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mieux exposer le malade à avoir besoin d’une thoracoplastie simple ultérieure qu'aux dangers des complications souvent incurables des vieux abcès froids.

La thoracoplastie ne sera d’ailleurs pas toujours nécessaire, l'aspiration discontinue pouvant enrayer la suppuration pleurale — même si celle-ci a été rebelle aux lavages — sans que l’on ait besoin: d’aller jusqu’à la symphyse,

C’est ainsi qu'en deux observations récentes (Docteur THi- BAULT) on a pu obtenir la guérison de l’abcès pleural, tout en conservant la possibilité de reprendre ensuite l’entretien du pneumothorax (observation n° 42), possibilité déjà signalée par MONaLpt il y a quelques années. Une telle technique ne saurait convenir à tous Jes cas, car le malade est toutefois plus exposé à une récidive de son pyothorax. (Observation n°29.)

Signalons d’autre part que sans chercher à conserver l’intégralité du pneumothorax, on peut essayer de le réduire par lPaspiration en favorisant la réexpansion, puis la symphyse des lobes sains. Ainsi, pour une malade traitée par le Professeur D’HOUR, on a cherché à provoquer la symphyse du lobe inférieur sain tout en conservant un pneumothorax sur le lobe supérieur. Cette manière d’agir a eu, dans le cas envisagé l’avantage de conserver le collapsus du lobe supérieur malade tout en réduisant les dangers d’une nouvelle suppuration possible dans la cavité pleurale et, de plus, en fixant le lobe inférieur à la paroi, d'assurer une meilleure hématose chez. un malade qui présentait une caverne du lobe supérieur opposé. En fait, depuis que la symphyse de la base droite a été obtenue chez cette malade, la caverne du lobe supérieur gauche a diminué. Ajoutons toutefois qu’on ne réussira pas toujours comme dans le cas du Professeur D’Hour à obtenir aussi facilement une symphyse limitée à la base.

L’aspiration discontinue réussira d’ailleurs d'autant mieux que la coque pleurale sera moins ancienne el par là moins résistante, et que, dans cet abcès froid pulmonaire, il n'existe pas de perforation pleuro-pulmonaire évidente.

a" FH 2° EPANCHEMENTS TUBERCULEUX INFECTANTS.

Ils se caractérisent « par la permanence des signes généraux marqués et durables, et d’une fièvre élevée », (DUMA- REST) qu'il s’agisse d’épanchements tuberculeux purs (DUMA- REST, GUILLEMINET et ROUGY), ou d’épanchements avec germes associés, Précisons que dans ces pyothorax les perforations probables ne sont pas toujours évidentes; elles peuvent longtemps passer inaperçues ou bien, nettement caractérisées au cébut de l’épanchement, être rapidement masquées (tout se passerait alors comme si l’on se trouvait en présence d’un

épanchement fermé), où encore être discrètes et intermittentes.

+ Quelle qu’en soit l’apparence à l’apparition de l’épanche-

ment qui pourrait parfois faire penser à un épanchement malin, la sédation rapide des symptômes, après quelques ponctions et insufflations d’air, ou mieux après quelques lavages, présise qu’il ne s’agit pas là véritablement d’un épanchement « malin ». Si, malgré cette sédation, la guérison tarde, l’épanchement montrant nettement une tendance à la chronicité en gardant le type « infectant », l'aspiration discontinue sera tentée. Il y a là le plus grand intérêt à débarrasser le malade de cette cavité pleurale suppurante et mal tolérée; les risques en sont tels qu’ils ne sauraient être mis en parallèle avec linconvénient qui résulierait de la nécessité de faire par la suite une thoracoplastie au malade. D'ailleurs, si lépanchement est survenu, et il en est souvent ainsi, chez un malade dont le pneumothorax était insuffisant, laissant une caverne mal col-

labée dans le moignon — et naturellement s’il n’y a pas de section de brides possible

la thoracoplastie s’imposera. Elle aura alors une indication surtout pulmonaire; l'aspiration discontinue étant réalisée préalablement pour désintoxiquer le malade, réduire la poche suppurante, ralentir la formation de liquide qui pourrait gèner l’affaissement de la paroi après la thoracoplastie. Bien souvent d’ailleurs, la lésion pulmonaire étant collabée par la thoracoplastie, on assisera à une amélioration de lépanchement qui se

renouvellera moins rapidement, sera moins purulent, et

sera mieux toléré. La reprise de l'aspiration discontinue pourra alors achever la guérison complète. Même si l’épanchement résiduel est bien toléré, nous conseillons quand même l'aspiration pour faire disparaître toute cavité pleurale résiduelle. De cette façon, le malade sera moins exposé dans l’avenir à l'apparition d’un abcès froid tardif pouvant se fistuliser à la paroi ou dans les bronches par reprise d'activité d’un petit foyer caséeux cortico-pleural. Ce n’est que si l'infection est plus virulente, si le liquide pleural se reproduit trop rapidement entre chaque aspiration, ou si la coque pleurale qui enkyste le poumon s’oppose à son expansion, que l’on pourra être appelé à abandonner l’aspiration discontinue pour l'aspiration continue après une pleurotomie différée jusque-là, Cela se produira surtout quand on aura retardé la mise en œuvre de l’aspiration et que le malade aura été confié trop tardivement à un service spécialisé.

3° EPANCHEMENTS MALINS.