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3° Nous avons été très frappés dans quelques cas par l’amélioration paradoxale du parenchyme lors des résorptions provoquées de pneumothorax contro-électifs entreprises afin de préparer, aux thoracoplasties; il s’agit là de résultats sans doute heureux et trop rares (observations 36, 37), mais dans l'observation 36 les bacilles ont disparu, l'amélioration s’est accentuée à tous points de vue et nous ne voyons pas de raison de pratiquer maintenant l’affaissement chirurgical auquel nous étions décidés. Si la récupération du parenchyme sain est un avantage, la non-réévolution du parenchyme malade est une chance.

Ces constatations avaient d’ailleurs été faites par GUGLIEL- METTI et BOTTARI dans les « Annales de l’Institut Carlo-Forlanini », octobre 1938. Ils ont étudié : « Le comportement des lésions pulmonaires avec pyopneumothorax, traitées par la méthode de l’aspiration » sans qu'aucune collapsothérapie chirurgicale ait été associée ou surajoutée, Il est vrai qu'il s’agissait d’aspiration continue, mais l’action sur le parenchyme pulmonaire est sensiblement la même que pour l’aspiration discontinue.

« La plus grande partie des sujets au moment de l’application du procédé d’aspiration », écrivent-ils, « présentaient des lésions pulmonaires en activité. Le but de nos observations était de suivre l’évolution des lésions en rapport avec la réexpansion du poumon ».

Les auteurs italiens ont choisi des cas où il existait des cavernes bien visibles, afin de pouvoir juger plus facilement des modifications de forme et de volume de ces spélonques

pendant et après le retour du poumon à la paroi. Ils concluent

« On peut affirmer que d’une façon ordinaire, par le processus de réexpansion du poumon, on observe des variations volumétriques des cavernes, rarement dans le sens d’une augmentation, plus souvent dans le sens d’une réduction importante s’achevant par leur disparition ».

Sur les 1% observations rapportées, les auteurs italiens ont constaté :

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— deux fois une augmentation du volume de la caverne; — une fois une modification de la forme de la caverne Sans augmentation ni diminution de volume:

Mais dans les dix autres cas, les cavernes ont disparu. Dans un de ces dix cas, il s'agissait d’une caverne collabée par un pneumothorax récent.

Notons que les cavernes qui se sont effacées étaient situées en « plein parenchyme », alors que les autres étaient plutôt « périphériques » et que la plupart étaient dans un moignon pulmonaire plus ou moins riche d’adhérences à la paroi.

MoxNaLpr avait déjà signalé des résultats analogues. BENI- NATO également.

En France, en 1936, le Docteur BERNOU et ses assistants, les Docteurs CANONNE et MARECAUX, constatèrent une amélioration appréciable des lésions pulmonaires chez une malade traitée par l'aspiration discontinue, Il est vrai que ce résultat fut « appuyé » ensuite par une thoracoplastie antéro-latérale complétée ultérieurement par un temps opératoire paravertébral.

Comment ne pas être étonné des résultats obtenus par une méthode — (qu’il s'agisse de laspiration discontinue ou de l’aspiration continue) — qui va, semble-t-il, à l’encontre des données que nous avions jusqu'ici sur la collapsothérapie des lésions tuberculeuses des poumons ? Néanmoins, les faits sont là ! Et, après les avoir enregistrés, essayons de soulever le voile sous lequel se cache leur déterminisme.

DANS QUELLES CONDITIONS ET DE QUELLE MANIÈRE L’ASPIRATION, EN TANT QU'OPÉRATION AUTONOME, PEUT-ELLE EXERCER UNE ACTION FAVORABLE SUR LES LÉSIONS PARENCHYMATEUSES SOUS- JACENTES ?

En lisant les observations rapportées par GUGLIELMETTI et BoTTARI, nous remarquons que. dans plusieurs cas où les cavernes ont disparu à la suite de l'aspiration, il s’agissait de spélonques situées dans un moignon pulmonaire tiraillé par des adhérences. L’aspiration, en ramenant le poumon à la paroi, a fait cesser l’action néfaste des adhérences sur les

lésions qui ont vu leur guérison favorisée par cette détente. C’est l’histoire de ces mauvais pneumothorax, bridés, controélectifs, qui restent inefficaces tant qu'ils sont entretenus, mais dont le relâchement entraîne parfois une amélioration très nette. | ù

Il peut se faire aussi que l'aspiration donne lieu à une répartition plus homogène des forces de tension, en particulier dans les cas où le collapsus est irrégulier en raison de la présence des adhérences.

Est-ce là toute la solution du problème de ces améliorations ou de ces guérisons assez inattendues ? Nous ne le croyons pas, et les auteurs italiens font intervenir d’autres facteurs.

Il semble en effet qu’il faille tenir un très grand compte de l’état du parenchyme pulmonaire qui entoure les lésions. Etant donné les capacités particulières de rétraction du tissu pulmonaire malade, c’est presque entièrement aux dépens du tissu sain plus souple que se fait la réexpansion du poumon.

MoRrELLI affirme que le traumatisme respiratoire a un caractère de gravité d’autant plus grand qu’est apparue « une diminution de la distensibilité » du parenchyme sur lequel se répercute la traction pariétale. En application de cette conception, le parenchyme péri-cavitaire en état d’atélectasie transmet facilement au pourtour de la caverne les actions tractrices. A l’opposé, du parenchyme distendu a pour effet d’absorber et de neutraliser ces tractions. Et ce phénomène expliquerait que la caverne située « en plein parenchyme », comme l'ont souligné GUGLIELMETTI et BOTTARI, ne subisse pas d’action nocive du fait de l’aspiration.

La « caverne superficielle », au contraire, n’aurait pas assez de tissu sain du côté externe et les dépressions provoquées par l'aspiration exerceraient une succion sur la paroi externe de cette caverne aui, pour être peut-être moins néfaste que

la traction des adhérences, peut cependant ne pas être sans inconvénients,

Ces considérations jointes aux notions de l’âge des lésions, de leur degré évolutif, permettent déjà d’entrevoir certaines conditions dans lesquelles l'aspiration peut se faire sans qu’il

hrs. LD

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en résulte d’aggravation des lésions, mais elles ne sauraient, semble-t-il, expliquer de manière satisfaisante les améliorations surprenantes constatées dans certains cas à la suite de la seule aspiration.

Cependant, des recherches entreprises ces dernières années par PAVIE et son élève ROSSIGNOL, il semble qu’on puisse tirer un argument qui, sans convenir dans tous les cas, soit susceptible de mériter quelque crédit.

Une réaction pleurale provoquée (crisalbine, huile goménolée, etc...), entraînant, non seulement des réactions de la plèvre, mais encore, comme PAVIE et ROSSIGNOL l’ont montré, des réactions inflammatoires dans le poumon sous-jacent, on peut se demander si ce ne sont pas l’atélectasie, puis l’organisation scléreuse, en tant que conséquences de ces réactions parenchymateuses déclenchées par l'aspiration, qui provoquent « l’auto-collapsus » des cavernes et en maintiennent la fermeture.

C’est DUMAREST qui écrit dans la Préface de la thèse de ROSSIGNOL

« Le premier résultat des recherches de PAVIE, LEFEBVRE, « et ROSSIGNOL a été de démontrer que les moyens que l’on « pouvait employer pour provoquer lirritation curatrice « agissaient tous de la même facon à la manière d’un trau- « matisme et ne différaient que par le degré du traumatisme. « Autre fait et le plus important : les effets de l’action trau- « matisante s’exercent tantôt sur le poumon, tantôt sur la « plèvre, suivant le produit employé, mais surtout et électi- « vement sur le parenchyme pulmonaire et accessoirement « sur la plèvre, ceci contrairement à ce que nous avions pensé « jusqu’en 1920.

« Les expériences de PAVIE, LEFEBVRE et ROSsIGNOL font « apercevoir que les phénomènes d’hyperémie réactionnelle « provoqués par le pneumothorax, phénomènes qui se loca- « lisent d’abord électivement au niveau des zones patholo- « giques, sont susceptibles de provoquer des remaniements « de foyer qui aident à l’action collapsothérapique...