AMELIORATIONS

Les quelques résultats que nous apportons ci-dessous sont moins brillants que les précédents.

C’est ainsi que dans l’observation n° 25, malgré des aspirations nombreuses et répétées fréquemment qui au début ont apporté un relèvement de l’état général, une diminution du volume de la poche purulente et permis une thoracoplastie, il a fallu recourir finalement à une pleurectomie qui a fourni l’explication de la persistance de cette poche.

Dans l’observation n° 26, nous assistons à une réduction importante de la poche par l’aspiration discontinue.

L'observation n° 27 que nous plaçons ici-est un succès de Paspiration discontinue, mais qui malheureusement a donné lieu, au bout de trois ans, à un redécollement pleural. C’est une éventualité que nous avons signalée au cours de

cet exposé.

Viennent enfin deux autres améliorations toutes les deux sur des pyothorax avec perforations pleuro-pulmonaires importantes (observations n°° 28, 29).

Voici ces cinq observations :

OBs. 25. — Pleurésie purulente surinfectée avec vomiques. Les aspirations discontinues ont préparé et rendu possible une thoracoplastie d'indication pulmonaire, puis réduit la quantité de liquide. Il a fallu recourir finalement à une pleurectomie a minima

qui découvre des plaques calcaires. "

M. Ra. 33 ans. Malade du Sanatorium du Clergé et de la Clirique de’ Châteaubriant.

Le début de la maladie remonte à janvier 1926, par une pleurésie gauche, avec température élevée, amaigrissement et expectoration bacillifère. En septembre 1926, le malade entre au Sanatorium de Durtol. On constate une tuberculose excavée du sommet gauche dont une pneumo-séreuse arrête l’évolution. Le liquide pleural se résorbe. En avril, 1929, création d’un oléothorax de blocage en pression très positive (+ 20 au manomètre de Bernou). Après un séjour de onze mois, le malade quitte Durtol.

Le 6 juillet 1929, il rentre au Sanatorium du Clergé toujours porteur de son oléothorax; il ne fait qu’un court séjour et quitte le sanatorium le 10 septembre 1929.

A sa sortie du sanatorium, le malade reprend une activité importante; mais l’oléothorax n’est plus renouvelé depuis 1935. À partir de cette date, en effet, cette poche pleurale gauche est le siège d’un épanchement purulent, bien toléré, et régulièrement ponctionné, sans aucune réaction. Bon état général. Le malade est suivi par le Docteur Coureoux,

En septembre 1938, le malade fait un panaris. La température, qui s'était élevée à l’occasion de cet incident, ne redescent plus. Des vomiques fréquentes apparaissent, traduisant la présence d’une perforation ou ’ l'élargissement d’une perforation préexistante. L'épreuve du bleu de méthylène est positive. L'état général est très médiocre, Bacilloscopies positives.

Le malade rentre de nouveau au Sanatorium du Clergé le 29 novembre 1938. À l'entrée, très mauvais état général, la tempéature oscille entre 39° et 40°. Des vomiques fractionnées persistent. Le malade est profondément intoxiqué. L'examen radiologique montre l'existence d’une poche pleurale latérale partielle avec image de Cardis antérieure. Il y a relativement peu de liquide, celui-ci s’éliminant à mesure par les bronches. Il existe un foyer parenchymateux rétro-claviculaire, non influencé par le collapsus.

Devant la gravité des signes généraux et étant donné l’inutilité de ce pneumo contro-électif, on décide d’entreprendre le traitement pleural par dépressions, en envisageant dans l’avenir la nécessité d’une thoracoplastie d'indication pulmonaire, si l’on peut déjà ainsi éviter une thoracoplastie d'indication pleuro-pulmonaire plus

Adi, cé

| élargie et qu’actuellement d’ailleurs le malade ne pourrait pas supporter,

; L’indication semble nette de recourir à la pleurotomie et à l’aspiration continue; cependant, et en dépit du peu de chance de leur efficacité, étant donné cette perforation large, on essaie tout de même auparavant les aspirations discontinues.

Le 2 décembre, un premier essai d’aspiration à — 20 cc. Hg. diminue considérablement la cavité pleurale suppurante. On assiste immédiatement à une baisse de température qui tombe à 38°, mais remonte dès le surlendemain. On revois alors le malade l: 4 décembre et on constate le réagrandissement de la peche pleurale qui a repris son volume antérieur. On note cependant que l’image de Cardis n’est plus visible. Nouvelle séance d’aspiration le 5 décembre à — 40 cm. de Hg. qui ramène le poumon à la paroi. Le 7 décembre, nouvelle aspiration. L’examen radiologique avant celle-ci montre que la poche pleurale a cette fois repris moins

d'expansion et a diminué de volume. Par conséquent, les dépres-

sions semblent mieux tenir, signifiant la fermeture, au moins tem-

poraire, de la fistule bronchique. Les dépressions intra-pleurales sont reprises régulièrement tous les 5 jours, ramenant chaque fois le poumon à la paroi. Dès le 12 décembre, on ne retrouve plus d'image hydro-aérique. Le malade ne fait plus de vomiques. La température est à 37°6-37°8, et l’état général s’est amélioré considérablement. Reprise de poids régulière (70 à 78 kgs en deux mois et demi). Le liquide est devenu progressivenent séro-hémorragique et la plèvre pariétale est le siège d’une pachypleurite qui augmente progressivement. ,

L'état semble alors suffisamment amélioré pour permettre la thoracoplastie d’indication pulmonaire (à noter que ces aspirations n’ont entraîné aucune extension de la vieille lésion pulmonaire en cause) et le 5 mars 1939, le malade quitte le sanatorium pour entrer à la clinique du Docteur BExNou. Dès le 8 mars, on y reprend les aspirations qui sont pratiquées régulièrement tous les trois jours, ramenant chaque fois, semble-t-il, les plèvres en contact. On obtient de 70 à 40 cc. de liquide séro-hémorragique. Un examen de crachats est positif en avril. À ce moment, l’examen radiologique montre, en plus des lésions du sommet, Papparition d’un foyer récent de la base.

Le 1° temps de thoracoplastie est pratiqué le 1° avril 1939, portant sur les 1°, 2°, 3°, 4° et 5° côtes. Anesthésie au rectanoi. Bonnes suites opératoires. Le 18 avril, reprise de l’aspiration qui ramène 80 cc. de liquide hémorragique trouble.

Le 22 avril, 2° temps de thoracoplastie. Suites opératoires normales. |

Reprise d'aspiration le 4 mai. On obtient 8ù ce. de liquide et, le 9 mai, 45 ce. ;

Le 10 mai 1939, 3° temps de thoracoplastie. Suites opératoires normales. {

Les aspirations sont reprises régulièrement, à partir du 21 mai, tous les 5 jours, ramenant à chaque fois 30 à 40 cc. de liquide puriforme. Depuis, l’état général ne cesse de s’améliorer. La température est de 36°8-37°2. Le malade revient au Sanatorium du. Clergé le 12 juillet 1939. Les bacilloscopies sont négatives.

Les aspirations sont continuées à Thorenc tous les 6 jours environ, ramenant chaque fois les plèvres en contact. Les quantités de liquide diminuent : 20 cc. de liquide trouble, puis 18, puis 14 cc. ; enfin, le 21 août, la 6° ponction est négative. Plusieurs ponctions sont encore blanches ; l’état général n’a cessé de s’améliorer : poids 86 kg. 500 en novembre. La température est normale, l’expectoration négative, l’image radiologique de pachypleurite semble se maintenir sans cHangement.

Mais, le 29 janvier 1940, un incident hémoptoïque avec température à 38°5 et-chute de poids à 83 kg. 500 fait penser à une évolution Sous-jacente ; et de fait, l’expectoration est momentanément bacillifère, et une ponction permet de ramener 80 cc. de liquide purulent très épais ; cependant, il n’y a aucune image hydro-aérique pouvant faire penser à une réouverture de la perforation.

On reprend les séances d’aspirations : celles-ci donnent ün liquide de quantité variable, en légère diminution cependant (55 ce. la deuxième fois, 25 cc. le 18 avril 1940, ponctions pratiquées tous les 5 jours) et dont la nature est assez troublante le plus souvent purulent, d’abord très épais, puis un peu moins, mais toujours très visqueux ; le liquide ramené est parfois hémorragique, aspect faussement favorable, car il semble que de tels liquides succèdent à des ponctions difficiles qui avaient ramené du sang.

I semble que la poche résiduelle, de repérage très difficile, soit une fente allongée dans le sens vertical, à paroi souple. L'état général demeure excellent, poids: 92 kg. 500, la température nor-

male, Etant donné ces conditions et l'épaisseur des tissus du su-.

iet, qui rendraient une intervention plus délicate, on poursuit les aspirations, mais on peut se demander s'il n'y aurait pas lieu de recourir, pour en finir, à une pleurectomie. ;

Voici, sous forme de tableau, une vue d’ensemble du traitement par ponctions-aspirations durant le séjour du malade au Sanato-

rium du Clergé du 11 juillet 1939 au 1° décembre 1940. (Tableau ci-contre),

Il montre bien qu’il est inutile de persister dans l'emploi de la méthode lorsque la quantité et l'aspect du liquide restent

sensiblement lés mêmes après des aspirations répétées.

Traitement par aspiration au Sanatorium du Clergé de France