DE LA MÉTHODE ANTISEPTIQUE ET DE LA METHODE ASEPTIQUE EN GÉNÉRAL (I

Au moment où notre éminent confrère, M. le Professeur J. Lister, vient de communiquer au Congrès de Berlin ses nouvelles recherches sur l’antisepsie, et où, fidèle à ses principes, il recommande aux chirurgiens de nouveaux antiseptiques, en particulier le cyanure de zinc, j’ai cru utile de signaler la tendance d’autres chirurgiens, qui cherchent à substituer aux antiseptiques l’Asepsie chirurgicale.

Depuis quelques années déjà, en Angleterre d’ahord, puis en Amérique et en Allemagne, les chirurgiens et plus particulièrement les gynécologistes se sont efforcés de transformer le moclus faciendi de la pratique antiseptique. Craignant l’influence nuisible des solutions antiseptiques, solutions qui sont toutes plus ou moins toxiques, ils se sont efforcés d’opérer aseptiquement et non antiseptiquement. Cette tendance fut surtout marquée au Samaritan Hospital à Londres, où mon

(1) Un résumé de ce travail a été lu à Limoges, au Congrès de l' Association française pour l’Avancement des Sciences, le 13 août 1890.

ami, le Docteur Granville Bantock, n’opère plus que de cette laçon et obtient des résultats excellents.

En France, quelques chirurgiens ont aussi adopté cette manière de procéder, et je crois qu’il est utile d’exposer ici les principes qui, selon moi, ont pu les guider dans cette transformation de la méthode antiseptique, transformation que, pour mon compte, j’ai essayé de réaliser au moins en partie.

Lorsqu’un chirurgien utilise la Méthode antiseptique dans toute sa rigueur, il a pour objet de préserver son opéré de toute intoxication, venant soit du fait de son intervention , soit du matade lui-même.

N’étant pas sûr de l’asepsie de ses mains, de son champ opératoire, de ses instruments, de ses éponges, etc., il utilise les antiseptiques, qui font tomber au minimum les chances d’une inoculation septique. J’insiste sur ce fait, c’est qu’on ne peut, en théorie, affirmer que ces antiseptiques auront une action sur les spores ; par conséquent, l’inoculation reste encore théoriquement possible, mais réduite à son minimum.

L’usage des antiseptiques s’impose encore lorsque la lésion, pour laquelle on pratique l’opération, a déterminé une intoxication locale ; par exemple, s’il s’agit de l’ouverture d’une collection purulente superficielle ou profonde, d’un foyer septique quelconque, foyer sur les parois duquel il faut agir énergiquement pour en obtctenir la guérison sans suppuration. Ici, encore, les antiseptiques méthodiquement utilisés réduisent au minimum les chances d’intoxication ; mais ils ne les font pas disparaître absolument, par suite de leur action fatalement incomplète sur les tissus et sur les spores que renferment les foyers septiques et leurs parois.

Il résulte, de ces remarques générales, un premier point à établir : c’est que la méthode de l’asepsie pure n’est utilisable que dans des conditions déterminées. Dans tous les cas où la région pour laquelle on pratique une opération est infectée, on conçoit facilement que l’asepsie soit insuffisante ; aussi est-il logique de conserver dans ces cas la méthode antiseptique. Si, comme

je l'ai déjà fait remarquer, on ne parvient pas à stériliser complètement les parties sur lesquelles on agit chirurgicalement, au moins les met-on dans les meilleures conditions pour obtenir une guérison rapide et sans suppuration. Donc, théoriquement et pratiquement, toute opération, faite sur ou dans une région infectée primitivement, nécessite l’emploi de la méthode antiseptique, la méthode aseptique devant être insuffisante dans la plupart des cas (1).

Par contre, à l’Antisepsie on peut substituer l’Asep.sie, toutes les fois que la région sur laquelle on intervient est indemne de toute inoculation septique.

Ayant, depuis quelque temps, modifié dans le sens de l’asepsie ma manière de faire dans les grandes opérations chirurgicales, et en particulier dans les opérations abdominales, je crois devoir indiquer ce que j’ai essayé dans cette voie, un peu nouvelle, de la chirurgie.

Jadis chirurgien listérien, c’est-à-dire me conformant de la façon la plus rigoureuse aux règles formulées par le chirurgien anglais, j’ai peu à peu modifié ma manière de procéder, et, aux solutions phéniquées faible et forte, je n’ai pas tardé à substituer d autres solutions antiseptiques me paraissant aussi, sinon plus, efficaces. Je préférais en particulier la solution de bichlorure de mercure au millième ou aux deux millièmes. De chirurgien listérien pur, je devins donc d’abord chirurgien antiseptique, avec un certain éclectisme dans le choix des agents de mon antisepsie.

Aujourd hui, tous mes efforts tendent à diminuer, autant que faire se peut, l’emploi des antiseptiques et à ne pratiquer, comme Granville Bantock, que l’Asepsie. Je m’empresse d’ajouter que, rigoureusement parlant, je n’ai pas encore atteint le but que je me suis proposé ; aussi puis-je caractériser ma pratique en disant qu’elle est mixte , en ce sens que l’antisepsie m’est restée pour un certain nombre de choses.

(1) Je fais remarquer que je ne dis pas dans tous les cas.

Comme Lister, et la plupart des chirurgiens, j’ai abandonné le spray, non que je lui ai trouvé tous les défauts dont on l’a accusé, mais il m’a paru inutile et parfois désagréable pour les opérateurs. Cependant, je l’ai conservé dans les conditions toutes spéciales que voici : avant de pratiquer une opération qui entraîne l’ouverture de la cavité péritonéale, j’ai soin de faire pulvériser, avec l’appareil de Just Championnière, une certaine quantité d’eau stérilisée. Cette pulvérisation, qui dure environ une demi-heure, a pour but de faciliter la disparition des particules de poussières qui peuvent être tenues en suspension dans l’air de la salle d’opérations. Ce but n’est très certainement atteint qu’en partie ; toutefois, il m’a paru logique de chercher à obtenir ce résultat, quelque imparfait qu’il puisse être. La pulvérisation d’une certaine quanti lé d’eau stérilisée et bouillie dans la salle d’opération est donc une règle établie dans mon service, avant de pratiquer l’ouverture de la cavité péritonéale.

Arrivons maintenant au modus faciendi opératoire. J’énoncerai tout d’abord l’emploi que je fais encore des substances antiseptiques.

Comme antiseptique liquide, j’ai adopté exclusivement, ou plutôt presque exclusivement, la solution de bichlorure de mercure au millième ou au demi-millième. Dans certains cas, en effet, j’utilise encore la solution de chlorure de zinc au dixième.

C’est avec la solution de bichlorure au millième que se nettoie le champ de l’opération, immédiatement avant d’intervenir. Je ferai remarquer que des lavages au savon et même avec de l’éther doivent souvent précéder le lavage définitif avec la liqueur de Van Swieten (bichlorure au millième).

Le lavage des mains consiste aussi à les nettoyer tout d’abord avec du savon dans un courant d’eau ordinaire, puis dans un courant d’eau stérilisée au filtre Chamberland, enfin à les plonger et les frotter dans une solution de bichlorure de mercure au millième ou au

demi-millième. La brosse, destinée plus spécialement au nettoyage des ongles, est plongée préalablement dans une solution de bichlorure au millième et y séjourne normalement. J’ai très souvent l’habitude de compléter le nettoyage de mes ongles avec une compresse stérilisée humide.

J’ai continué, malgré tout ce que l’on en a dit, à employer les éponges ; d’après mon expérience, rien ne peut encore les remplacer, et d’ailleurs, selon l’expressionde mon ami, J.Championnière, « cesanimaux ne sont pas aussi malfaisants qu’on s’est plu à le raconter. » Les éponges que j’utilise sont préparées à l'aide de l’acide chlorhydrique, de l’acide sulfureux, du permanganate de potasse, etc., selon la méthode que j’ai indiquée il y a plusieurs années à la Société cle Chirurgie (Méthode dite de la Salpêtrière). C’est, en effet, dans cet hôpital, dont j’étais alors le chirurgien, que cette préparation assez complexe a été définitivement réglée par mon interne en pharmacie, M. Vercamer. Si j’insiste sur ce point, c’est que quelques années après, et par l’intermédiaire des chirurgiens suisses, cette préparation des éponges nous est revenue de Vienne, en Autriche, sans d’ailleurs avoir été améliorée ; mais on n’avait pas hésité à lui donner une étiquette allemande. Pour assurer encore plus l’antisepsie de mes éponges, elles sont en outre plongées dans une solution de bichlorure au millième et maintenues au minimum une semaine dans ce liquide avant de s’en servir pour les opérations intéressant le péritoine.

On le voit donc, j’utilise encore les antiseptiques ou plutôt un antiseptique, le bichlorure de mercure, pour le lavage des mains avant et pendant les opérations, pour le nettoyage du champ opératoire et enfin pour la conservation des éponges au préalable traitées selon une méthode déterminée.

Le même antiseptique, c’est-à-dire la solution de bichlorure d’hydrargyre au millième, est encore utilisé pour l’antisepsie des fils à ligature et des crins de Flo*

ronce. Depuis quelque temps déjà, c’est-à-dire depuis plus d’une année, je ne me sers plus de catgut, non que je lui aie trouvé les graves inconvénients signalés par Kocher (de Berne). Mais, voulant autant que possible simplifier le modus faciendi des opérations, j’ai cru qu’il était plus logique de n’employer qu’une seule substance pour faire les sutures profondes et les ligatures vasculaires, à la condition que cette substance soit suffisamment résistante et de plus qu’elle soit parfaitement tolérée par les tissus vivants.

J’ai choisi la soie tressée blanche.

Il y en a de cinq grosseurs, qui correspondent aux nos 0, 1, 2, 4 et 5. Cette soie, enroulée autour de bobines eu verre préalablement plongées dans de l’eau stérilisée bouillante, est placée dans une solution de bichlorure au millième et y séjourne pendant quelques jours au moins. De plus, avant chaque opération, on a soin de faire bouillir la bobine dans la solution même de bichlorure. Cette manière de faire présente un petit inconvénient: par ces ébullitions successives, la soie s’altère et devient cassante ; aussi faut-il la remplacer assez souvent. Mais, d’autre part, grâce à ces précautions, je n’ai jamais observé d’accident inflammatoire produit par la soie ainsi traitée et laissée dans les tissus.

Lescrins de Florence qui servent à faire les sutures, soit profondes, soit superficielles, et cela d’une façon presque exclusive, sont traités de la même façon : d’abord plongés dans la solution de bichlorure de mercure au millième, ils y sont bouillis avant chaque opération, ce qui ne les altère qu’à la longue.

Les tubes en caoutchouc pleins, qui servent à pédiculiser les tumeurs fibreuses, et qui peuvent être abandonnés dans la cavité abdominale, sont aussi plongés dans une solution au millième de bichlorure et y sont soumis à l’ébullition avant de servir.

Un même traitement est applicable aux tubes à drainage qui sont toujours conservés dans la solution de bichlorure d’hydrargyre. Cotte conservation n’a qu’un inconvénient, c’est de les colorer en noir, soit par suite

de la formation du sulfure de mercure, soit parce qu’une petite quantité de mercure est réduite et se dépose à leur surface. Mais cela importe peu; l’essentiel, c’est que ces drains soient absolument stérilisés par leur long séjour dans la solution antiseptique. — Un détail à propos de ces traitements : tous les tubes de caoutchouc et les drains, tous les fils à ligature, tous les crins de Florence, sont bouillis dans des récipients (capsules ou petites casseroles) en nickel pur, récipients tout à fait inaltérables, faciles à maintenir très propres et qui no se brisent pas. Cette dernière qualité surtout est fort appréciable dans un service hospitalier.

En résumé, les mains de l’opérateur et celles des aides, le champ opératoire, les éponges, les fils à ligature, les fils de caoutchouc et les drains, les crins de Florence, sont traités par les antiseptiques ou plutôt par un antiseptique: le bichlorure d’hydrargyre en solution au millième ou au demi-millième.

J’arrive maintenant à l’usage de l’asepsie.

Tous les instruments, les bistouris exceptés, sont stérilisés par la chaleur sèche; à cet effet, depuis deux années déjà, je fais usage de l’étuve construite par Wiesnegg sur les indications de mon ami et ancien interne, M. le Dr Poupinel. Grâce à cet appareil, tous les instruments peuvent être portés à la température de 160 à 180° centigrades, et cette température peut être prolongée pendant quinze à trente minutes. Bien entendu, tous ces instruments sont entièrement métalliques et ne s’altèrent en aucune façon par ce séjour à l’étuve sèche. Comme je l’ai déjà dit, depuis plus de deux années ces étuves fonctionnent dans mon service, et je n’ai eu qu’à me louer des résultats qu'elles m’ont donnés.

Seuls, les instruments coupants, les bistouris ou les couteaux sont un peu altérés par leur séjour prolongé dans l’étuve sèche; aussi a-t-on l’habitude, après les avoir nettoyés avec du chloroforme, selon les indications de mon ami et collègue, M.Just Championnièrc,dc les faire bouillir dans de l’eau stérilisée ayant déjà

bouilli elle -même. On peut traiter de la sorte les aiguilles cà suture de Reverdin, aiguilles que j’utilise presque exclusivement dans mes opérations.

En sortant de l’étuve sèche, les instruments sont placés dans des cuvettes rectangulaires, soit en porcelaine, soit même en nickel pur repoussé, cuvettes lavées préalablement avec de l’eau stérilisée bouillie et bouillante.

Dans quelques cas j’ai utilisé ces instruments secs, mais le plus souvent iis sont plongés dans de l’eau stérilisée bouillie encore chaude. On conçoit qu’une certaine chaleur soit utile pour les instruments et surtout que leur lavage dans l’eau stérilisée soit presque nécessaire, quand ils sont souillés par du sang ou de la sérosité. Dans tous les cas, ces instruments ne sont pas plongés dans une solution antiseptique, comme j’avais jadis l’habitude de le faire alors que je n’étais pas sûr de leur asepsie. A cette époque même, les cuvettes de porcelaine plongeaient pendant au moins vingt-quatre heures dans une solution antiseptique.

Les compresses en toile ou en coton, bien ourlées, qui servent à abriter les parties entourant le champ opératoire, qui, dans les laparotomies, servent àrelever les anses intestinales et souvent aussi à faire la toilette péritonale, sont stérilisées à l’autoclave et à 120° centigrades. Elles sont maintenues de quinze à vingt minutes et mêmeplus longtemps à cette température, ce qui assure absolument leur asepsie. On peut les utiliser de suite, et alors elles sont encore chaudes, voire même trop chaudes ; aussi est-il nécessaire de les refroidir avec de l’eau stérilisée bouillie tiède. Si, au contraire, elles sont stérilisées d’avance, ce qui est le cas le plus fréquent, il faut les échauffer en les humectant avec de l’eau stétérilisée bouillie chaude.

Cette eau stérilisée est obtenue à l’aide d’un filtre Chamberland, dont la bougie est fréquemment nettoyée, et, pour assurer la stérilisation de cette eau filtrée, elle est portée à l’ébullition dans un appareil en cuivre chauffé au gaz. Cette ébullition, qui s’obtient en

dix minutes, est continuée pendant au moins un quart d’heure et souvent elle est renouvelée. Do cette façon on obtient un degré de sécurité qui n’est pas atteint, croyons-nous, par les chirurgiens qui se contentent de stériliser leurs instruments et leurs compresses en les plongeant dans de l’eau bouillante pendant un certain temps.

Comme je le tiens de M. Pasteur, plonger les instruments et les maintenir pendant un certain temps dans de l’eau portée à 100° centigrades est une méthode fort acceptable ; mais il est préférable d’utiliser à cet effet do l’eau préalablement passée par un filtre Chamberland, et seule de l’eau portée à 120° centigrades dans l’autoclave serait certainement stérile.

En résumé, instruments et compresses sont stérilisés et employés aseptiques ; je dois ajouter que les fils d’argent, qui peuvent être utilisés pour les sutures profondes, au moins dans certaines circonstances, sont aussi stérilisés à l’étuve sèche. Pour ce faire, ils sont au préalable placés dans un long tube en verre fermé d’un côté à la lampe, et obturé de l’autre avec un peu d’ouate hydrophile. Les broches métalliques, de divers calibres, sont traitées de la même façon, et aussi placées dans un tube de verre à parois assez résistantes.

Usant des précautions antiseptiques et aseptiques que je viens d’exposer, j’ai fait déjà un assez grand nombre d’opérations graves, en particulier des ablations de tumeurs abdominales (kystes ou fibromes), de tumeurs inflammatoires des annexes, de néoformations du mésentère, de l’intestin, des gastrostomies, des cholécystectomies, une cholécystentérostomie et des cholécystotomies, etc. Or, je n’ai eu qu’à me louer des résultats obtenus et ils m’ont semblé meilleurs que ceux donnés par l’antisepsie exclusive.

En somme, comme je l’ai déjà fait remarquer à plusieurs reprises, cette pratique ou plutôt cette méthode opératoire est mixte, et je la crois encore perfectible. C’est ainsi que je me propose de diminuer l’em-

ploi des antiseptiques, par exemple, dans le traitement des fils de caoutehouc, des drains et des crins de Florence. Au lieu de faire bouillir ces diverses substances dans une solution antiseptique comme une solution de sublimé au millième, on pourrait les soumettre à des ébullitions successives dans de l’eau liltrée par l’appareil Chamberland et bouillie préalablement. On peut arriver ainsi à une asepsie complète et je me propose de poursuivre mes recherches dans ce sens. Les éponges et les mains seules nécessiteraient encore l’emploi des antiseptiques, réduits ainsi dans leur rôle, autant que faire se peut.

Toutefois, et j’insiste sur ce point, l’exclusion absolue ou presque des antiseptiques n’est possible que dans un certain nombre de cas, et quand la région ou l’organe sur lequel on agit est lui-même aseptique. Si, dans le courant d’une opération on ouvre un foyer septique, ce qui nous arrive si souvent lorsqu’on intervient pour les salpingites, il me paraît absolument logique de nettoyer le loyer infecté avec un antiseptique puissant, de façon à empêcher la multiplication trop rapide des microbes ou des spores qu’il contient fatalement et de permettre leur disparition par phagocytose probablement. Pour atteindre ce but, le chirurgien peut utiliser les solutions phéniquées fortes (au vingtième), la liqueur de Van Swieten, le chlorure de zinc en solution au dixième, etc.

Dans ces circonstances en quelque sorte mixtes, en ce sens qu’on agit d’abord sur des tissus infectés, puis sur des tissus non infectés, il faut fatalement utiliser une méthode mixte, et notablement augmenter l’action puissante des antiseptiques. Dans certains cas meme, la cautérisation des tissus au thermo-cautère est tout à fait indiquée, par exemple, lorsqu’on ouvre la cavité utérine, dans une hystérectomie, dont le pédicule doit être rentré.

Un mot encore à propos du pansement. Tous les objets destinés aux pansements devraient être stérilisés ; cela aurait un grand avantage, en ce sens que ces subs-

tances pourraient être réduites au minimum. Aux gazes phéniquée, salolée, salycilée ; aux ouates do même nature, on pourrait dans bien des cas, sinon dans tous les cas, substituer de la gaze ordinaire stérilisée et de l’ouate hydrophile stérilisée. Depuis quelque temps, je me sers d’ouate stérilisée qui m’est préparée hors de l’hôpital, au dispensaire de M. J. Péroire, à Levallois. Grâce au chirurgien do co dispensaire, mon excellent ami et collègue M. leDr Quénu, cette ouate m’est expédiée dans des boites cylindriques, qui ne sont ouvertes qu’au moment d’utiliser l’ouate stérilisée. Une simple couche de cette ouate me suffit pour un pansement d’ovariotomie ; il la faut plus épaisse et la renouveler s’il y a eu drainage du péritoine, pédicule laissé au dehors, ou bien ouverture et suture à la paroi abdominale de poches normales ou anormales. En fait, l’emploi de gaze et d’ouate stérilisées serait d’une grande économie pour l’administration hospitalière, ce qui doit être pris en sérieuse considération.

En terminant, je ferai quelques remarques sur les conditions spéciales dans lesquelles on doit opérer en ville comme à l’hôpital.

Le chirurgien et scs aides doivent n’avoir pas touché de malades avant l’opération. Quand il s’agit de la ville, rien n’est plus simple ; à l’hôpital, il ne paraît pas en être de même, car, nombre cîc fois, c’est après une visite dans les salles qu’on voit les chirurgiens pratiquer les opérations. Agir ainsi paraît une faute grave; aussi, depuis nombre d’années, toutes les opérations de mon service sont-elles faites avant la visite et mes aides ne doivent pas pénétrer dans les salles avant l’intervention chirurgicale, surtout s’il s’agit d’une laparotomie.

De plus, les tabliers et les serviettes, qui abritent le chirurgien ou ses aides pendant les opérations, sortent de l’étuve sèche à stérilisation de l’hôpital et sont relativement au moins stérilisés, car il faut tenir compte des manipulations qu’ils subissent fatalement, depuis leur sortie de l’étuve, jusqu’au moment où ils sont utilisés.

Tel est le résumé de ma pratique la plus récente. Je suis loin certes de la regarder comme parfaite et je dirai meme que je la crois perfectible en bien des points ; j’ai même indiqué dans le courant de cet article les modifications que je pensais devoir lui faire subir ultérieurement ; mais en fait, telle qu’elle est, elle m’a donné d’excellents résultats, meilleurs que ceux que j’obtenais antérieurement. Aussi je serais fort heureux que cette pratique soit expérimentée par d’autres chirurgiens.

Félix Terrier.