II. Manuel opératoire

Pour simplifier la description et ne pas retomber dans des redites continuelles, pour ne pas répéter ce que d’autres ont écrit sur l’antisepsie rectale dans la cure des fistules à l’anus et sur ce qu’on devrait avoir publié depuis longtemps déjà à propos de l’extirpation des tumeurs liémorrhoïdaires, nous prendrons comme exemple une autre opération, plus grave et plus difficile à exécuter : une amputation ou une résection du rectum.

Pour de telles interventions, il est bien [évident que si l’on veut obtenir des succès constants, il faut observer les règles de la méthode de la façon la plus rigoureuse et n’agir que lorsque l’on est moralement convaincu que l’on a désinfecté dans toute la mesure du possible le champ opératoire (1). Pour peu que l’on soit accou-

(1) Ce n’est pas le cas de décrier les minuties recommandées, puisque la vie du malade en dépend. L’important, c’est de faire tout ce qu’il faut, mais de laisser franchement de côté tout ce qui ne contribue pas d’une manière évidente à assurer l’antisepsie de la partie où doit porter l’instrument tranchant

tumé à la manœuvre des moyens dont on dispose pour y parvenir, le sens clinique n’induit pas d’ordinaire en erreur, pas plus sur ce point que sur d’autres, le chirurgien antiseptique expérimenté. En tous cas, il ne doit se décider à agir que s’il se sent maître de la situation, que s'il est convaincu d’avoir délogé le loup de la bergerie, chassé les microbes nuisibles des anfractuosités où ils florissaient sans encombre.

Dans toute opération, l’organisation de la défense contre les germes morbides sur le terrain où doit porter l’instrument tranchant comprend trois phases. Pour le rectum, il en est ainsi. Ce sont :

1° L’antisepsie préalable de la région où l’on opère et qu’il s’agit de rendre absolument aseptique. Le chirurgien attaque et, dans cette période, lutte contre les micro-organismes ; il doit en sortir en vainqueur, ou, s’il s’avoue vaincu, ne continuer les opérations qu’à regr et . C ’ est le trai terne nt antiseptique pré-opéra toire , très important quand il s’agit d’une région comme le tube rectal, surtout comme une cavité rectale où s’est développée une tumeur ulcérée, anfractueuse, à la surface de laquelle peuvent pulluler d’innombrables germes dangereux.

2° Ceci fait, l’intervention étant décidée, il faut, pendant toute sa durée, maintenir aseptique la plaie où travaille le chirurgien. L’opération doit être absolument faite sans qu’il y ait le moindre contact avec un microorganisme nuisible. Et certes, pour la région dont nous parlons, on le comprend sans peine, la chose n’est pas toujours facile, car nous avons ici une cause d’infection sans cesse menaçante, l’ouverture du tube digestif en plein champ opératoire.

3° L’opération terminée, un pansement antiseptique doit maintenir en état d’asepsie parfaite la plaie qu’on a réunie, jusqu’au moment où, rompant les digues artificielles que le chirurgien a pu opposer un moment à leur cours, les matières intestinales envahissent à nouveau le champ opératoire et le souillent sans trêve ni merci. Si cette débâcle, insuffisamment maintenue,

survient trop tôt, la partie n’est peut-être pas complètement perdue, mais elle est au moins risquée dans une notable mesure. 11 est donc d’une importance capitale de protéger la plaie d’une façon aussi sérieuse que possible contre toute submersion prématurée.

On y parvient assez facilement, si l’on veut se conformer à des règles aujourd’hui connues. On ne doit pas être arrêté par l’apparente complexité du modus faciendi, quand l’on songe aux bénéfices énormes qu’en retireront les malades. Nous n’insistons pas davantage: l’étude des faits particuliers peut seule entraîner la conviction de ceux qui n’ont pas vu les résultats d’opérations faites dans de semblables conditions.

1° Antisepsie rectale pré-opératoire. — Supposons qu’il s’agisse de l’ablation future d’un néoplasme rectal ulcéré, autrement dit supposons-nous placé dans les plus mauvaises conditions au point de vue de l’asepsie de cette portion du canal intestinal. Que devrons-nous faire: a) pour désinfecter consciencieusement : 1° V ampoule rectale , plus ou moins atteinte ; 2° la région anale, saine en partie ou en totalité ; et b) pour préparer le reste du tube digestif lui-même, de telle sorte, que pendant la période terminale du nettoyage rectal, pendant l’opération et les quelques jours qui la suivront, les matières fécales soient réduites à leur minimum de volume et rendues aussi aseptiques que possible. De cette façon, en effet, on a peu de chance de les voir envahir à ces divers moments le champ opératoire et, si cela se produit, leur virulence est réduite au minimum.

La préparation du tube digestif ne doit guère être commencée que quand la désinfection rectale est à moitié obtenue ; s’y prendre plus tôt serait perdre son temps... et ses médicaments, diminuer sans raison suffisante la force de résistance du malade, comme on le verra bientôt. Par contre, la préparation de la région anale, quand elle est saine, aura lieu la dernière.

Le diagnostic étant établi, après un examen approfondi de la partie atteinte, sous le chloroforme si la

chose est nécessaire, on décidera l’intervention et on en fixera l’époque. C'est une douzaine ou une quinzaine de jours auparavant, au moins, qu’on devra commencer l’antisepsie rectale pré-opératoire. Si le malade était assez patient, assez confiant dans les méthodes modernes pour accepter un traitement pré-opératoire plus prolongé, il n’y aurait que des avantages à le commencer plus tôt.

a) La désinfection rectale peut s’obtenir par plusieurs moyens ; mais le procédé le plus simple, c’est l’emploi des irrigations rectales répétées, faites avec des solutions faiblement antiseptiques. On ne peut recourir à des liquides très actifs, en raison de la facilité de l’absorption par la muqueuse rectale, à des substances trop caustiques ou douées d’une puissance microbicide énergique, à cause de la sensibilité de cette même muqueuse. Aussi ne devra-t-on pas recourir à l’acide phénique trop irritant. On sait d’ailleurs que des lavements aveê des solutions phéniquées trop concentrées ont été souvent le point de départ de troubles graves.

Le malade gardera le lit, autant que possible, surtout dans les derniers jours de la période de désinfection rectale. Les irrigations, au début, devront être faites plusieurs fois par jour (3 fois environ) avec une solution tiède de sublimé à 0,50 ccntigr. pour 1000 gr., c’està-dire avec une solution froide à 1/1000 étendue d’une partie égale d’eau filtrée et bouillie chaude. On se servira non pas d’un irrigateur, impossible à tenir propre et aseptique, mais d’un grand bock de verre pourvu d’un tube en caoutchouc, sur lequel sera adapté, à l’aide d’un raccord formé par un tube de verre, une longue et grosse canule rectale en caoutchouc rouge, d’au moins 15 à 50 cent, de longueur," stérilisée ellemême une première fois à la façon des sondes en gomme (1).

(1) Voir H. Delagénièro. — Stérilisation des instruments en gomme ; in Progrès médical, 1889, n° 40, p. 295.

Cette canule ne doit servir qu’au malade à opérer. Dans l’intervalle des irrigations, elle sera placée à demeure dans un bocal rempli de solution de sublimé et conservée ainsi aseptique, comme les canules vaginales le sont dans le service de M. Terrier à l’Hôpital Bichat. Il importe de surveiller avec grand soin les irrigations rectales qui doivent être faites par une personne expérimentée. La canule sera introduite, avec précaution, très haut, au-dessus de la tumeur ou du rétrécissement ; on assurera au liquide injecté une voie de retour facile pour l’empêcher de séjourner dans le rectum. S’il restait de la solution antiseptique, il faudrait craindre des accidents d’intoxication, car le sublimé est absorbé assez rapidement par la muqueuse rectale. On examinera donc attentivement les gencives et prêtera attention aux symptômes signalés par le malade au début du traitement antiseptique préopératoire. Les premiers jours passés, pour ne pas trop prolonger l’emploi du sublimé, et, quand le rectum aura été bien nettoyé, on entretiendra sa propreté par de très larges irrigations avec la solution saturée d’acide borique. De cette façon on maintiendra l’asepsie relative obtenue. Autant que possible, on fera une irrigation après chaque selle, de façon à vider complètement le rectum. Quand la tumeur est volumineuse, le rétrécissement rectal marqué, cette désinfection est très difficile à réaliser, surtout au-dessus du néoplasme. En tous cas, on n’opérera que quand il ne s’accumulera plus de liquide à odeur infecte au-dessus de la tumeur (1).

b) La désinfection de l’anus est bien plus facile, alors même qu’elle est le siège d’une tumeur ulcérée. La région sera rasée avec soin tous les 5 ou 6 jours, de même que les régions voisines (périnée, scrotum, fesses, etc.). Tous les 2 jours, le malade prendra un bain antiseptique (bain de sublimé); les bains généraux sont aussi bons que

(1) Nous insistons à dessein sur la difficulté de cette préparation du rectum ulcéré ; pour être réelle, elle doit souvent être laite par l’aide du chirurgien lui-même.

les bains locaux. S’il y a une ulcération anale, elle sera pansée avec grand soin après chaque bain, chaque irrigation, chaque selle ; on emploiera de préférence un pansement iodoformé. Mais si l’anus est sain, on se bornera à appliquer sur la région, seulement quelques jours avant l’opération, un pansement antiseptique préopératoire ordinaire (au début vaseline au sublimé, plus tard vaseline boriquée et compresses boriquées humides, etc.), qui devra rester en place dans l’intervalle des selles ou des irrigations.

c) Pendant les 10 à 12 jours qui précèdent l’opération, il faut, en outre, désinfecter le reste du tube digestif et les voies urinaires inférieures , en cas de lésion de la vessie au cours de l’opération.

Nous verrons bientôt comment on réalise l’antisepsie des voies urinaires ou plutôt comment on tente d’obtenir une asepsie relative ; nous n’avons pas à y insister ici. On emploiera soit le procédé de M. Terrier, soit ceux qui ont été préconisés par M. Guyon ou ses élèves.

La désinfection du tube digestif est plus complexe ; elle exige, nous l’avons déjà dit, l’emploi de trois sortes de moyens : 1° On administrera à plusieurs reprises, avant l’opération, à 3 ou 4 jours d’intervalle, des purgatifs salins assez énergiques, de façon à débarrasser l’intestin des matières fécales accumulées depuis longtemps au-dessus du rétrécissement. Quelques jours avant l’opération, on n’emploiera que des purgatifs doux.

2° Immédiatement après l’administration du premier purgatif, on soumettra le malade au régime lacté absolu. Une devra prendre, à partir du 7e ou du 10e jour qui précédera l’opération (cette période de diète relative ou plutôt du régime lacté pourrait être diminuée, si l’état général était trop mauvais), aucun autre aliment que du lait , préalablement bouilli , environ 2 à 3 litres par jour (1). M. Terrier insiste beaucoup, et avec raison, sur la nécessité de ce régime. De la sorte, les selles

(l) Bien entendu, le lait stérilisé, dont nous avons déjà parlé à diverses reprises, est préférable, surtout à Paris.

sont réduites à leur volume minimum et on évite les fermentations intestinales plus ou moins nuisibles qui se produisent dans la digestion de certains aliments. A la rigueur, on pourrait tolérer les œufs (1) ou diverses préparations culinaires faites avec du lait seul, si le malade faisait trop le récalcitrant; mais il est certain que le régime lacté exclusif est ce qu’il y a de mieux.

3° En même temps que le régime lacté, on fait prendre tous les jours au malade un des antiseptiques que nous avons déjà énumérés, par exemple le Naphtol (3. Cette substance est destinée: 1° à détruire tous les microorganismes pathogènes qui peuvent se trouver dans la partie supérieure du tube digestif et, partant, à les empêcher de venir contaminer à nouveau l’ulcération rectale, au préalable désinfectée par des irrigations répétées ; 2° à agir directement sur ceux qui pullulent au niveau du néoplasme. Pour la chirurgie rectale, on ajoute parfois au Naphtol (3 de la Magnésie blanche et donne chaque jour au malade des paquets où ces deux substances sont mélangées (2 grammes de chaque par jour). D’après M. Schwartz (2), dans ces cas, les selles deviennent blanchâtres et à peine odorantes.

2° Asepsie pendant V opération. — La désinfection anté-opératoire du rectum est certes le point capital ; mais il ne faut pas oublier qu’il est aussi très important de ne pas infecter la plaie pendant l’opération. Comment doit-on s’y prendre pour y parvenir dans cette région où le tube digestif peut, malgré toutes les précautions antérieurement prises, déverser sur la plaie, au moment où l’on y songe le moins, des produits très nuisibles à la réussite de l’intervention.

Tout dépend d’ailleurs de l’opération et de l’opérateur ! Comme nous avons pris ici la résection du rectum

(1) Tous les œufs ne sont pas aseptiques, à moins d’une cuisson spéciale, et encore !

(2) Bull, et Mèm. de la Soc. cle Chir., 21 mai 1890, T. XVI, p. 401.

comme exemple, il faut faire des distinctions, car les dispositions à prendre ne sont pas tout à fait les mêmes, suivant qu’on opère par l’intérieur du rectum (procédé de Dieffenbach) ou par la voie sacrée (méthode de Kraske, Wôffler, Levy, etc.). Toutefois, ce qu’il faut dans tous les cas empêcher, c’est le passage des matières fécales sur la plaie pendant, toute la durée de l’opération.

Bien entendu, on prendra, pour cette région comme pour une autre, toutes les précautions classiques désormais, pour ne pas contaminer la plaie avec des instruments malpropres, tels que : irrigateurs, etc. ; mais on devra faire en sorte d’obturer, aussi hermétiquement que possible, le rectum au-dessus de la partie à réséquer, avec des tampons, soit de ouate iodoformée, soit mieux de gaze iodoformée. On enfoncera, audessus du néoplasme, des lanières de gaze en quantité suffisante pour fermer complètement le tube digestif. Ceci fait, on lavera à nouveau la région avec des solutions antiseptiques ; le sublimé peut très bien être employé en solution au 1/1000 avant de commencer les incisions. Pendant toute la durée de l’extirpation de la tumeur, — un des temps les plus difficiles de l’opération au point de vue antiseptique du moins, — on fera en sorte de maintenir le tamponnement rectal, de toucher à la surface ulcérée le moins possible avec les doigts et les instruments (une bonne précaution consiste à la couvrir elle-même avec de la gaze iodoformée), de se laver les mains (1) dès qu’on y aura touché et de mettre de côté tous les instruments qui auraient été en contact avec elle. Il est bien évident que si l’on opère par la voie sacrée, les chances d’infection de cette plaie par la tumeur ulcérée sont moins grandes si l’on a eu soin, au préalable, de bien bourrer le rectum.

L’extirpation terminée, on fait, autant que possible, la suture des deux bouts sans enlever le tampon placé dans le bout supérieur. On ne le retirera que pour le renouveler, c’est-à-dire tout à fait à la fin de l’opération,

( l) Daixs une cuvette remplie de solution de sublimé.

si du moins on veut l’enlever, c$ir le mieux est de laisser le premier placé, soit au-dessus, soit au niveau de la suture intestinale.

3° Antisepsie post-opératoire. — Quand, après la suture du rectum, on laisse dans son intérieur un tampon destiné à empêcher les matières fécales de venir au contact des points suturés, et quand ce tampon est assez gros pour obturer complètement le tube digestif, il peut en résulter un inconvénient sérieux: les gaz intestinaux, assez abondants dans ces cas-là, ne peuvent s’échapper. Le ventre se ballonne, l’intestin se distend ; ce qui peut causer des douleurs vives, des épreintes, des coliques et même amener un tiraillement notable sur les sutures, qui, à la rigueur, peuvent céder, en un point, sous l’effort.

On peut y remédier en usant de l’artifice employé par M. Tripier (de Lyon). Il suffit d’introduire dans le rectum un tube de caoutchouc, de calibre assez grand, à parois résistantes non perforées, et de tamponner modérément à son pourtour. Si le tube dépasse, par son extrémité profonde, le point où a été fait le tamponnement et, d’autre part, si son autre extrémité fait saillie à l’anus, les gaz pourront facilement s’échapper. Il ne faudrait pas, toutefois, exagérer l’importance de cette manière cle faire, car, à moins d’avoir un tamponnement rectal très bien exécuté (1), les gaz s’échappent assez facilement par les interstices laissés entre les lanières de gaze et les parois de l’intestin. D’autre part, le tube de caoutchouc peutn’être pas toujours toléré (épreintes, coliques, douleurs vives (2), etc.).

Le premier pansement ainsi appliqué doit rester en place environ 4 à 5 jours ; ou, du moins, on doit faire son possible pour qu’il y reste aussi longtemps et même

(1) Bien entendu ce tamponnement ne doit pas être tel qu’il puisse faire sauter les points de suture pendant qu’on le fait ou lorsqu’on le retire.

(2) Pour remplacer le tube de caoutchouc de M. Tripier, lors des opérations de fistules recto-vaginales, M. Quénu a recours à un artilice ingénieux. (Voir Société de Chirurgie, 1er octobre 1890).

plus, sicest possible. Pour cela on, recommande à l’opéré de ne pas aller à la selle et de ne rien faire qui doive obliger à pratiquer l’ablation des tampons.

Le meilleur moyen de retarder l’apparition des selles est l’administration de Yopium, sous forme d’extrait d’opium, et la continuation du régime lacté absolu , comme avant l’opération. On réduira, de la sorte, autant que possible, les chances d’infection de la ligne de sutures. Malheureusement, il peut survenir une débâcle dès le 3e ou 4e jour; aussi faut-il continuer à désinfecter les selles et, pour cela, donner toujours du naphtol (3 seul, et non plus le mélange de cette substance avec de la magnésie pour une raison facile à saisir. En effet, quoique la magnésie soit une poudre absorbante, il faut se garder de l’employer, parce qu’elle est légèrement purgative et qu’il importe, à ce moment, de constiper l’opéré. Mais, dès qu’une débâcle a eu lieu, on doit, sinon changer complètement de tactique, du moins ne plus tenir autant au tampon rectal. Il faut cesser l’opium, nourrir le malade pour le remonter et le laisser manger à sa guise, sans toutefois supprimer le Naphtolfi.

D’autres chirurgiens, redoutant, après une constipation prolongée de 4 à 10 jours, une débâcle qui ferait craquer toutes les sutures, procèdent autrement. Ainsi Hégar, cité par Pozzi (1), dans les cas de fermeture de fistules recto-vaginales par exemple, recommande un régime un peu différent. Il purge la patiente le soir du 4e jour après l’opération à l’aide d’un léger laxatif (petite dose de calomel) ; le 5e jour il administre un verre d'eau minérale purgative. Quand deux selles ont été ainsi obtenues, il arrête les évacuations par un peu d’opium ou du moins ne provoque de selles que toutes les 48 heures. M. Le Dentu, pour la même opération (2), s’est rallié à un moclus faciendi analogue : le 3e jour, il détermine une garde-robe à l’aide des petites capsules d’huile de ricin ; le 4e jour, pour en

(1) Pozzi. — Traité de Gynécologie, p. 946, Paris ,1890.

(2) Le Dentu. — Communication à la Soc. de Ghir., le 1er octobre 1890.

Asepsie. 9

obtenir une autre, il donne un laxatif plus énergique. Il enlève à ce moment les fils de sutures qui pourraient s’infecter et constipe pendant trois jours l’opérée.

Malgré ces auteurs, nous croyons préférable la méthode recommandée en premier lieu. En effet, si les sutures sont solidement faites, il faut que la débâcle soit bien forte pour qu’elle puisse les faire sauter. D’ailleurs, le pointcapital est, d’abord, de ne pas avoir de débâcle , et on y arrive en faisant observer à l’opérée le régime lacté exclusif , sans y mélanger des potages, comme le conseille Ilégar. Enfin, il ne paraît pas très prudent de faire passer départi pris des matières fécales sur une plaie rectale qui ne date que de trois jours ; c’est un moyen, croyons-nous, de l’inoculer plus facilement dans les points par où pénètrent les fils de sutures. Il vaut donc mieux, à notre avis, reculer le plus possible la première selle, d’autant plus que la débâcle n’aura pas lieu ou n’aura pas grande importance, si, nous le répétons, la malade n’absorbe que du lait après l’opération et continue à prendre du najjhtol (3.

Ce sont les lavages rectaux antiseptiques qui deviennent, après la première selle, la partie la plus importante du pansement. On les fera toujours avec grand soin après chaque selle, de façon à laisser le moins possible de matières dangereuses en contact avec la plaie ; on emploiera l’eau boriquée ou même la solution de sublimé, suivant l’état du rectum et la santé générale du malade. Mais, avant la souillure de la plaie, on s’abstiendra de tout lavage qui ne ferait probablement qu’infecter la région restée aseptique depuis l’intervention.

Ce régime est très important à bien suivre après l’opération. Une faute peut, en effet, tout compromettre. Dans un cas d’extirpation du rectum faite parM. Terrier, l’administration d’une tasse de bouillon a suffi pour déterminer une selle, ce qui retarda, dans une certaine mesure, la guérison delà plaie (1).

Toutes les précautions que nous venons de citer et

(f) Baudouin (Marcel). — Epithélioma circulaire de la partie moyenne du rectum ; in Progrès médical , 6 avril 1889.

qui paraîtront à beaucoup exagérées et inutiles (l)sont cependant, à notre avis, indispensables. Nos maîtres, MM. Terrier et Routier, n’ont-ils pas dit récemment à la Société de Chirurgie (2) que la préparation des malades était capitale pour les grandes opérations faites sur le rectum? Si nous y avons tant insisté, c’est que nous avons vu trop souvent, dans les hôpitaux de Paris et d’ailleurs, opérer pour des affections rectales des malades qui inondaient de matières fécales le champ opératoire pendant toute la durée d’interventions aussi sérieuses qu’une amputation du rectum. Comment voulait-on, de cette façon, obtenir un résultat, même passable ?

En tous cas, ce serait se condamner à ne jamais aborder la vraie chirurgie que de ne pas vouloir s’astreindre à désinfecter complètement la région où doit porter le bistouri, et notre excuse, pour avoir retenu si longtemps l’attention sur un fait aussi minime, est qu’en chirurgie aseptique et même antiseptique le plus petit détail de technique peut avoir une énorme importance et la plus petite faute les plus terribles conséquences.