifier, sans en détruire l’assemblage, case ou la hauteur de la grefte.-«. La butée n’est pas irrémédiable >

Nous pensons avoir suffisamment montré tout l’intérêt physiologique de l'A. P. par creffon incurvé. On pourra nous objecter que nous n'avons pas encore parlé de sa valeur biologique. Celle-ci fera l’objet d’un chapitre spécial un peu plus loin. Nous estimons que l'étude doit en être nettement séparée.

Quels en sont les résultats composés qui seuls, comptent 'e

—— Les résultats immédiats : ils traduisent la qualité de la correction immédiate de la déformation. Il est bien évident que dans tous les cas l'opérateur sort de Ja salle d'opération satisfait de son œuvre. Sauf dans notre cas personnel où nous avions des doutes, dans tous les autres la correction immédiate apparaît comme très bonne.

-— Les résultats anatomiques éloignés sont représentés par les aspects radiographiques de la butée six mois après l'intervention. I] nous suffit, pour les apprécier, d examine» quelques- uns de ces clichés situés plus loin. Ils sont suffisamment éloquents par euxmêmes el nous dirons même que nous avons été étonné | des modifications survenues très rapidement. 3 mois après la création de la butée, le greffon a pris