TECHNIQUES PROPOSEES

PuTTI première manière.

Incision longitudinale antérieure du tiers moyen de la jambe à 3 em. au dessous de l'intervalle tibio-tarsien. Incision de l’aponévrose en respectant la branche musculo-cutanée du nerf sciatique poplité externe. Incision du ligament annulaire dans l’espace compris entre les tendons extenseur propre et extenseur commun. Ecartement des tendons en dedans et en dehors. Incision de la synoviale montrant l’interligne articulaire. Mesure au goniomètre de l'angle d’équinisme à fixer. Taille au ciseau étroit et mince d’une brèche transversale sur la poulie, profonde de 15 à 20 mm. de même longueur que la tête astragalienne avec un ciseau oblique en bas et en arrière. Taille au ras de la mortaise.

Prélèvement du greffon tibial après avoir refermé avec une pince l'extrémité inférieure de la plaie. Taille au ciseau ou à la scie, au tiers inférieur du tibia à distance convenable du cartilage conjugal, d’un lambeau ostéopériostique de 3 cm/2 em.

Enfouissement de ce lambeau dans la brèche de l’astragale de façon qu’il déborde de 1 em. à 1 em. 5 et que sa face spongienne regarde la mortaise ; au besoin émousser le greffon.

Suture du ligament annulaire et de la peau. Pansement.

Plâtre en équinisme prenant la jambe.

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Ablation du plâtre après 10 jours pour enlever les fils et pose d'un plâtre plus ajusté pour 75 à 90 jours, pendant ce temps marche avec l’appareil.

Après l’ablation du plâtre, gouttière en celluloïd maintenant le pied et le genou pendant la nuit. Soulier à tige haute avec talon élevé pour la marche le jour. Traitement physiothérapique.

Huc ET BrisARp.

Incision prolongeant la crête tibiale, elle commence à 4 em. environ au dessus de l’interligne articulaire, un peu en dedans de la ligne médiane. Elle descend légèrement oblique en bas, en avant, en dedans, vers le bord externe de la tête astragalienne : elle doit suivre à peu près la direction du tendon du jambier antérieur que l’on voit parfois se dessiner sous la peau. Longue de 6 em. elle descendra dons très peu au dessous de l’interligne tibiotarsien. On libère à la compresse le tissu cellulaire souseutané, on tombe exactement sur le tendon du jambier antérieur ; sa gaîne ouverte, on le récline en dedans avec une pince d’'Ombredanne. En dehors, descend le tendon de l’extenseur propre. C’est exactement au niveau de l’interligne qu'il est croisé en arrière par le pédicule vaseulo-nerveux tibial antérieur, qui d’interne, devient ex terne pour cheminer entre lui et le tendon extenseur commun lequel ne doit même pas être découvert au cours de l'intervention. Il importe donc d’écarter en dehors l’ensemble de ce paquet (extenseur propre et pédieule tibial) si l'on ne veut pas s’exposer à le blesser au cours de la mise en place du greffon. Jambier antérieur et extenseur propre écartés, il ne reste plus pour masquer l’interligne

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articulaire qu'une couche cellulo-graisseuse. Celle-ci est traversée par l'artère malléolaire interne qui, de la tibiale antérieure Va gagner la malléole interne, en passant sous le jambier antérieur. Toujours sectionnée au cours de l'intervention, on en liera avec soin les deux bouts pour éviter l’hémorragie toujours abondante qui pourrait gêner la voie d’abord. En imprimant alors au pied des mouvements d'extension et de flexion, on aperçoit l’interligne. Si même il n’est pas visible, pour ouvrir la capsule articulaire à son niveau, il suffit chez l'adulte d’enfoncer transversalement le bistouri à 1 em. en dehors et au dessus de la pointe de la malléole interne ; chez l'enfant cette distance sera évidemment moindre. On tombe ainsi directement dans l’articulation. Là encore, point n’est besoin d'agrandir la brèche artieulaire pour faire la butée.

Le chirurgien, placé à gauche du pied à opérer, empaume la pointe du talon de la main gauche, tandis qu’un aide maïntient le pied en extension forcée. Un foret introduit au ras du bord antérieur du tibia dans l’astragale, permet de s'assurer que l’on est bien dans cet os, et, le confiant à l’aide, d'hypercorriger la déformation. Comme pour l’arthrorise postérieure, il est indispensable de prendre deux points de repère que l’on ne perdra pas de vue au cours de l'intervention : c’est au niveau du versant interne de la poulie astragalienne que doit pénétrer la pointe carrée ; au centre ou plus en dehors on déchirerait presque à coup sûr les vaisseaux tibiaux. Plus en dedans, on risquerait de perforer la face interne de la poulie, ou en tout cas de manquer le calcanéum en rasant seulement sa face interne : l'origine des vaisseaux plantaires pourrait alors en souffrir. C’est ainsi qu’il nous est arrivé

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sur le cadavre de voir sortir la pointe carrée au bord infero-interne de l’astragale, en arrière du sustentaculum, sans pénétrer dans le calcanéum, par conséquent sans le fixer. Enfin, l'implantation du greffon au centre de la poulie astragalienne entraînerait un autre inconvénient : ia tête de la butée en saillie, formerait chevalet sur lequel viendrait, avec les mouvements, se comprimer et s’ulcérer le pédicule vaseulo-nerveux. D'où la possibilité d’hémorragies et surtout de phénomènes douloureux marqués nécessitant l’ablation du greffon.

La pointe carrée ainsi engagée dans la poulie doit se diriger obliquement en bas, en arrière et en dehors, pour traverser l’astragale dans sa plus grande épaisseur et pénétrer le calcanéum dans la direction de sa tubérosité postéro-externe, point d'appui de cet os. C'est cette tubérosité, repérée par le pouce, que doit toujours viser le chirurgien s’il veut une butée à base d'implantation solide. Si l’on ne respecte pas cette direction, on risque de ne pas encheviller la colonne de soutien du pied, le greffon filant trop en dedans comme nous l’avons vu plus haut, trop en dehors ou trop verticalement dans la grande apophyse du calcanéum, pouvant même venir se ficher dans la plante du pied.

La pointe carrée en place doit donc être oblique en bas, en arrière et en dehors et faire avec le tibia un angle de 45° à 50° environ.

Mise en place du greffon à frottement dur à l’aide d’un propulseur spécial. Puis hémostase soignée et laisser la capsule non suturée. Terminer par un surjet au catgut sur la peau.

Pansement sec laissant complètement libre la plante