ARS
Ts
faible dépression — 12, — 15 centimètres d’eau, mais suffisantes cependant pour entraîner l'expansion du poumon et surtout l’affaissement de la paroi assouplie.
Finalement, le 8 août, on retire encore 60 centimètres cubes de liquide, mais cette fois c’est du liquide séro-hémorragique.
Le malade, à ce moment, quitte la Clinique avec des bacilloscopies négatives.
Le liquide diminue de quantité aux ponctions évacuatrices ultérieures qui sont faites tous les 15 jours. Ainsi, le 25 novembre, on évacue 25 cc. de liquide après aspiration au pneumosecteur à la pression — 30 cm. de Hg. Il persiste une petite fente postéro-latérale.
Malheureusement, la malade reprend trop tôt son travail et, le 4 juillet 1937, on retrouve encore des bacilles dans ses crachats.
C’est ce qui amène à compléter la thoraco-antéro-latérale par un temps de thoracoplastie paravertébrale portant sur six premières côtes, le 21 août 1937.
L'intervention a été précédée d’une aspiration qui a amené les plèvres en contact.
tives.
Depuis, les plèvres sont restées symphysées et la malade se porte bien.
COMMENTAIRES, — 1° L’aspiration discontinue utilisée seule d'abord, puis associée à une thoracoplastie antéro-latérale, a permis de guérir une pleurésie purulente avec perforation pleuro-pulmonaire par symphyse des feuillets pleuraux en récupérant une base pulmonaire saine.
2° Notons que la dépression intra-pleurale a été abaïissée jusqu'à — 30 cm. de Hg. (pression mesurée au pneumo-secteur) et cependant ce pyothorax datait d’un an à peine.
3° Remarquons enfin la souplesse de cette méthode de l'aspiration endo-pleurale qui trouve son indication : avant la thoracoplastie ; dans certains cas : après la thoracoplastie ; qui vient même s’intercaler entre les différents temps de cette intervention ; en somme toutes les fois qu'il y à du
pus dans la plèvre et que les lavages seuls se montrent insuffisants,
Bonnes suites opératoires. Les bacilloscopies redeviennent néga-
CNT
OBs. 3. — Pleurésie surinfeclée avec perforation à type manométrique.
Guérison par aspirations avec symphyse presque totale.
M. Gu..., 25 ans. Malade du Sanatorium du Clergé.
Début de la maladie en janvier 1936. Lors de l’hospitalisation à l’hôpital Saint-Joseph de Lyon, un cliché révèle une atteinte tuberculeuse nette; dans la région sous-claviculaire gauche. Un PNO artificiel est institué en mars 1936, au Sanatorium Michelin, à Chanet (Puy-de-Dôme).
Le malade quitte le sanatorium Michelin en juillet 1936 pour le sanatorium du Clergé où il arrive déjà très amélioré.
A la radioscopie, on constate l’existence du PNO avec un important système adhérentiel postérieur. La température est instable, mais l’examen bactériologique et l’inoculation au cobaye restent négatifs. Une pleuroscopie, faite le 26 août 1936, montre un système d’adhérences compliquées qui ne pourraient peut-être pas être sectionnables en totalité. La section partielle est différée étant donné le caractère régressif des lésions. Durant son séjour au sanatorium du Clergé, le poumon a continué à s’éclaircir, la température s’est stabilisée, le poids a augmenté de 5 kilos. Le malade quitte le sanatorium le 16 septembre 1937, paraissant parfaitement stabilisé.
Le 4 février 1938, après une insufflation, le malade fait une pous: sée de température vespérale à 38° avec point de côté. L’examen montre alors la présence d’un niveau liquide. Quelques ponctions évacuatrices doivent être pratiquées par le médecin traitant. Ramenant un liquide d’abord clair, puis louche, puis enfin franchement purulent. Le malade entre de nouveau au sanatorium du Clergé le 15 juillet 1938. Mauvais état général. Le poids est passé de 78 kg. à 62. La température est de 38, 38°5 tous les soirs. La sédimentation horaire (méthode de Westergreen) est de 35-64-115. L'examen radioscopique à l’arrivée montre une poche pleurale entièrement remplie de liquide nécessitant immédiatement une ponction de 1 1. de liquide purulent, suivie d’un lavage au Lugol. l’examen bactériologique du liquide montre la présence de B. K. et de staphylocoques. L’examen radioscopique et la radiographie ne révélent l’existence d’aucun foyer parenchymateux. L’expectoration est d’ailleurs négative.
Devant cette pleurésie purulente surinfectée, on décide d’entreprendre une série de lavages de plèvre. On pratique ceux-ci avec : des solutions progressivement croissantes de solutions créosotées, ceci tous les deux jours.
En dépit des lavages, la température se maintient à 38°5 tous les soirs. Le 16 septembre, après un lavage, la pression intrapleurale
s TVR
est laissée à + 10 cm. d’eau. Le 18, la pression intra-pleurale avant lavage est trouvée à — 3.
Le 18, la pression intrapleurale, après lavage, est de nouveau laissée à + 10. Le 20, la pression intrapleurale est, de nouveau, retrouvée à — 3.
Le 24, après un lavage créosoté, on laisse le malade à une pression intrapleurale négative de — 30 cm. d’eau; le 27, la pression intrapleurale est de nouveau retrouvée à — 3. On laisse de nouveau la pression à — 30. ;
Le 30, elle est toujours trouvée à — 3. Elle est encore laissée à — 30 cm. d’eau, mais le 3 septembre, la pression intrapleurale est cette fois-ci retrouvée à — 16.
A partir de cette date, la température s’est stabilisée aux environs de 37°6 — 37°8. On décide alors d’associer aux lavages les aspirations intrapleurales qui sont pratiquées le 14, le 21, le 26 septembre. Les pressions sont portées le 21 à — 3 cm. de Hg, le 26 à — 5 cm. de Hg, le 1° octobre à — 7 cm. de Hg. et à partir du 8 octobre on pratique des aspirations qui sont progressivement portées à — 30 cm. de Hg.
On assiste à une stabilisation de la température aux environs de 37°2 le soir et à une reprise de poids progressive, lequel, descendu à 57 kg. 500 le 22 août, remonte rapidement et atteint le 29 octobre 63 kg. L’état général s'améliore rapidement. Les différents examens d’expectoration pratiqués au cours du traitement se sont constamment révélés négatifs. L'examen radiologique montre le rétrécissement progressif de la poche pleurale, le poumon revenant peu à peu à la paroi. Chaque aspiration que l’on pratique tous les deux jours, ramène une quantité progressivement décroissante
d'un liquide séro-sanguinolent. A la fin de juillet, on constatait
encore, à l'examen radioscopique précédant chaque séance d’aspiration, l’existence d’une minuscule image hydro-aérique. Cette image a disparu ensuite. Le changement de points de ponction a permis de vider complètement la poche et de mettre les plèvres en contact à chaque ponction; les quantités de liquide séro-hémorragique ont progressivement diminué et, en août, on décide, bien
que le liquide tuberculise encore le cobaye, de cesser toute ponction.
Depuis, aucun changement ne se produit dans l'aspect radiologique qui n’est plus, semble-t-il, que celui d’une importante pachypleurite. L’état général n’a cessé de progresser et il semblait, après 5 mois, que l’on pouvait espérer la. guérison définitive (voir communication Revue de la Tuberculose, 1939-1940, page 1.288, et les quatre schémas joints à l’observation n° 2 qui y figure); mais une
nouvelle ponction exploratrice le 15 janvier 1940 ramène encore 85 ec. de liquide clair.
1 tag
