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COMMENTAIRES. — Malade porteur d’un PNO grand partiel, paraissant efficace, chez qui apparaît, près de deux ans après Pinstitution du PNO, un épanchement liquide d’abord sérofibrineux, puis devenant purulent (présence de B.K. et de staphylocoques) ; et ceci sans aucun symptôme de perforation autre que les symptômes manométriques mis en valeur par le fait que les pressions pleurales sont constamment retrouvées identiques (— 3), quelles que soient les pressions auxquelles on a laissé la cavité pleurale (+ 10 les 16 et 18 août, — 30 les 24 et 27 août). ! ,

Les lavages de plèvre au Dakin et à la créosote n’ont pas donné de résultat. Seule une amélioration est notée à partir du 30 août, date à laquelle la pression initiale est retrouvée

à — 16, alors qu’on l’a laissée après le lavage précédent à — 30, ce qui semble indiquer la fermeture de la fissuration pleurale,.

: Le traitement a dû être longtemps prolongé ; les ponctions très rapprochées, tous les deux jours, avec recherche du point de ponction optimum, pour mettre en contact les deux plèvres, ont permis de voir diminuer régulièrement les quantités de liquide qui, aux dernières, étaient de 14 cc. Bien que les ponctions aient été arrêtées avant assèchement complet, il ny a plus, depuis des mois, de modifications PAUTO AENUES ni de l’état général, ni de l’aspect radiologique.

Sinon anatomique, puisque la symphyse totale n’est pas chtenue, la guérison clinique et biologique est donc réelle et se maintient,

Os. 4. — Pyothorax avec perforation pleuro-pulmonaire. Guérison par aspiration, avec Symphyse quasi-totale Observation publiée in Thèse de Brenugat.

M°° Ni. Malade de la Clinique de Châteaubriant. Tuberculose pulmonaire ulcéreuse du lobe supérieur gauche

apparue au cours de la grossesse.

Pneumothorax créé le 1° janvier 1930. Rapidement efficace, en dépit d’une fine bride qui s’allonge peu à peu, et ne paraissant pas gêner le collapsus, n’est pas sectionnée.

Dès la fin de janvier, apparition d’un épanchement séro-fibri- ‘ neux qui nécessite plusieurs ponctions.

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La grossesse se termine bien. L'enfant à un poids normal. Le pneumothorax est continué sans incidents.

Nouvelle grossesse en 1934. Accouchement normal.

Durant l’été 1935, on pense à abandonner le pneumothorax, car les bacilloscopies sont négatives depuis les premiers mois du traitement. On espace progressivement les insufflations. Le poumon revient peu à peu à la paroi quand, brusquement, le 2 décembre 1935, une poussée de température se produit, accompagnée de dyspnée.

La malade revient alors à Châteaubriant et on constate qu'il existe une perforation avec pleurésie purulente. Le pus qu’elle expectore par la bouche, venant de la cavité pleurale, est riche en bacilles de Koch.

On constate que l’adhérence qui avait persisté pendant les 5 ans du traitement a disparu et que la perforation siège au point d’insertion viscérale de l’adhérence, au niveau de laquelle est apparue une petite caverne superficielle.

On procède à des ponctions et lavages répétés. La malade s’améliore progressivement, Le pus disparaît au début de 1938. La base du poumon se symphyse légèrement. Les B. K. disparaissent dans les crachats à la même époque. L'état général s'améliore rapidement.

Au cours de 1938, la malade est à nouveau enceinte. L’accouchement se produit au début de 1939 sans incidents; mais on voit réapparaître peu après une nouvelle pleurésie purulente, à pus très épais. Des lavages fréquents sont faits du 20 juin à la fin de juillet. À partir de cette date, le pus se renouvelant constamment, on décide de recourir à l'aspiration discontinue. Il existe des signes de perforation indubitables. L’aspiration est renouvelée tous les 8 jours. Quelques lavages au Dakin sont nécessaires. Ceux-ci provoquent la toux dès que le liquide de lavage atteint un certain niveau.

On constate bientôt une réduction de la poche pleurale, avec diminution du liquide qui devient séro-purulent hémorragique. L'état général s'améliore. Vers novembre 1939, tous les signes de perforation disparaissent. Les ponctions sont de plus en plus difficiles en raison du petit volume de la cavité pleurale qui, à la fin

de décembre 1939, a complètement disparu. Les ponctions restent.

blanches et plusieurs tentatives confirment une symphyse pleurale presque complète. En rapprochant les ponctions et les aspirations, on aurait pu sans doute réduire le laps de temps nécessaire pour obtenir la symphyse.

Le 19 mars 1940, la malade revient se faire examiner.

A l'écran : l’ombre pleurale paraît un peu plus dense. Une ponction permet de retirer 38 cc. de liquide séro-fibrineux. On sous-

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trait à nouveau un peu de liquide séro-fibrineux le 9 avril. Par contre, le 39 avril, on ne trouve plus de liquide, mais une mince lame d’air le long de la ligne axillaire qui témoigne d’une petite fente pleurale très limitée.

F1G. 4. — M°° N. (Obs. 4.) — A) Pyothorax fistulisé dans les bronches. — B) Guérison après aspiration discontinu'e.

Nouveau contrôle en mai 1940 : exploration au trocart; la symphyse est toujours à peu près totale. Seul persiste un petit décollement très limité à la partie supéro-externe de la plèvre, décollement que l’on met en évidence en laissant aspirer un peu d’air. Il n’y a qu’une goutte infime de liquide dans le cul-de-sac de la

plèvre ainsi créé.

EN RÉSUMÉ : Cette observation montre la possibilité de guérir, par la seule aspiration discontinue, un pyothorax fissuré, guérison qui a été obtenue avec symphyse large mais non complète de la plèvre.

Os. 5. — Pyothorax du type « abcès froid », secondairement infecté.

« Pariétite. ». Communication du pyothoräx avec une poche intrapartétale purulente.

Guérison par association : Aspiration discontinue + Thoracoplastie

M"° B..., 35 ans. Malade de la Clinique de Châteaubriant. : Le début de la maladie remonte à 1928, alors qu’elle était enceinte pour la troisième fois. A cette époque, elle présentait déjà des petites lésions au sommet droit. (Docteur POREE).

Durant l’été 1932, après la naissance d’un quatrième enfant, elle maigrit assez rapidement de plusieurs kilogs. La voix se cou-

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vre, la fièvre s’allume : 38°6; elle tousse et elle expectore quelques petits crachats teintés de sang.

Elle entre à la Clinique de Châteaubriant en octobre 1932.

La radiographie montre une, caverne au sommet droit pour laquelle est créé un pneumothorax droit le 4 octobre 1932. L’expectoration augmente, la température monte à 39° et s'y mainüuent que:que temps.

Une section de brides à ciel ouvert est faite à Angers en février 1933 (Docteur FRUCHAUD), mais il s'ensuit une symphyse qui pro- . gresse rapidement et qu’il faut bloquer par un oléothcrax. Néanmoins, les bacilles ont disparu de l’expectoration, le poids augmente et la température est revenue à peu près à la normale. Cepentlant, la bacilloscopie est encore positive une fois en octobre 1933.

En 1934 apparaît une petite caverne à la base droite pour laquelle est pratiquée une phrénicectomie dont l’action est renforcée par la cure latéro-déclive. Le résultat est satisfaisant puisque la caverne disparaît et que les bacilloscopies sont négatives par la suite. Cette personne se porte bien jusqu’en 1939.

En septembre 1939, elle recommence à maigrir. Elle perd 10 kg. en un an.

Ce n’est que le 21 novembre 1940 qu’elle revient à Châteaubriant pour faire contrôler son oléothorax. C’est alors qu’on retire en ponctionnant en haut de l’aisselle, au siège même de son oléothorax, du pus très épais mélangé à de l'huile saponifiée, On fait un lavagé au Dakin.

Nouvelle ponction de 50 cc. de liquide épais le 1° décembre.

Le 8 décembre 1940, ponction de 85 ec. de liquide moins épais

que précédemment. On fait un lavage, puis une aspiration à — 2,5 cm. de Hg.

Ponctions — souvent avec lavages — et aspirations les 17, 20, 24 décembre 1940, les 1°, 7, 13, 18 janvier 1941, avec des dépressions de — 5 à — 5,1/2 cm. de Hg., en fin d’aspiration.

Les bacilloscopies sont positives. On décide une thoracoplastie postérieure droite qui est faite le 18 janvier 1941 et porte sur les 7 premières côtes. Au cours de l'opération on découvre une « pariétite » dans la région antérieure correspondant aux quatre premières côtes. Un drain est placé dans la plaie opératoire et laissé en place jusqu’au 28 janvier,

Le 27 janvier, on constate que l’affaissement est médiocre, câär il a à vaincre : d’une part, la collection purulente qui existe dans la paroi, d'autre part le liquide pleural qui existe dans la cavité!

La radiographie met en évidence les niveaux liquides de ces deux collections pyo-aériques.

à. M NOR EE LS

OUn.se décide alors à reprendre l'aspiration pour tâcher de faire disparaître ces épanchements.

Le 3 février, on retire 50 ce. de liquide séro-hémorragique assez purulent de la paroi pleurale et l’aspiration rapproche les parois de la poche.

Les ponctions faites les 8, 11, 15, 20, 24 et 28 février ramènent de 40 à 60 cc. de iiquide séro-purulent contenant des grumeaux, mais si le liquide est encore un peu purulent, et persiste, la poche intrapleurale est bien diminuée.

21 avril : Malade améliorée. Une aspiration ne ramène plus que 35 ce. de liquide; toutefois, encore fortement trouble. La paroi de la cavité pleurale a été considérablement affaissée par l'aspiration sous thoracoplastie.

EN RÉSUMÉ : Dans le cas présent, il s’agit d’un pyothorax

à type abcès froid « réchauffé ». Les lavages seuls, puis asso-

ciés à l’aspiration discontinue, se sont révélés insuffisants. Ayant constaté la présence d’une importante masse opaque dans la plèvre viscérale, correspondant sans doute à une masse caséeuse au siège de la caverne qui fut traitée 8 ans plus tôt un pneumothorax, on décide de recourir à la thoracoplastie. L'intervention ne donne aucun affaissement de la plèvre pariétäle en raison de l’épaisseur et de la résistance de celle-ci. Ce n’est qu'après la reprise de l’aspiration discontinue que l’on parvient à réaliser l’affaissement de cette plèvre pariétale et l’amélioration progressive de la suppuration.

2° PYOTHORAX « INFECTANTS » SANS PERFORATIONS OÙ AVEC PERFO- RATIONS NON EVIDENTES, GUERIS PAR ASPIRATION DISCONTINUE.

Nous présentons 10 observations de ce type de pyothorax où l'aspiration discontinue a donné des succès alors que les lavages seuls sont la plupart du temps dans ce-cas bien insuf-

fisants lorsqu'ils ne donnent pas lieu à un échec total.

O8s. 6. — Pleurésie purulente « infectante » avec perforation pleuro-pulmonaire probable Guérison complète par À. D.

M'* L. H.. Malade de la Clinique de Châteaubriant. La tuberculose débute approximativement en mars 1938, à la suite d’une « grippe intestinale » avec température, point de côté

La

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et diarrhée, La température persistant, une radiographie pulmonaire est faite en avril. Sur celle-ci, on remarque une infiltration du sommet gauche et quelques nodules dans le reste du champ pulmonaire gauche. Les bacilloscopies, les inoculations au cobaye La cure de repos simpledes crachats qui sont rares, sont négatives. ést prescrite.

La malade part pour Pau en mai. La température revient à la normale au bout d’un mois. Elle maigrit néanmoins de 6 kg. en quelques semaines.

Etant donné l’image radiographique, malgré les analyses répétées, toutes négatives, le pneumothorax gauche est créé le 15 juin 1938. On essaie de l'améliorer par une section de brides, qui doit malheureusement rester incomplète, en mars 1939. (Docteur CouLaAUD.)

La malade quitte Pau en mai 1939. Elle a repris 9 kg. et va beaucoup mieux.

Elle est revue à son retour par le Docteur NICOULEAU qui, en septembre, observe une réaction liquidienne dans la poche pleurale. Le liquide est trouble.

La malade entre à la Clinique de Châteaubriant le 7 septembre 1939. Examen d’entrée : état général médiocre. Température à 39°, toux et expectoration. Bacilloscopie toujours négative. A la radioscopie : pneumothorax bridé latéralement, niveau liquide à la moitié de l’hémithorax. Une ponction exploratrice ramène du liquide citrin trouble. Pendant la désinsufflation, on perçoit un tintement métallique.

Le 16 septembre 1939, une pleuroscopie montre une grosse bride insectionnable., On décide de relâcher le pneumothorax. Il ne présente guère d'intérêt, étant donné la présence des adhérences. D'une part, la constance des analyses négatives, d’autre part, l’apparition d’un épanchement trouble dont le niveau monte, n’encouragent pas à entretenir le collapsus; il existe d’ailleurs une lame de symphyse antérieure.

Une ponction évacue presque complètement cet épanchement, le 19 décembre; mais on est obligé d’attendre pour pratiquer l’aspiration, le malade ne tolérant pas les pressions négatives qui provoquent de la douleur.

Le 17 janvier 1946, on peut faire un peu d’aspiration.

Le 31 janvier, ponction de 225 cc. de liquide trouble. Aspiration.

Le 9 février, ponction de 175 ec. de liquide trouble. Aspiration.

Ponctions et aspirations les 14, 16, 29 février, les 5, 11, 20, 27 mars, les 1° et 6 avril. La ponction du 6 avril ne retire que 70 ec. de liquide encore trouble et hémorragique. on constate à ce moment-là, en radioscopie, que la poche pleurale ne présente plus

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