II. Antisepsie de la malade

1® Antisepsie pré'Opératoire.-^ a) V Antisepsie vulvaire est d'une simplicité telle qu'il est à peine besoin d'y insister. La vulve sera rasée sans crainte, toutes les fois qu'on le jugera nécessaire. Quand il s'agit simplement d'une intervention bénigne au fond du vagin ou sur le col utérin, il est bien clair que cette précaution est presque inutile. Comme elle est fort désagréable et parfois même fort pénible pour les femmes, on s*en dispensera presque toujours dans ces cas et Ton se bornera à ébarber les poils trop gênants.

(l) Ou une solution de carbonate de soude.

Cependant, s'il y a des ulcérations cutanées ou muqueuses, si petites soient-elles, comme ce sont des champs de culture pour microbes pathogènes et que ces ulcérations, fort malencontreusement placées, pourraient infecter, au passage du défilé vulvaire, les mains ou les instruments de l'opérateur, il vaudra mieux raser d'abord la région.

Dans les cas de plaie infectée, des pansements antiseptiques seront appliqués sur la vulve pendant quelques jours avant Tintervention . Sinon, des lavages avec des solutions antiseptiques suffiront.

Les lavages vulvaires doivent être faits avec une solution de sublimé à 1 p. 1000 ; mais les pansements seront plutôt soit iodoformés (pansements secs), soit boriques (pansements humides), car le sublimé en applications longtemps prolongées pourrait, sinon intoxiquer la malade (ce qui est une exagération manifeste dans ces cas) , du moins déterminer^ par un contact trop intime et de trop longue durée, de l'irritation cutanée.

Au moment de l'opération^ le nettoyage de la vulve consiste en réalité en un brossage au savon et en lavages à la solution de la région périnéale ; mais on n'oubliera pas de faire subir le même traitement antiseptique à la partie supéro-interne des cuisses et de soigner tout particulièrement les plis de cette région, la surface interne des grandes lèvres et la partie antérieure de la vulve, où les débris épithéliaux,qui s'y accumulent facilement, constituent de parfaits milieux pour le développement des microorganismes»

b) L'Antisepsie vaginale est un peu plus complexe, mais cependant bien simple.

Le toucher vaginal ne sera fait qu'à l'aide des préparations de vaseline déjà signalées : vaseline à l'acide borique ou mieux au sublimé dans les cas de vaginites et de mé^ trites intenses.

Au moins matin et soir, plus souvent si c'est possible, les malades devront se faire, une quinzaine de jours avant la moindre intervention, des injections vaginales avec la solution de sublimé à 1/1000, étendue à parties égales d*eau stérilisée chaude, de façon à avoir un liquide

tiède (38** à 40") (1), contenant 1 gramme de sublimé pour 2 litres d'eau. Ces injections doivent être soignées et, pour cette raison, ne devraient être faites que par des infirmières accoutumées. Elles ont surtout un rôle mécanique, car, en même temps qu 'elles contribuent à détruire sur place les microbes des culs-de-sac vaginaux, elles ont pour résultat d'en entraîner une grande partie au dehors.

On ne devra pas, on le sait, laisser séjourner trop longtemps une grande quantité de solution de sublimé au fond du vagin ; chez les femmes très anémiées, on pourrait observer des accidents d'intoxication.

A l'Hôpital Bichat, toutes les malades prennent de ces injections ; elles ont une canule qui est réservée à chacune d'elles et qui, pendant- tout le temps qu'elle ne sert pas, plonge dans une solution de sublimé.

Après ces injections, on pratique un tamponnement antiseptique du vagin, plus ou moins complexe. Quand il s'agit simplement d'un tamponnement provisoire, on peut se borner à placer entre les grandes lèvres, à l'entrée de la vulve, un jtampon iodoformé qui obture les voies génitales et entrave dans une certaine mesure l'infection par l'extérieur. Quand le tamponnement doit rester en place plusieurs jours, on le fait avec plus de soin, comme si l'on venait d'opérer dans le vagin.

c) Est-il possible, avant toute opération, de détruire les microbes cantonnés dans la cavifé utérine? Des recherches spéciales de Stôffeck, on peut conclure que cette désinfection est théoriquement possible ; mais, en pratique, il faut savoir qu'on ne l'obtiendra qu'au prix d'irrigations répétées et faites avec un soin extrême.

Aussi ne devra-t-on toucher à un utérus qu'après avoir soumis la malade à une préparation antiseptique, très méthodique, du vagin et du col.

Le cathétérisme intra-utérin, pratiqué à l'aide de Thystéromètre rigide, entièrement métallique et stérilisé à l'étuve sèche de temps en temps, ou bien avec l'hystéromètre flexible de M. le D' Caulet, désinfecté par le même

(1) Les liquides, à cette température, nettoyent mieux et pénétrent mieux dans les anfractuosités.

procédé que les bougies uréthrales, ne doit être en général pratiqué que chez des femmes qui se font des injections vaginales depuis plusieurs jours. De la sorte, on évite, autant- que faire se peut, la possibilité d'une inoculation par érosion de la muqueuse utérine pendant le cathétérisme.

M. Terrier n'a guère recours qu'à la dilatsition lente de l'utérus. Il l'obtient avec des laminaires ou des éponges préparées, comme nous l'avons précédemment signalé.

Les injections intra-utérines ne sont guère faites dans le service de gynécologie de l'Hôpital Bichat qu'après une dilatation préalable de l'utérus. Comme cette dilatation est toujours poussée assez loin pour que la canule du laveur pénètre sans peine dans la cavité du corps, M. Terrier n'emploie pas ordinairement de sonde utérine spéciale.

Les crayons médicamenteux antiseptiques sont destinés à détruire les germes qui pullulent sur la muqueuse utérine et engendrent la métrite; mais on n'y a pas ordinairement recours quand on se propose d'intervenir ensuite avec le bistouri ou la curette sur l'utérus ; ils ne servent que lors de métrites bénignes.

2<* Asepsie pendant et après Vopération. — a) Pendant les opérations sur les voies génitales, M. Terrier n'a pas utilisé, jusqu'à présent du moins, Virrigation continue. Pour remédier au suintement sanguin, il a recours plutôt à la forcipressure temporaire et aux irrigations, répétées de temps en temps, pour nettoyer le champ opératoire.

Quand on opère dans le vagin, sur le col, il faut avoir soin de ne pas introduire^ la main ou les doigts dans le rectum. Si l'on est obligé de le faire, il est absolument indispensable de se laver les mains à nouveau d'une façon très soignée. Cependant, on pourra être d'un rigorisme moins accentué à ce point de vue si, au préalable, l'antisepsie rectale a été faite avec la minutie voulue.

D'ailleurs, avant d'attaquer l'utérus, il sera toujours bon d'irriguer à diverses reprises les culs-de-sac vaginaux et de les rincer^ sans crainte d'exécuter là une besogne inutile.

b) Le pajisement dans ces cas est bien simple ; il consiste dans le tamponnement antiseptique du vagin, que

rintervention ait porté sar l'utérus et le col ou seulement le canal vaginal. M. Terrier pratique toujours ce tamponnement avec des tampons iodoformés; très rarement il a recours à la gaze.

Quand Tutérus n'a pas été enlevé et quand Tintervention a porté sur sa cavité, on peut remplir aussi cette dernière avec les tampons en queue de cerf-volant (tamponnement intra-utérin). Parfois on se contente de drainer la cavité du corps à Taide d'un drain soit libre, soit fixé au col par un point de suture au crin de Florence (Drainage de la cavité utérine).

On applique sur la vulve un simple tampon d'ouate hydrophile, et dans les cas plus complexes, un bandage en T, maintenant sur les parties génitales externes un peu d'ouate antiseptique (1).

(1) On trouvera une description détaillée de toutes ces manœuvres dans la revue critique de M. Halle.