LES MOYENS MÉCANIQUES

Comme l’a dit M. Bouchard: « L'emploi des moyens physiques, c’est, à vrai dire, l’antisepsie sans antiseptiques ». Par ces moyens nous chercherons en effet à chasser les microbes hors de l'intestin, soit en excitant les contractions de satunique musculeuse, soit en augmentant les secrétions de sa muqueuse, soit enfin en le lavant comme une surface extérieure que nous voudrions aseptiser. Nous étudierons donc successivement les supposi-

toires, le massage, les purgatifs et les lavements.

S 1. — Les suppositoires.

L'action des suppositoires est expliquée par ce fait qu’une excitation produits à l’une des extrémités du tube digestif se repercute sur toute sa longueur. C’est la raison de l’expulsion alvine succédant au lavage d’estomac,

moyen indirect, lui aussi, d’asepsie intestinale, L'intro-.

cé

EN Presse

mission du suppositoire dans l’anus amène une contraction réactionnelle des sphincters. Cette ébauche de mouvement péristaltique gagne par voie réflexe les parties supérieures de l'intestin, s'accroît par la présence des matières fécales et produit leur expulsion aprèsun temps qui varie de quelques minutes à quelques heures. Les suppositoires rendent de grands services dans la médecine infantile. D’après M. Marfan, les meilleurs sont les suppositoires creux au beurre de cacao renfermant une petite

quantité de glycérine.

$S 2. — Le massage.

Le massage a été préconisé par M. Marfansurtout contre la constipation du nourrisson, à cet âge où l’on doituser le moins possible de laxatifs. Cet auteur recommande la technique pratiquée par M. Hugon chez l'adulte.

« Placez le malide dans le décubitus dorsal, sur un plan horizontal, une chaise longue ou un lit de massage.

Après avoir légèrement enduit la main de vaseline commencez par faire des frictions légères sur toute la paroi abdominale afin d’habituer peu à peu les muscles de cette dernière aux pressions qu’on va exercer. Il faut au-

tant que possible pratiquer ces frictions en décrivant des

cercles autour de l’ombilic.

Bientôt la paroi abdominale se relâche complètement. Alors on saisit le gros intestin entre les mains posées à plat ou les doigts, et on pratique sur lui des pressions

douces et méthodiques, une sorte de pétrissage ; qui à

pour but de morceler et de pousser de l'intérieur vers l'extérieur les matières fécales, tout en réveillant la tonicité musculaire. Cette manœuvre un peu délicate doit du” rer cinq minutes environ. Elle est pénible pour le malade, IL faut veiller à ne pas produire des ecchymoses comme cela arrive parfois aux débutants.

On termine la séance en donnant de petits coups sur le ventre avec le bord cubital de la main. Ce tapotement réussit très bien en excitant la contraction des muscles intestinaux et augmentant l'intensité du péristaltisme. II est nécessaire de pratiquer cette manœuvre en suivant la direction naturelle du gros intestin, et en dirigeant la

main dans le sens que suivent les matières fécales.

Quelques frictions générales semblables à celles du dé-

but du massage peuvent enfin trouver place à la fin de la séance dont la durée n’excédera pas quinze à vingt minutes. 2 |

A ce dernier point de vue on tiendra compte de la suscepübilité du malade, et surtout de l’état inflammatoire

de l'intestin ou des organes abdominaux, qu'il ne faut

Jamais froisser ou même irriter par des manœuvres inha-

biles, »

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| $ 3. — Les purgatifs. |

La purgation a longtemps été avec la saignée et le lavement, l’une des trois bases de la thérapeutique. Clysterium donare ÉE

Postea seignare sr eus a.

Ensuitta purgare |

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répond le bachelierus à toutes les questions des docteurs. La réponse n’est pas si ridicule et ce sont là les trois meilleurs moyens de dépuration. Nos père:, en usant largement des purgatifs croyaient chasser du sangles « mauvaises humeurs. » Ne connaissant pas les microbes ils ne pouvaient inventer les « toxines »; mais à part cette différence des termes leur théorie était juste. Par les lavements et les purgatifs, ils chassaient de l'intestin les microbes, source des poisons, par la saignée ils soustrayaient à l’économie une partie de ces poisons.

Certes ils se servaient sans ménagement de ces moyens: Louis XIII prend en une année 212 lavements, 215 médecines et on lui fait en plus 47 saignées. Sur ce point Louis XIV suit l’exemple de son père et voici ce que raconte Fagon dans son journal : « Le Roy n’a pas été purgé depuis le 2 septembre. Le 14 octobre tout d’un coup il sentit de la douleur accompagnée de rougeur à la jointure de la deruière phalange du doigt annulaire de la main qau-

-che. Cette douleur était excitée par une humeur de goutte dont la vivacité ne dura que peu d’heures. Jde fis reprendre médecine au Roy le 16 du même mois, qui le purgea douze fois et emporta absolument l’humeur qui m’inquiétait en prenant le chemin des parties supérieures préférablement aux pieds. Onze jours après cette purgation le Roy jeta un grand ver mort, lequel avait été tué par la médecine et entraîné par les excréments avecles glaires

“dont il était enveloppé. La crainte qu’il n’y en eût d’au-

tres me fit proposer au Roy de le purger au plus tôt, ce qu'il fit le 18 novembre et quatre jours après il en jeta encore un aussi grand que le premier et tué comme lui

par la médecine. »

Cependant il ne faut pas trop nous moquer. Les médecins d'alors avaient pour excuse la fréquence des embarras gastriques chez leurs clients ; etles mémoires du temps nous racontent combien on abusait, sans l’excuse d’être phüsique, de la suralimentation. Prenons donc à Moliére, qui sans doute la pris quelque part, son « Ensuitta purgare » ; et tâchons d'établir qu'il doit être la devise du thérapeute voulant réaliser l’asepsie intestinale.

Les purgatifs agissent en fluidifiant les matières contenues dans l’intestin et en augmentant la fréquenc : de leur expulsion.

La fluidité des matières est due à l’augmentation des liquides intestinaux, produite elle-même soit par l’hypersécrétion glandulaire soit par exsudation. Pour Poiseuille et ses partisans l’exsudation se produirait par un phénomène d’osmose ; le sérum sanguin filtrerait au travers de l’épithélium de la muqueuse, pour diluer la solution de sel purgatif contenue dans l’intérieur de l'intestin. Pour Vulpian, au contraire, les substances purgatives amènent par leur contact une véritable inflammation catarrhale de la muqueuse, dont les vaisseaux se congestionnent et laissent exsuder le sérum. L’hypersécrétion glandulaire est expliquée par Vulpian de la même façon; l'irritation partie de la muqueuse se transmet par les nerfs sensitifs aux glanglions thoraciques inférieurs et intra-abdominaux, et revient par les nerfs sécréteurs. ;

La fréquence d'expulsion des matières a pour cause l'augmentation considérable de leur volume, diluées qu’elles sont par les liquides intestinaux ; celte augmentation de

volume est en effet suflisente pour éveiller le péristal-.

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montré de :

tisme intestinal. C’est encore ici un réflexe, les voies centripètes en sont les nerfs sensitifs de l'intestin ; les centres sont la moelle ou les ganglions ; les voies centrifuges sontles preumogastriques excités oules splanchniques paralysés.

On le comprend aisément : l’exsudation séreuse et l’hypersécrétion glandulaire produisent un véritable lavage des mille replis et diverticules de la muqueuse intestinale ; l’expulsion fréquente et répétée des matières ne laisse point aux microbes le loisir de nouvelles pullulations. Sous l'influence de ces deux facteurs, il n’estdonc pas douteux qu'on ait approché de l’asepsie intestinale. Cependant, cette conclusion, si logique qu’elle paraisse, reste encore dans le domaine de la théorie ; il a fallu ls expériences de M. Gilbert pour en établir la réalité. Notre Maître a apporté ici la précision de son procédé ordinaire : la numération des microbes. Voici en quels termes il a présenté ses résultats à la Société de Biclogie, le 21 décembre 1895.

« Nous avons administré à un homme adulte, sain, Île

matin, à jeun, un purgatif composé de quinze grammes

de sulfate de soude et de quinze grammes de sulfate de magnésie.

Six évacuations se sont produites le jour même, atteignant le poids total de 1 kilog. 510. Le nombre des micro-

bes contenus dans chacune d’elles par milligramme s'est

Dans la 1"° 312.000 — 2° 280.000 — 3° 284.000 — 4 228.400 = 5° 268.320

TS

En moyenne, le nombre des microbes a donc été de 272.2»3 par milligramme, et le nombre total des microbes éliminés dans la journée de 411.102.030.000, c’est-àdire de plus de 411 milliards.

Les fèces du sujet de cette expérience, dans les conditions normales,contenaient 67.000 germes par milligramme, et le chiffre total des microbes éliminés quotidiennement par lui était de 12 milliards environ. Sous l’action du purgatif, l'élimination était donc devenue trente-quatre fois plus active.

Il est probable que le chiffre de 272.253 qui exprime le Mmicrobisme numérique moyen d’un individu soumis à l’action purgative, est voisin de celui que l’on obtiendraitpar le dénombrement des microbes de l’iléon. Il est environ quatre fois égal à celui que fournit la numération des microbes des fèces normales (67.000); chez le chien de méme, on compte quatre fois plus de microbes dans liléon (100.000) que dans les fèces (25.000).

Il est également probable que le chiffre de 411 milliards s’approche sensiblement de celui qui exprime le microbisme numérique total du tube digestif.

La purgation qui amène une augmentation remarquable du nombre des germes contenus dans les fèces, entraîne sans doute aussi un accroissement de leur virulence, puisque les microbes de l'intestin grêle sont plus virulents que ceux du gros intestin.

S'il est possible que la multiplication dans l'intestin des microbes qui l’habitent et l’exaltation de leur virulence puissent amener la production de la diarrhée, il est donc

certain d'autre part, et celte notion nous paraît digne

d'être retenue, que la diarrhée entraîne une augmentation du nombre et de la virulence des germes des fèces. . L'action purgative des sulfates de soude et de magnésie, chez le sujet sur lequel nous avons expérimenté s’est poursuivie le lendemain du jour de leur ingestion et s’est traduite le matin de ce jour, par une selle diarrhéique contenant 55.000 microbes par milligramme, et près de 20 milliards en totalité. |

Mais le surlendemain les fèces avait repris leurs caractères normaux. Leur poids était de 430 grammes ; elles étaient donc abondantes ; par contre, elles étaient extrêmeiment pauvres en germes, puisqu'elles n’en contenaient que 1.350 par milligramme et en totalité, par conséquent 580 500.000, c’est-à-dire un peu plus d’un demi-milliard.

Si l’on se rappelle que dans les conditions normales 13 miiliards de microbes étaient éliminés on voit que, malgré l'abondance des fèces, le nombre des germes s'était réduit au 1/20 environ du chiffre normal,

« Le purgatifavait donc désinfecté l'intestin et. amené une asepste, Sinon absolue, du moins remarquable de ce canal. »

I n’est pas besoin de comiaentaire après cette conclusion ; mais il est juste d’ajouter que, à l’égal des autres procédés humains, les purgatifs présentent à côté de leurs avantages des inconvénients. Le liquide qu'il font sécréter ou exsuder dans l’intérieur de Pintestin produit une spoliation séreuse aux dépens de l'organisme. C’est une véritable saignée de six à sept cents grammes de sérum qui n’est pas permise à certains individus affaiblis ou en hypo-

tension vasculaire. De plus les purgatifs amènent toujours

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après eux une constipation réactionnelle ; on ne peut donc les ordonner contre la coprostase habituelle. Il faut dans ces cas avoir recours à d'autres moyens pour arriver à l’asepsie intestinale ; l’un des meilleurs est le lave-

ment.

$ 4. — Le lavement, le lavage, l'entéroclyse.

Nous ne rééditerons pas ici la fable de l’ibis sur l’origine du lavement. Nous nous contenterons de cette remarque : les chroniqueurs n’ont pas donné à cet oiseau, déjà si ingénieux, tout l’esprit que son action comportait ; ils ne se sont pas aperçus que préférant l’eau de mer à l’eau douce, l’ibis s’était administré un lavement purgatif. Sans remonter jusqu’à la fable, on peut dire que le lavement fut pratiqué et recommandé par Hippocrate et ses successeurs Galien, Celse, Oribase. Le Moyen Age et la Renaissance furent fidèles aux idées du « Divin vieillard ». Guy de Chauliac loue le clystère en ces termes : «C’est un notable remède pour rejeter premièrement les superfluités qui sont aux boyaux et conséquemment en tout le Corps ».

Sous Louis XIII et la première moitié du règne de Louis XIV le lavement est tout puissant. On en use à tous les moments de la journée et en tous lieux, ainsi que l’atteste l’anecdote bien connue, sur madame la Dauphine, racontée par St-Simon. Le Roy, lui-même montre l'exemple d’après ce que nous dit Vallot : « Quelques jours après,

son mal augmentant, sa Majesté donna beaucoup d’appré-

Ce

hension aux principaux de la Cour, ce qui m'obligea d’avoir recours aux remèdes lorsque nous arrivâmes à Montmédy, où je fus contraint de lui faire prendre un lavement en descendant de cheval, étant encore tout botté et en un lieu le plus désolé et le plus incommode du royaume ». Certaines personnes en faisaient un usage vraiment immodéré, Ur bel exemple en est fourni par le mémoire

de l’avocat Grosley, écrit pour l’une de ses clientes, au

. nom prédestiné, Etiennette Boyau, contre Maître Bour-

geois chanoine de l’église St-Urbain de Troyes : « Deux ans entiers se passèrent de la sorte, c’est-à-dire le sieur Bourgeois toujours un peu échauffé et toujours se rafraichissant ; Tiennette toujours officieuse et toujours prête à le rafraïchir : elle y procédait au moins une fois par Jour et souvent jusqu’à six. Cependant elle avait besoin d’argentetle sieur Bourgeois ne voulait pas lui en donner, Trois cents fois dans les moments les plus intéressants et dans la posture la plus suppliante, elle le pria d’avoir égard à ses besoins, sans qu'il se laissât attendrir… Tiennette veut bien restreindre ces 2.190 lavements à 1.200 ; et au lieu de 273 livres 15 sous qu’elle avait droit de prétendre, elle réduit à 150 livres. Cominent donc le sieur Bourgeois ose-t-il se plaindre ? et Tiennette pouvaitelle porter le. désintéressement et la modération plus loin ? » | Avec la prude Madame de Maintenon et sous les railleries de Molière, le lavemént perd son ancienne vogue. Il se cache sous le nom moins grossier de remède et végète jusqu’à Lasèque qui le remet en honneur : « C’est, dit il, une médication pour laquelle je ne peux me défendre Dardelin Re re tb

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d'une profonde admiration: je veux plaider sa cause et le réhabiliter; tout son malheur provient qu'il est comme une chose dont on se cache, dont on rougit par une fausse pudeur. Le lavement est un agent thérapeutique admirable parce qu'avec lui on peut mettre en œuvre les médications les plus nombreuses et les plus variées ».

De nos jours la question s’est élargie avec M. Cantani et sa méthode d’entéroclyse ; elle a été bien étudiée depuis par MM. Marfan, Lesage et Daurniac, Colson, Monti, Krull, Kraus, Baginsky, Chauffard.

La majorité des malades prennent encore aujourd’hui ieurs lavements debout ou accroupis. C’est aller contre les lois de l’hydrostatique, et le lavement ne peut guère ainsi dépasser l’ampoule rectale. De plus, la dilatation brusque de l’intestin produite par la projection trop vive du liquide a bientôt fait d’éveiller les contractions intestinales. Le lavement est ainsi rejeté avant d’avoir pu exer-. cer son action diluante sur les matières. En somme il agit ici comme le suppositoire en excitant le péristaltisme de Pintestin. C’est là une action insuffisante, aussi doit-on abandonner l’ancien lavement pour le moderne lavage.

C’est Eisenmann qui le premier a attiré l’attention sur les lavages du gros intestin. Pendant sa longüe captivité au fort d’Oberhaus, il en fit à maintes reprises l’essai sur lui-même. Il se servait d’une seringue qu'il remplissait plusieurs fois et parvenait, en poussant doucement à introduire deux à trois litres de liquide ; c’est là en effet la capacité du gros intestin, L'évacuation terminée, Eisen- Mann recommençait ces injections copieuses et ainsi plu-

sieurs fois de suite ; il faisait donc un véritable lavage du

gros intestin, M. Monti perfectionna la méthode : Il se servit d’un bock d'Esmarch ou d’un vase similaire qu’il élevait plus ou moins pour obtenir la pression. Au tube de caoutchouc était adaptée une sonde molle de Nélaton, qu'il faisait remonter jusqu'à quinze centimètres, à la limite supérieure du rectum. Il opéra surtout sur les enfants et obtint de nombreux succés dans la fièvre typhoïde, la dysentérie, le choléra infantile. Depuis le lavage de l'intestin à fait ses prauves : M. Marfan le recommande contre la constipation du nourrisson ; M. Chauffard l’ordonne contre l’ictère infectieux bénin ; M. Landouzy le prescrit à ses typhiques

La technique du lavage de l'intestin a besoin d’être expliquée au malade, Il devra se coucher, le siège légèrement surélevé par des coussins, les cuisses fléchies. Le réservoir contenant le liquide ne sera pas élevé à plus de vingt ou trente centimètres au-dessus du plan du lit. De cette façon, le liquide pénétrera doucement et n’éveillera les contractions intestinales qu’une fois le gros intestin

rempli, ce qui rendra son action complète et efficace.

En effet, pris de cette manière, le lavage de l’intestin délite les matières, les désagrège, les fluidifie et en rend l'expulsion plus facile : il nettoie mécaniquement la muqueuse intestinale, excite le dynamisme de la musculeuse. En un mot il agit de toutes façons pour amener une exonération complète. Il obtient ce résultat sans rien demander au malade, ni contractions intestinales violentes, ni travail-sécrétoire intense. En cela, il est supérieur au purgatif ; c’est un agent thérapeutique économe des for-

ces du patient.

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Cependant, il est des cas où le lavage est insuffisant, Sans doute, il produit l’asepsie du gros intestin et, par le péristaltisme éveillé, l’exonération de lPmtesün grêle ; mais la vie microbienne de cette partie du tube digestif n’est pas atteinte directement, et nous avons vu que c'est dans son intérieur que se trouvent le plus de bactéries. Il faut donc aller laver l’iléon lui-même : pratiquer l’entéroclyse. -

Pendant longtemps la valvule de Bauhin a été considérée comme un obstacle ; elle était la barrière que les plus zélés parmi les apothicaires ne pouvaient franchir. Pourtant Galien ayant raconté l’histoire de lavements rendus par la bouche, la question était controversée ; ce fut

M. Cantani qui la trancha. Ce savant prouva la perméa-

bilité de la valvule iléo-cœcale et fit de l’entéroclyse ou s

du diaclysme une véritable méthode contre les infections intestinales. | :

En France MM. Lesage et Dauriac pratiquèrent l’entéroclyse chez des enfants atteints dé « diarrhées fétides incœrcibles » et donnèrent le manuel opératoire de la

méthode. Le voici à peu près tel qu’ils l’ont décrit.

- Comme pour le lavage du gros intestin, le malade doit être couché horizontalement, la hanche gauche légèrement relevée pour maintenir le cœcum dans une position déclive. De cette façon les lois de l’hydrostatique empêchent les gaz de s’accumuler dans le cœcum etles forcent à remonter dans le colon transverse. C’est jusqu’à cette dernière partie de l’intestin que l’on introduit la sonde de M. Debove, qui servira à l'entrée du liquide. L'extrémité

extérieure de cette sonde est adaptée à un tube de caout-

chouc amenant le liquide d’un bock d’une contenance de huit à dix litres. La pression du liquide ne doit pas dépasser vingt à trente centimètres et sa température e doit être elle du corps. On arrive aimsi sans éveiller le péristal-

tisme à remplir tout le qros intestin.

Le passage du liquide dans lintestin grêle arrive vers le troisième litre, il est signalé par de légères douleurs et quelques coliques. A ce moment plus encore que dans la première partie de l’opération il faut surveiller l’écoulement du liquide : s’il se fait trop rapidement, on diminuera la pression, si, au contraire, le niveau reste stationnaire, on élevera légèrement le bock. En effet la répartition du liquide dans l’intestin ne se fait pas d’une façon simple ; il faut laisser aux gaz la faculté de s’accumuler vers les parties supérieures des anses iIntestinales tandis que le liquide coule dans les parties déclives. Les qaz viennent former autour de l’ombilic un « coussinet aérien péri-ombilical ».tandis que la matité montre le liquide partout ailleurs.

A partir du sixième litre, le liquide pénètre dans l’estomac et des vomissements de liquide plus ou moins souillé par les matières fécales viennent bientôt le prouver.

A priori l’enteroclyse ainsi pratiquée semble donc un

bon moyen d’asepsie intestinale. Le. tube digestif est lavé . dans toute son étendue, les microbes sont balayés, leurs toxines diluées et rejetées, En un mot l’action aseptisante est d’une évidence telle qu'il n’y a pas lieu de s nr sur son mécanisme.

En fait M. Gantani a pratiqué cette méthode avec suc-

.cès dans le choléra et la dysentérie. Outre l’eau bouillie,

il se servait d'huile ou d’une solution de tanin à un pour cent qu'il préconise en ces termes :

« En soluuon à 1 0/0 le tanin tue le bacille du cholé- TA Il atténue l’activité des ptomaïnes vraisemblablement par la formation de tannates. Aussi lorsqu'on ne peut plus espérer atteindre et détruire les microbes installés dans les glandes folliculeuses, on peut encore compter sur une action efficace du tanin à l’égard des ptomaïnes, Celles-ci se comportent probablement comme les alcaloïdes végétaux qui, sauf de rares exceptions comme a strychnine, perdent leur toxicité en passant à l’état de tannates. Il est bon de noter enfin que, pendant son séjour plus ou moins prolongé dans Pintestin, l'acide tannique exerce une action astringente très utile ».

Après M. Cantani, M. A. de Genersich pratiqua l’entéroclyse chez des cholériques. Enfin M. Dauriac pratiqua avec succès cette méthode chez des enfants atteints de choléra infantile, chez un tÿphique, et dans deux cas d’ictère catarrhal.

Pour résumer ce chapitre sur les moyens mécaniques de lasepsie intestinale, nous dirons qu’il en existe deux principaux : le purgatif et l’entéroclyse. Cette dernière méthode a en plus de son efficacité, cet avantage de ne rien demander au malade ; mais elle nè peut être de pratique courante. Non seulement, en effet, elle est d’une

réalisation assez difficile, mais les patients ne s y soumet-

tent qu avec dégoût. Elle reste la médication énergique

qu'on emploiera surtout chez les jeunes enfants et chez les adultes cholériques. Le purgatif a pour Jui sa simpli-

cité ét son action asoptisante presque absolue,

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D'ailleurs ces moyens mécaniques ‘ne peuvent amener à re Pa , ë - 672 à 4 . T'es . ee Ta | .

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