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déjà une certaine ampleur, s’accroissant dans des pro-

portions considérables.

Quant aux résultats fonctionnels éloignés, en fait les seuls qui comptent ils représentent le degré de consolidation de lattitude vic'euse de l'articulation, « la qualité du rendement fonctionnel ».

= Quand on parcourt la série des observations mises à notre disposition, on constate que les sujets revus à des périodes variables, opérés depuis plus ou moins longtemps (la plus ancienne datant de 6 ans) présentent de très bons résultats fonctionnels. Certains ont été opérés trop récemment et systématiquement n’entrent pas dans la statistique. Dans l’observation personnelle n° 1, nous réservons tout pronostic pour l'avenir (peut-être sommes-nous trop pessimiste). Dans les autres cas, les raideurs ou ankyloses constatées ont bien vite cédé aux soins habituels. Qiuant à la laxité anormale constatée dans un cas elle n’était en rien consécutive à l’arthrorise. Elle existait avant l'intervention et pour la corriger on fut appelé à faire secondairement, pour la corriger, une arthrodèse médio-tarsienne. À de bons résultats anatomiques ont toujours été associés de bons résultats fonctionnels. En fait, en fut-il de même avec de mauvais résultats anatomiques ? Il est certain, que parmi les premiers cas d’A. P., faites de cette façon, le manque d'expérience a entraîné quelques petits incidents qui ont été rapportés plus haut. Chacun de nous, lorsqu’il commence à utiliser une technique, n’est pas à

l'abri de ces faits. Certains greffons paraissent « exhu-

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bérants », mais nous avons remarqué que la surchage en éléments calciques se faisait au niveau de la convexité, et ne diminuait en rien le jeu articulaire, tel qu’il avait été fixé au moment de l’opération. Enfin, il ne faut pas se fier au seul aspect radiographique. Nous estimons que l’état dynamique compte également : l’état statique d’un simple cliché, ne nous apporte qu'une partie des renseignements. On doit manœuvrer ces pieds sous l’écran et c'est seulement de cette façon que l’on appréciera à leur juste valeur les résultats tant anatomiques que fonctionnels.

En fait, comme pour la plupart des auteurs, les résultats fonctionnels apparaissent satisfaisants, lors même que l’état anatomique laisse à désirer.

Mais le but de toute arthrodèse postérieure doit être un bon résultat aux différents points de Vue : par notre procédé, avec greffon souple, Be curvé, nous sommes certains de l’obtenir à coup sûr.

Par sa rapidité, sa simplicité, il se différencie nettement de l’enchevillement ou de l’ostéoplastie par lambeau pédiculé, auxquels il nous apparaît supérieur par ses avantages physiologiques et mécaniques.

Cette opposition se retrouvera encore plus nettement dans le chapitre suivant, consacré exclusive-

ment à l’étude biologique du greffon incurvé.

Le problème soulevé par le développement des greffes de tout ordre est extrêmement complexe et les travaux à ce sujet sont particulièrement nombreux et variés; et nous voulons seulement émettre quelques réflexions suggérées par le développement du greffon ostéo-périostique; souple et incurvé, utilisé dans un but chirurgical : celui de butée. Nous estimons en effet que les résultats constatés par les examens de nos radiographies permettent beaucoup mieux que tous les autres procédés et d’une façon plus originale l’étude de la biologie de la greffe. C’est là un fait qui n’est pas pour nous étonner puisque tout problème orthopédique est lié intimement à un problème biologique. Cette question des greffes osseuses a été étudiée dans le XI° Congrès de la Société Internationale de Chirurgie, qui eut lieu, en septembre 1938, à Bruxelles. La biologie de la greffe osseuse fut étudiée par ALBERT (de Liège) et de nombreux points de désaccord entre le rapporteur et les congressistes (FONTAINE par exemple) ne furent points solutionnés

Il nous paraît utile de décrire très brièvement les différentes phases par lesquelles passe le transplant et son évolution définitive.

Tout fragment osseux autogène prélevé au niveau

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d'un os, et transplanté dans un autre os, meurt toujours. La mort des cellules osseuses est un fait admis actuellement par tout le monde, le tissu osseux est extrêmement fragile. Certains opérateurs espèrent qu’en plongeant le transplant dans un sérum physiologique, il pourra se nourrir par inhibition et ne pas mourir avant son implantation dans son nouveau lit OSSEUX. Or, le simple enlèvement suffit parfois à le faire mourir, et la diffusion apparaît comme trop lente pour pouvoir modifier d'une façon quelconque cet état de choses.

Cependant il semble que certaines cellules continuent à vivre, avec d’ailleurs une vitalité amoindrie, mais pratiquement ce fait n'aurait aucune importance. Nous verrons ce qu’il faut en penser. Cette dégénérescence cellulaire serait moins rapide dans les auto- -greffes, dans les transplants jeunes plus résistants que les adultes. L’âge, en effet, importe beaucoup, et un tissu jeune est susceptible de se greffer alors même que le tissu âgé ne l’est plus. Quant au périoste il résiste tout particulièrement, mais il faut qu’il entre rapidement en relation avec lhôte récepteur. L'union avec l'os (dans notre cas le calcanéum) est tout d’abord purement fibrineuse (fibrine issue de l'épanechement de sang, de la moëlle osseuse). Cette fibrine s'organise très vite, en réalisant une union conjonctive demandant 4 à 8 jours. Remarquons que ce serait une grave erreur de vouloir mobiliser trop tôt, puisque l’on risquerait de détruire

cette union.

Dans les procédés de l’enchevillement avec £ros. greffons rigides, (procédé de Toupet, Huc, Ombrédanne) le processus est totalement différent, il revient en définitive à la soudure d’un transplant avec l’ensemble osseux qui l’entoure à sa périphérie. Si on veut l’assimiler à la greffe par implantation, force alors est de ne pas mobiliser trop précocément. « Le sort du transplant se joue dans les premiers jours » et il est certain que l’immobilisation plâtrée plus ou moins prolongée (6 semaines dans notre technique) ne peut que lui être profitable. Le tissu conjonctif se fixe au début à la surface anfractueuse du transplant, s’agrippe à elle, la pénètre. Cette poussée conjonctive, extensive, envahit les canaux de Haver, entrainant avec elle des vaisseaux. La greffe autoplastique pour des raisons humorales, possède un pouvoir ostéo-excitateur sur les extrêmités osseuses réceptrices. Celles-ci ne peuvent répondre à cette excitation que si leur vitalité est intacte, et notamment, si leur circulation possède l’activité nécessaire. L'hyper-vascularisation est en effet un des phénomènes fondamentaux de la vie future de ce transplant : seul los vascularisé ou revascularisé peut se résorber : il doit auparavant avoir été réhabité Cette réhabitation, pour se faire, réclame une perméabilité absolue des canaux de Havers. Elle commence dans les parties superficielles, se poursuit de proche en proche vers les parties profondes. Très vite tous les vaisseaux parcourent le greffon,

pour détruire los apporté par le transplant, qu’il

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soit à cette période mort ou vivant. La résorption du greffon est en effet le 2° temps essentiel du cycle suivi par tout greffon transplanté : et cette raréfaction apparaît donc comme une condition du succès : elle est à rechercher, elle conditionne la formation de l’os nouveau. Elle se fait suivant un type évolutif qui n’est pas particulier à la greffe, mais à l'os général. Ses agents sont : les ostéoclastes, à la surface de l’os mort, sous le périoste, les bourgeons conjonctivo-vasculaires principalement. Comment se fait la reconstruction osseuse ? Suivant le mécanisme habituel de l’ostéogénèse. a) L'os ne naît pas de l’os; tous les ostéoblastes meurent. Et la régénération ne viendrait que du porte-os. b) L’os naïîtil du périoste ? Un greffon dépouillé de périoste se régénère, alors qu’un simple lambeau ne donne pas toujours de l’os. c) L’os ne naît pas du tissu médullaire, mais il est d’origine conjonctive. Les cellules conjonctives vont se différencier. Tous les intermédiaires sont possibles entre les ostéoblastes et les cellules osseuses, et l’on aboutit à cette conclusion que l’os est un tissu d’origine conjonctive. À tout moment, le tissu conjonctif à lignes architecturales définies sous certaines conditions, se transforme en un tissu jeune, perméable, réceptif, pour linfiltration ostéocalcaire.

Mais il est certain que ces deux procédés antagonistes et qui se complètent en même temps : résorption et reconstruction osseuse marchent de pair, sans

que rien ne traduise extérieurement leur limite de

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séparation. Le remaniement progresse de chaque extrémité vers la partie moyenne, En fait, il semble qu ‘une des deux extrémités bourgeonne plus que l’autre. La rencontre se fait en un point variable : la raréfaction persiste à ce niveau. & Qu' elle vienne du foyer récepteur ou de greffon lui-même, la cellule ostéo-blastique constitue la seule base solide sur laquelle on puisse s'appuyer ». Telle est l’évolution du transplant avec ses phases de réhabitation, résorplion, reconstruction.

Mais il ne suffit pas qu'il y ait un milieu ossifiable : il faut qu’il s’ossifie. D’où vient la surcharge calcique ? Problème complexe, où il faut faire intervenir la théorie des mutations calciques locales. Dans leur rapport sur les ostéoporoses et les maladies limitées au rachis chez l'adulte, M. et P. LANCE et DEcourT rappellent que le phénomène fondamental est l’imprégnation de l’osséiné par les sels de Ca. A côté des combinaisons stables, il existerait dans le tissu osseux des dépôts salins labiles et de composition variable. (Mmes ROCHE et GARCIA). L’os apparait ainsi en perpétuel remaniement faisant de l’os nouveau avec des apports anciens et nouveaux. Et ces phénomènes de destruction osseuse constituent un processus physiologique normal tant que la perte en sels minéraux est compensée par un apport égal. La question qui nous intéresse est la suivante : d’où viennent les sels calcaires qui sont utilisés pour la recalcification du transplant ? LERICHE avec JUNG,

insistant sur l'importance de la calciurie, rapporte

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les résultats constatés au niveau d’un foyer de fracture. Il semble que le Ca. utilisé pour l’ostéogénèse est presque exclusivement, dans les premières semaines tout au moins, fourni par l’ostéolyse, qui se fait sur les os dans le foyer de fracture. Le tissu conjonctif au voisinage äes os, présente une surcharge calcique, venue par voie humorale. Et cette surcharge persiste s’il n’y a pas formation d’os nouveau; l'excès calcique est placée en réserve. Utilisant un fragment d’os purum, LERICHE a constaté que son poids diminuant. alors que la teneur en Ca. du tissu conjonctif augmentait. Pourquoi ne pas admettre que les phénomènes pourraient se dérouler d’une façon analogue dans le cas d’un transplant implanté dans un calcanéum ? L’os a besoin du voisinage d’un congénère pour faire un cal (IMBERT). Le foyer ou solution de continuité serait le point de départ d’action humorales, ce qui équivaut à dire-que la greffe possède un pouvoir ostéo-excitateur sur les extrémités réceptrices. É

Le tissu conjonctif se charge de sels calcaires par ostéolyse, et secondairement reconstruit de l’os nouveau avec ces mêmes sels qui ont été placés en réserve.

Ainsi exposé, le plus brièvement possible, la conception des phénomènes biologiques au niveau d’un transplant, il nous reste à en faire l’étude dans le cas particulier qui nous intéresse : celui du greffon courbe et plusieurs questions sont alors à envisager.

1) Rapidité extrême des modifications, à tel point

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que l’on peut se demander si le greffon souple ostéopériostique ne se développe pas sur place comme une simple bouture vivante.

2) La persistance de la forme primitive, incurvation plus ou moins marquée, avec seulement un léger redressement malgré la surcharge calcique importante.

3) Le rôle du périosté, étant donné que cette même surcharge se fait uniquement du côté concave.

4) Le rôle des mutations calciques locales.

1° Nous avons été frappé par la rapidité extrême des modifications sur des radios prises à deux mois d'intervalle, la 1° étant prise 8 jours après l’intervention. Peut-on se baser sur ces aspects pour en conclure que le transplant est véritablement une greffe c’est-à-dire quelque chose ayant une vie propre ? Il y a déjà quelques années LERICHE avait démontré qu'il est difficile par les signes cliniques ou radiologiques de donner les preuves de cette vie d’un greffon. Et il opposait les arguments suivants : le fait qu’il remplisse son rôle ne veut rien dire. À la radio il apparaît notablement augmenté de volume : or, nous verrons plus loin : cette augmentation traduirait uniquement l’ossification progressive du tissu conjonctif au fur, et à mesure qu’il attaque le transplant et diffuse dans son voisinage. À des vérifications opératoires, il apparaît plus saignant que l’os normal « ayant tout l’aspect de la vie ». En fait, dit-il los qui saigne est un os histologiquement en résorption. Il est plus vasculaire que l’os normal. Enfin, on

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a prétendu que des fractures de greffons se sont bien consolidées; ces fractures par résorption, apparaissent en fait comme un argument contre la vie du transplant. Elles prouvent qu’en un point donné persiste encore une zone non résorbée. En conclusion, donc, le seul critère serait l’examen histologique et encore celui-ci, est pour ainsi dire toujours négatif. Autant avouer qu'il est impossible de dire si un transplant joue le rôle de greffon ou de pièce de prothèse. Certains auteurs ont soulevé l’hypothèse que la greffe se comportant comme une véritable bouture me serait ni résorbée, ni réhabitée.

Quand nous examinons quelques-uns des clichés situés à la fin de ce travail, on est vraiment étonné par le modifications considérables survenues, non pas par plusieurs mois, mais seulement quelques semaines après l’intervention. Un des exemples les plus frappants est celui de l’enfant Françoise G.…., (obs. 8). La radiographie a été prise 6 semaines après l’opération : on peut remarquer l’aspect du transplant, qui s’est épaissi, donc qui serait en voie de résorption et de réossification (si on ose employer ce mot). Cliniquement, cet enfant a marché au bout de 50 jours, sans aucun incident, sans fracture. Mais nous avons encore, en outre, un autre argument à faire valoir : le transplant utilisé est un greffon souple, ostéopériostique, incapable disait FORGUE de jouer un rôle quelconque par lui-même. Si on mobilise le pied sous écran, ce greffon paraît rigide. Il ne se déforme Las. Il reste droit : il est donc relativement solide.

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Il a donc fallu que le processus. de reconstruction évolue très vite pour faire de lui en un si court laps de temps une greffe osseuse. Nous pensons plutôt que dans ce cas particulier, un double processus paraît intervenir avec la persistance des cellules sous-périostées. Situées à la surface de l'os, elles possèdent des propriétés ostéo-génétiques d'autant plus actives que le tissu est plus jeune et dans ces greffes type Delagenière, elles sont multiples avec peu de tissu à résorber.

On admet que la mort met quelques jours à se manifester, que la fusion fibrineuse entre l'hôte et le greffon réclame 4 à 8 jours pour se faire. 12 jours après l’opération aucun phénomène de réhabitation ne serait encore intervenu. Il faudrait donc qu’en 30 jours le greffon soit réhabité, résorbé, que le remaniement ait progressé vers sa partie moyenne, son point physiologiquement faible, où s’exerceront les pressions actives. Qu'il ne se fracture pas ne veut rien dire quant à son degré de remaniement insinuerat-on : cependant sa fragilité primitive réclame justement une ossification secondaire beaucoup plus marquée que pour un greffon rigide, et l’intensité de la réaction est fonction de la surface.

On sait que le périoste résiste tout particulièrement s’il entre rapidement en relation avec l’hôte. Supposons que ces cellules ne meurent pas, que, par suite d’une mutation cellulaire suffisante, elles puissent enter en ligne de compte dans la formation du nouveau tissu osseux, qu’elles travaillent alors par elles-