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Fra. 8. — Courbe de température de M. Ler... (Obs. 14.) — À) 8° lavage, créosoté. — B) 9° lavage, Dakin. — C) 10° lavage, salubrine. — D) 1" aspiration (avee lavage). — Æ) 2° aspiration.

COMMENTAIRES : Ainsi, au cours d’une double localisation tuberculeuse pleuro-pulmonaire et intestinale, alors que la température semblait d’origine intestinale, et que la sécrétion pleurale puriforme, d’intensité moyenne, ne cédait pas aux lavages, des aspirations ont eu un effet immédiat sur la courbe thermique et l’état infectieux du malade, et ont déterminé une légère reprise de poids, tandis que la localisation intesti-

“HITS

nale continuait à évoluer pour son propre compte, mais elle est devenue apyrétique.

Cette observation est encore plus démonstrative que la précédente en ce qui concerne l’heureux effet que peut avoir l'aspiration discontinue sur la température et cela par comparaison avec l'influence des lavages. C’est pourquoi nous reproduisons la courbe de température de ce malade à l’époque où on a cessé les lavages pour passer à Faspiration.

O8s. 15. — Réaspiration de pneumothorax, lors de lésions excavées justiciables d'une thoracoplastie d'indication pulmonaire, avec déjà début de pleurésie purulente.

M. Ber.…, 25 ans. Malade du Sanatorium du Clergé.

Le début de la maladie remonte à mai 1929. I1 se manifeste par une ostéite costale droite et une tuberculose pulmonaire bilatérale étendue, largement excavée des deux côtés. Présence de bacilles

de Koch dans l’expectoration. P

Le malade entre au sanatorium pour un premier séjour le 12 août 1929. À ce moment, état général tout à fait médiocre. La cure et une série de sels d’or apportent une légère amélioration à droite, alors que s’accentuent les lésions gauches. Le 6 mai 1930, devant l'extension rapide des lésions à gauche, on crée un pneumothorax de ce côté. Sous l’influence de ce PNO gauche, régression rapide, aussi bien à droite qu'à gauche. L’expectoration devient négative à partir de janvier 1931. Cinq séries de sels d’or ont été pratiquées durant ce séjour au sanatorium, que le malade quitte le 30 janvier

Il est à noter que ce PNO semblait efficace, malgré une bride axillaire large et non libérable. Le malade reprend de l’activité et le PNO est abandonné en 1937, sans incident.

En mars 1938, rechute sous forme de grippe traînante, sans expectoration bacillifère. Après deux mois de repos, le malade reprend ses études, mais en octobre un examen radioscopique montre une importante cavité du sommet gauche et l’expectoration est bacillifère. Il rentre à nouveau au Sanatorium du Clergé le 27 décembre 1938,

A l'entrée : état général assez bon, température normale. Expectoration abondante et richement bacillifère.' L'examen radioscopique montre une large cavité du sommet gauche faisant envisager de prime abord l'éventualité d’une thoracoplastie. Cependant, on essaie auparavant de reprendre ce pneumothorax, dans l'espoir, si cette reprise se montre possible, de pouvoir libérer la bride jadis

existante et dont la présence a dû être la cause de la cicatrisation insuffisante et de la rechute ultérieure.

Le 15 janvier, à la deuxième tentative, on peut décoller une poche assez rigide et largement bridée par l’ancienne adhérence axillaire; mais celle-ci se montre non libérable et la poche est donc de peu d'efficacité; maïs on continue cependant, en attendant l'intervention, à entretenir le PNO, ce qui donne radiologiquement une diminution de la caverne.

Le 11 février, la température devient subfébrile et du liquide apparaît dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique; la température oscille aux environs de 38°.

Le 12 mars, une ponction ramène un liquide puriforme. On décide donc, sans plus tarder, l’abandon de cette poche pleurale dangereuse et sa suppression par l'aspiration pleurale discontinue.

Une première ponction-aspiration, faite le 12 mars, ramène 200 cc. de liquide puriforme. Les dépressions (non contrôlées) ont été assez fortes pour amener une menace de syncope. Cependant, immédiatement la température descend à 37°2, 37°3 et devient régulière. De nouvelles ponctions-aspirations sont faites le 24 mars, le 29 mars, le 4 avril et le 11 avril, ramenant chaque fois de 150'à 200 cc. de liquide, devenu immédiatement séro-fibrineux. Au point de vue pulmonaire, aucun signe radiologique d'évolution de la caverne qui est attirée en dehors, mais ne s’agrandit pas.

Sous l’influence de ces aspirations, toute la base s’est symphysée et le malade ne présente plus qu’une poche pleurale postéro-supérieure, avec une coque de pachypleurite de plus en plus épaisse.

Le malade arrive à la clinique du Docteur BERNoU le 14 avril 1939. A l’arrivée, on constate l’existence de la poche de PNO postéro-supérieure avec niveau liquide. Le 8 avril, ponction-aspiration qui ramène 100 cc. de liquide hémorragique. Le 20 avril, nouvelle ponction de 60 cc. de liquide. Cette aspiration ramène cette fois les deux feuillets de la plèvre en contact.

Le 24 avril : premier temps de thoracoplastie. Suites opératoires normales.

Le 8 mai, nouvelle ponction-aspiration, ramenant 60 ce. de liquide clair.

Le 13 mai, aspiration ramenant 45 ce, de liquide clair.

Chaque aspiration semble ramener les plèvres en contact.

Le 22 mai, deuxième temps de thoracoplastie, qui est précédé d’une nouvelle aspiration. Suites opératoires normales.

Le 13 juin, nouvelle aspiration ramenant 45 ce. de liquide clair.

Le 15 juin, aspiration de 15 cc. de liquide séro-hémorragique.

Des ponctions exploratrices pratiquées depuis se sont toutes révélées négatives. L’image radiologique montre une pachypleurite

épaisse. Au point de vue pulmonaire, disparition de la caverne. Guérison bactériologique et radiologique. Les bacilloscopies sont négatives,

EN RÉSUMÉ : Malade ayant eu jadis un pneumothorax entretenu 8 ans, bridé, mais paraissant efficace. Rechute. Essai de reprise du pneumothorax, qui, l’adhérence n'étant pas libérable, est donc partiellement efficace et dangereux et dans lequel on voit apparaître au bout de deux mois du liquide puriforme sans symptôme de perforation diagnostiquée.

Les aspirations intra-pleurales pratiquées précocement

1° amènent immédiatement le retour de la température à la normale et clarifient rapidement le liquide ;

2° amènent une symphyse progressive de la plèvre ;

3° Les lésions pulmonaires sous-jacentes n’ont pas évolué sous l'effet de l'aspiration ;

4° En remontant la cavité, celle-ci a permis une thoraco-

plastie plus limitée que si cette intervention avait été effectuée sur pneumothorax ;

5° On a done pu pratiquer une thoracoplastie d'indication simplement pulmonaire ;

6° Dès que celle-ci a réalisé l’affaissement de la cavité pulmonaire, deux aspirations seulement ont permis de guérir

. pe n . :

complètement la pleurésie puriforme et d'obtenir une symphyse définitive.

3° PLEURESIES PURULENTES « SIMPLES » TRAIÎTEES AVEC SUCCES PAR L'ASPIRATION DISCONTINUE.

Cest vraiment dans ces épanchements que l'aspiration discontinue obtient les meilleurs résultats, surtout lorsqu’elle est utilisée précocement. Ici encore, il convient d’y recourir lorsque les lavages n’ont rien donné. Elle présente en outre tous les avantages que nous avons énumérés, en particulier la récupération du parenchyme sain et une symphyse complète qui facilitent les interventions ultérieures pour traiter

vs

les lésions pulmonaires. C’est ce que nous enregistrons dans observation suivante et dans plusieurs autres que nous donnons à la suite.

OBS. 16. — Pyothorax du type « abcès froid » chez un malade porteur d'un PNO bilatéral.

Echec des lavages de plèvres; Succès de l'aspiration discontinue. Thoracoplastie pour caverne du sommet.

Réapparition de l’'épanchement. Réaspiration. Symphyse et guérison

M. Der... Malade de la Clinique de Châteaubriant.

Pneumothorax bilatéral (créé en 193% et 1936) pour lésions:

excavées des sommets. Une pleurésie purulente survient du côté gauche. | |

L'état général est médiocre lorsqu'il entre aux Fougerays le 4 juin 1939. Les bacilloscopies sont positives.

On commence les lavages des plèvres le 6 juin. Ils sont renouvelés les 6, 12, 28 juin, le 22 juillet et le 5 août, sans grand succès.

L’aspiration discontinue est mise en œuvre les 12, 19, 25 août et elle est répétée toutes les semaines,

.La symphyse s’amorce rapidement à la base, alors que le liquide est devenu séro-fibrineux. L'état général est meilleur.

Le malade est alors en état de supporter une thoracoplastie gauche d’indication pulmonaire.

— Premier temps, le 19 novembre 1939, portant sur les côtes 1, 3, 4, 5;

—— Deuxième temps, le 5 décembre 1939, portant sur les côtes 6 et 7, avec élargissement sur les côtes supérieures.

Les lésions du sommet sont collabées et la symphyse paraît complète. Mais le 15 février 1940 se produit un épanchem®nt sérofibrineux à gauche qui décolle à nouveau la base.

Le niveau monte jusqu’à un travers de main sous le mamelon, sur la ligne axillaire. On retire 75 cc. de liquide séro-fibrineux, puis 20 cc. à la seconde aspiration, quelques jours après.

Ces aspirations ont lieu toutes les semaines d’abord, puis sont plus espacées, en sorte que 10 aspirations sont nécessaires avant qu’on obtienne des ponctions « blanches », ce qui se produit le 10 mai 1940. Depuis, la symphyse s’est maintenue.

Les lésions du sommet gauche sont cliniquement « guéries ».

Le pneumothorax droit continue d’être entretenu. Les bacilloscopies sont négatives depuis.

Ex résuMÉ : Cette observation est particulièrement intéressante du fait que l'aspiration discontinue a permis :

1° de guérir une pleurésie purulente, du côté gauche, du

FrG. 9, — M. Der (Obs. 16.) — Pneumothorax droit

efficace, Pyo-pneumothorax gauche survenu dans un pneu-

mothorax incomplet avec apex symphysé et « lame de

Cardis » antérieure. Petite caverne sous-pleurale se pro-

jetant entre les ombres des segments postérieurs des troisième et quatrième côtes.

type « abcès froid », après échec des lavages de plèvre, et de relever l’état général déficient

2° de pratiquer ensuite une thoracoplastie d'indication pul-

monaire particulièrement délicate chez ce malade porteur

d'un pneumothorax bilatéral :

3° de consolider une symphyse encore fragile, lorsque la

FrG. 10. — M. Der. (Obs. 16.) — Disparition de la cavité pleurale gauche sous l'influence de l’aspiration discontinue. La caverne sous-pleurale se trouve déportée sur la part externe du troisième espace intercostal sans aggravation. Une thoracoplastie partielle sera faite ultérieurement avec succès sur le sommet. L’accolement pleural ayant cédé par la suite, la reprise de l’aspiration diseontinue permet d'obtenir cette fois une symphyse durable.

thoracoplastie avait été entreprise, et qui avait cédé devant

un nouvel épanchement (celui-ci séro-fibrineux) succédant l'intervention chirurgicale.

Ogs. 17. — Pneumothorax contro-électif et pleurésie purulente. Thoracoplastlie d'indication pulmonaire Réaspiration de la poche contro-élective et de la pleurésie purulente

M. Pel.…., 23 ans. Malade du Sanatorium du Clergé.

Tuberculose excavée du sommet droit, mars 1936. Un pneumothorax artificiel est institué à droite en juillet 1937. Réaction liquidienne fébrile importante en septembre 1936, à la suite de laquelle on abandonne les insufflations.

Entre au Sanatorium du Clergé le 13 novembre 1937, avec un état général médiocre, poids 65 kg. 500 et température subfébrile. On trouve en fait son pneumothorax en réaction liquidienne importante et ‘800 cc. de liquide louche sont retirés immédiatement. Nouvelle soustraction de 77 ec. de liquide, cette fois-ci très louche, le 3 décembre, à la suite de quoi le liquide ne se reproduit que très lentement.

Mais on s'aperçoit que ce pneumothorax était contro-électif si l’expectoration n’est bacillifère que de facon inconstante, il y a une perte de substance indiscutable dans le sommet adhérent.

Ce pneumothorax contro-électif s’avérant donc nettement insuffisant et dangereux, une thoracoplastie est décidée et pratiquée à Châteaubriant (Docteurs BERNOU et FRUCHAUD) de sept côtes en deux temps : les 3 et 29 septembre 1938. Une série d’aspirations discontinues évacue le liquide, ramène le poumon à la paroi et permet ainsi de récupérer fonctionnellement la base.

Actuellement, le malade, bien que très amélioré, conserve sous sa thoracoplastie, un reliquat de son image cavitaire avec l’expectoration positive.

EN RÉSUMÉ : PNO thérapeutique droit, apparemment efficace et qui, comme tel, fut longtemps conservé, cependant que dans le sommet adhérent les lésions pulmonaires continuaient d'évoluer. Une thoracoplastie plus précoce eût permis une guérison plus rapide et définitive de ce malade.

OBs. 18. — Pleurésie purulente sans perforation évidente, dans un oléothorax.

Guérison par aspiration discontinue sans réévolution des lésions malgré pneumothorax relativement récent.

M. Mal... 21 ans. Malade du Sanatorium du Clergé.

Le début apparent de la maladie remonte au 26 janvier 1938 par une hémoptysie. Une radiographie faite à cette époque à lhôpital Saint Joseph de Paris révèle l’existence d’une lobite supérieure droite excavée.

’ Le malade entre au sanatorium du Clergé le 24 février 1938. L'état général est moyen, la température normale, les lésions pulmonaires sont en régression. La sédimentation (Westergreen) est de 14 — 40 = 90. L’expectoration demeure bacillifère. Un PNO droit est créé en mars 1938, qui donne un bon décollement sans système adhérentiel visible à la radioscopie. Amélioration immédiate. L’expectoration devient rapidement négative.

Apparition en août d’un niveau liquide dans la plèvre, sans température. Le 24 octobre, l'examen radioscopique môntre l’existence d’une image de Cardis antérieure très peu étendue, mais qui ne cesse de s’accroître tandis que les pressions terminales sont élevées progressivement jusqu'à + 16, + 24. Pour parer à l’extension de cette symphyse, on décide, en février 1939, l’établissement d’un oléothorax de blocage. La première injection d’épreuve de 10 ec. d'huile goménolée est suivie immédiatement d’une poussée de température à 39°. Cette réaction fébrile ne dure que quelques jours. Une deuxième injection d’épreuve, pratiquée le 28, n’est pas suivie de réaction. Les injections huileuses sont faites progressivement jusqu’à 200 cc. à la fois sans incident. Mais l’injection du 28 mars, qui complète l’oléo à 760 cc., est suivie d’une poussée brutale de température à 40°. L'huile est enlevée et le 7 mai on commence une série de lavages de plèvre bi-hebdomadaires au Dakin qui ramènent la température à 37°-38°, mais ils ne sont pas complètement efficaces. Après une chute rapide de 4 kg., le poids remonte de 2 kg., mais l’état général reste médiocre; au 13° lavage la température était à 37°4 le soir, poids 59 kg. Mais, durant la période des lavages de plèvre, la poche pleurale avait commencé à diminuer de volume et devant la pachypleurite épaisse, l’insuffisance des lavages pleuraux et l’inutilité de cette poche trop largement symphysée pour assurer un collapsus efficace, on décide d’associer au lavage une aspiration progressive, pour supprimer cette poche. À noter d'autre part que lès expectorations sont négatives et que la radioscopie ne montre aucune image suspecte parenchymateuse.

Le 31 mai 1939, le 5 juin, le 7 juin, le 10 juin, le 13 juin, lavages au Dakin suivis d’une aspiration à A0"cm. d'eau, a"5%cm. de Hg. Le 17, aspiration à — 10 cm. Hg, le 19 à — 30 cm. de Hg. Cette dernière aspiration évacue 80 cm. de liquide purulent et amène les plèvres en contact. Dès le début des aspirations, la température diminue de nouveau pour se stabiliser à 37°-37°2 le soir. L’état général s’améliore et le malade reprend rapidement du poids.

Les aspirations discontinues sont pratiquées régulièrement tous les deux jours à — 40 cm. de Hg. Le 19 juillet, tentative d’aspiration suivie d'échec. Nouvelle tentative le 25, de nouveau négative. I’examen radiologique ne montre d’ailleurs plus qu’une importante pachypleurite. A noter que le liquide purulent au début est

devenu progressivement clair à partir de Ja 3° aspiration pour l'être complètement aux dernières ponctions-aspirations. Les aspirations n’ont provoqué aucune réaction parenchymateuse; les bacilloscopies sont négatives. Radiologiquement, ïl n’y a pas d’image pulmonaire suspecte.

En décembre 1939, aucune modification de l’image radiologique qui reste celle d’une pachypleurite simple; amélioration continue de l’état général; les lésions pulmonaires semblent bien stabilisées.

COMMENTAIRES : Pleurésie purulente survenue au cours du blocage d’un oléothorax dans un pneumothorax en symphyse progressive, avec lésions parenchymateuses assez corticales. L'insuffisance des lavages, l’atteinte de l’état général, le danger de surinfection toujours possible, constituaient une indication sérieuse d’effacement de cette poche qui n’aurait peutêtre été obtenue que lentement, de façon spontanée, la pachypleurite se montrant déjà importante. D'autre part, le collapsus déterminé par cette poche en partie symphysée n'était plus bien efficace et les lésions sous-jacentes semblaient stabilisées. :

‘La technique prudente des dépressions très faibles au début, puis de plus en plus fortes, associées aux lavages, a permis, ainsi instituées assez précocement, de ramener le moignon à la paroi et d’effectuer le recollement progressif sans dommage pour le parenchyme sous-jacent.

O8s. 19. — Pleurésie purulente du type abcès froid. Guérison par A. D.

M. D... 25 ans. Malade du Sanatorium du Clergé,

Pneumothorax droit, créé en février 1936, sur une lobite excavée du sommet, Durant un séjour dans sa famille, l’état du malade s’améliorant rapidement, celui-ci néglige de se faire insuffler. L’expectoration primitivement bacillifère était devenue négative. L'état général était excellent.

Le 25 août 1936, le malade entre au Sanatorium du Clergé. Température normale, expectoration nulle, mais persistance de l’image radiologique de lobite, avec perte de substance qui incite à reprendre immédiatement le PNO. Celui-ci se trouvait à ce moment entièrement résorbé,

La reprise du PNO détermine un bon décollement, avec cependant un système adhérentiel du sommet que l’on envisage de libé-

am PE

A , rer mais qui ne semble pas nuire notablement à l'efficacité du pneumothorax.

Sur ces entrefaites, le 21 décembre 1936, poussée fébrile avec niveau liquide dans la plèvre, puis la température redevient peu à peu normale, mais le liquide monte, nécessitant quelques ponctions Je 8 février, le 5 mars, le 6 avril 1937, de liquide séro-fibrineux clair. Le système adhérentiel s’épaissit, se plaque en arrière; et la section en devient impossible.

On ne peut malheureusement que retarder la progression d’une symphyse qui s'étend peu à peu. Le malade s'étant bien stabilisé peut quitter le sanatorium le 2 août 1937, porteur d’une poche de PNO grand partiel, entretenue en pression positive (+ 15). Revenu consulter au sanatorium en janvier et en avril 1938, on lui fait chaque fois une ponction ramenant 200 cc. de liquide louche, tandis que la pothe a beaucoup diminué de volume. En octobre 1938, une ponction pratiquée par le médecin traitant ayant ramené du liquide franchement purulent, le malade est admis de nouveau au sanatorium du Clergé en novembre 1938.

A l’entrée, le malade est porteur d’une poche pleurale latérale, très partielle, contenant un liquide franchement purulent non surinfecté. Aucune lésion parenchymateuse n’est décelable radiologiquement. L’examen de crachats est négatif. L’état général est médiocre. Les lésions pulmonaires semblent parfaitement stabilisées; d’autre part, le PNO étant devenu inefficace et ainsi compliqué, on décide de le supprimer par des aspirations discontinues.

Les dépressions progressivement croissantes (de — 20 à — 40 cm. de mercure) sont pratiquées tous les 7 jours. Elles diminuent peu à peu la poche pleurale. Les quantités de liquide se réduisent progressivement en même temps que celui-ci devient de plus en plus clair. D'abord séro-hémorragique, puis de moins en moins teinté (sucre d’orge).

A partir de janvier 1939, les aspirations sont espacées, on ne les pratique plus que tous les 10 jours : il est intéressant de noter qu’on a retrouvé alors la poche à plusieurs reprises à —— 8 — 10 air, — 1 Hg., avec très peu de liquide; on a l’impression que l’infection pleurale est terminée, et qu’on a affaire, au lieu de liquide, à de l’air a vacuo. Ceci sans qu’il y ait eu de rentrée d’air opératoire.

Les aspirations ne ramènent plus que quelques centimètres cubes de ce liquide tout à fait clair. On cesse l’aspiration en mars 1939, toût en surveillant le malade, quitte à reprendre celles-ci si le liquide se reforme. Les examens radiologiques ultérieurs ne montrent aucune modification de l’image pleurale qui se présente sous la-forme d’une pachypleurite sans image hydro-aérique ‘visible.