DATES

28 cc. 10 j. 2,8 cc. | Hèmo-pyo|BK-0 (ho o) |37à 37,3

DOC 54e 4 cc. Fa 18 cc. 5 j. DÉC:

15 cc. S.j: SCC.

14 cc. 6 j. 2 35cc. |-HémO-sér.

Ponct. blanche Ponct. blanche ”

Arrêt des aspirations

Hémoptysie le 29 janvier 1940. température à 38-38° 2 le soir pendant quelques jours. Reprise des aspirations dès le 14 Février où latempérature revient

80 cc. Pus épais

DONC OI: 1e 4 HE BK (Ex. | 971

30 cc. Da ee, Direct)

2h ec. 5 j. 4,2 cc. | Pug liquide

Suivent 10 ponctions et aspiations du même ordre, mêmes conditions du 24 Février au 12 Avril.

39 cc. TE 12 CC D4#EC: (HA CC: Ms DEC 0 6 j. Mec: Rémo pyo |

Suivent 3) ponctions avec aspirations du 24 Avril au 30 Septembre, sans qu'il se produise de changement TJoujours même quantité de liquide d'aspect hémo-purulent, et as de diminution de vulume de la poche pleurale.

49 ce. | 6j. 1 4cc, 1 Hémo pyo BK+(Homo)

Une radiographie, faite le 4 octobre 1940, montre une fente pleurale fine, remontant presque jusqu’au bord inférieur de la clavicule. Les ponctions et aspirations sont continuées au même rythme jusqu’au 1° décembre 1940, date du retour du malade à la Clinique de Châteaubriant.

L'état général est toujours aussi bon. L'image radiographique ne s’est pas sensiblement modifiée depuis le mois d'octobre.

Le 16 décembre 1940, une ponction retire encore 30 ce. de pus.

Des tomographies faites à cette époque par le docteur AZOULAY confirment qu’il s’agit bien d’une fente pleurale du sommet droit et non d’une caverne.

Pour en finir avec cette suppuration, la pleurectomie est faite le 5 janvier 1941 par voie axillaire, en arrière du grand pectoral : la plèvre viscérale est mise à nu après résection large de la plèvre pariétale épaissie. Cette plèvre wiscérale est recouverte de nombreux placards calcaires, épais en leur centre, minces à leur pourtour. Un examen minutieux ne permet de découvrir aucune perforation. Les plaques calcaires sont badigeonnées tous les 3 ou 4 jours avec des mèches imbibées de liqueur de Villatte modifiée. Elles sont d’abord ramollies, se détachent par leurs bords, puis tombent peu à peu. On constate que la face viscérale des nodules calcaires est constituée par du caséum, L’élimination des calcifications est presque totale au 4 mai 1941. Les parois de dla poche pleurale ont fortement bourgeonné ; les dimensions de la plaie pleurale sont très fortement réduites.

EX RÉSUMÉ : Malade porteur d’un empyème tuberculeux chronique, dans une vieille poche de PNO qui, tout en permettant au sujet une vie partiellement active, n'avait pas guéri la cavité sous-claviculaire : épanchemeñt compatible avec un bon état général et ne nécessitant que des ponctions espacées. À l’occasion d’un panaris, surinfection probable. Apparition d’une perforation large qui n’est probablement que l’élargissement d’une fissuration intermittente antérieure ou l’extension d’une fistule borgne préexistante. A son arrivée au sanatorium, l’état général très affecté du malade, les signes généraux intenses, la présence d’une perforation large, semblaient rendre nécessaire la pleurotomie. Maïs, avant d’y recourir, on tente les aspirations discontinues dont les résultats permettent d'éviter pleurotomie et aspiration continue. Ces ponctions-aspirations obtiennent en effet immédiatement :

1° Une fermeture sinon permanente, du moins intermittente

de la fistule bronchique avec cessation des vomiques ;

2° Une sédation presque complète des signes généraux d'infection, une reprise de poids rapide ;

3° Et une réduction considérable du volume de la poche pleurale.

On évite ainsi une thoracoplastie d'indication pleuro-pulmonaire : on peut se contenter d’une thoracoplastie d’indication pulmonaire, rendue malheureusement assez large à la suite de l’extension à la base de nouveaux foyers. Aucun incident pleuro-pariétal ne se manifeste au cours de l'opération. Malheureusement, 1l persiste une petite poche pleurale dont ne peuvent venir à bout des aspirations répétées. C’est la pleurectomie qui montre la présence de plaques calcaires inserustées dans la plèvre viscérale et des foyers caséeux. On a ainsi l’explication de l’échec de l’aspiration pour l’achèvement de la réduction de la poche pleurale.

On comprend en effet qu'avec une plèvre ainsi cuirassée, 1l ne puisse se faire de symphyse et qu’il faille s’efforcer de faire disparaître les foyers caséeux pleuraux en les détruisant directement par galvano-cautère au rouge sombre et cautérisation au nitrate d’argent, si on veut mettre fin à cette suppuration pleurale datant de 14 ans.

Dans un tel cas, aucun des traitements classiques, que ce soit ponctions avec ou sans insufflations d'air, lavages pleuraux, aspirations ou même thoracoplastie, ne sauraient don ner de résultats complètement favorables.

O8s. 26. — Pyothorax « infectant ». Echec des lavages et échec partiel de l'A.D.

Amélioration considérable par l'aspiration continue Perforation tardivement confirmée Persistance d’une petite fistule brencho-cutanée

M. Pierre Ar. Observation de la Clinique de Châteaubriant. (Déjà publiée in Thèse de BRENUGAT).

Pneumothorax thérapeutique droit créé à la Clinique de Chàteaubriant en février 1934 sur infiltration nodulaire bilatérale à prédominance droite. Bon décollement malgré quelques adhérences.

Amélioration progressive et disparition des bacilles en juillet.

En mars 1935, réapparition de B.K. dans les crachats avec aggravation des lésions gauches, puis, de nouveau, amélioration, Présence de liquide dans la cavité plieurale. Le niveau baisse progressivement.

Le 10 octobre 1935, le malade quitte la clinique avec bon état

général, expectoration nulle.

En octobre 1937, après une insufflation, la température monte brusquement à 38°8 et s’y maintient les jours suivants.

Le liquide pleural augmente et, le 2 décembre 1937, la ponction ramène 800 cc. de liquide puriforme.

Le malade entre de nouveau à la clinique de Châteaubriant le 22 décembre 1937.

Le malade est pâle et amaigri, mais ne tousse ni n’expectore. Une ponction ramène 400 ce. de liquide purulent. L'examen bactériologique montre des B.K. à l’homogénéisätion, pas de colonies microbiennes. Pas de signe manométrique de perforation.

Les 24, 27, 30 décembre 1938, 2 janvier 1939, ponctions suivies de lavages au Dakin et au Lugol : pas de modification du pus. La température se maintient entre 37°9 et 39°.

Devant la persistance de la pleurésie purulente, on décide la mise en aspiration discontinue intrapleurale pour tàcher de symphyser les plèvres, une thoracoplastie du sommet étant envisagée pour compléter éventuellement le collapsus.

L’aspiration discontinue au pneumo-secteur est pratiquée régulièrement de janvier à mai 1938 avec des dépressions négatives progressives jusqu'à — 8 cm. de Hg. On assiste au développement d’une pachypleurite importante. Tout le sommet du poumon se symphyse, ne laissant'qu’une poche postéro-inférieure. Cependant, le liquide aspiré reste toujours purulent et bacillifère et la sym: physe ne gagne plus. L'état général est excellent ; le malade a repris 7 kg. ;

Devant l'arrêt de la progression de la symphyse, on fait une pleurotomie et on essaie l'aspiration continue dont on espère un meilleur résultat.

Pleurotomie le 19 mai (docteur FRUcHAUD), Sous l'influence de l'aspiration continue, la symphyse gagne peu à peu. Cependant un trajet persiste, allant du siège probable de la perforation causale à l’orifice de pleurotomie. Un lipiodol fait en février 1939 passe dans les bronches, signalant la présence d’une perforation qui, jusque là, ne s'était jamais révélée. On pratique alors une petite pleurectomie partielle en face de la perforation. On met à jour une surface pleurale d'environ 4 sur 5 centimètres. La perforation est bien visible sur la plèvre viscérale mise à nu et elle est

centrée sur un petit nodule caséeux cortical, Cautérisations ; puis on laisse refermer progressivement la plaie, Le malade s'améliore peu à peu et retourne chez lui.

Il est revu en mars 1940 avec un excellent état général et ne présentant plus qu’un petit trajet pleuro-pariétal qui suppure encore légèrement. Epreuve à l’éther : négative.

En juillet 1941, la fistule broncho-cutanée persistait très étroite, très diminuée par'‘des attouchements au crayon de nitrate d’argent. L'épreuve à l’éther cette fois fut positive.

EN RÉSUMÉ : Dans cette observation, l’aspiration discontinue puis continue, après un résultat partiel, s’est révélée insuffisante du fait de l’existence d’une perforation qui n’a pu être mise en évidence que tardivement. Tant que l’on n’a pas agi directement sur la perforation, le trajet broncho-pleurocutané était continuellement infecté par le*pus et la symphyse ne pouvait être obtenue. Une petite pleurectomie entacerde la cavité résiduelle est tentée, mais différents incidents hémorragiques ne permettent pas de faire à temps la cautérisation de la perforation pleuro-pulmonaire. Il persiste une petite fistule broncho-cutanée bien tolérée.

O8s. 27. — Vieil abcès froid pleural, sous pachypleurite épaisse, fistulisé dans les bronches. Guérison par A. D. Mais rechute après 3 ans

Mile L’H.…, 27 ans. Malade de la Clinique de Châteaubriant. (Observation déjà publiée dans la thèse de BRENUGAT). "

Tuberculose bilatérale à prédominance gauche.

Un pneumothorax gauche est créé en mars 1924 ; après la 2 insufflation, «montée brusque de la température à 40°. Une ponction ramène du liquide purulent. Cette pleurésie purulente est traitée par ponctions. On obtient une baisse progressive de la température. En même temps, le côté droit s'améliore et les bacilloscopies deviennent négatives.

En novembre 1927, le PNO est relâché.

En février 1935, il se produit un réveil des lésions pulmonaires droites avec bacilloscopie positive. Un PNO droit est créé à Hauteville (docteur DumarEsrT), en mai 1935. A cette époque, image de pachypleurite à gauche; une penction exploratrice faite de ce côté est négative. Trois mois après la création du APR ENQTaE droit, les bacilloscopies deviennent négatives.

En janvier 1937, expectoration purulente non bacillifère. Une ponction à gauche ramène 100 cc. d’un pus très épais (docteur Pavie). Les vomiques persistent malgré une série de ponctions ROSE suivies de lavages. Ces vomiques surviennent environ 2 jours après les ponctions, indiquant une perforation.

La malade entre à la Clinique de Châteaubriant le 21 octobre 193:7:

Bon état général, température 36,7-37.2. L'examen radioscopique montre l’existence d’une poche pleurale latéro-postérieure gauc Une ponction ramène 50 cc. de liquide. La ponction est faite un peu en arrière dans l’aisselle, la poche étant postérieure et sous lomoplate, Des ponctions et aspirations sont pratiquées les 23, 25, 28, 31 octobre, les 3, 6, 9, 12 et 15 novembre, c’est-à-dire tous les trois jours. Le liquide se clarifie et devient peu à peu séro-hémorragique. La dernière aspiration est pratiquée le 19 novembre. Au total, 10 aspirations. ,A partir de ce moment, toutes les tentatives sont négatives. L’examen radiostopique ne montre plus qu’une image de grosse pachypleurite, sans poche pleurale visible.

La malade quitte la clinique le 28 décembre 1937.

Après une courte convalescence, elle peut reprendre ses occupations professionnelles (infirmière). Son état se maintient satisfaisant jusqu’au début de 1941. À ce moment, Mlle L’H.… recommence à tousser, à faire un peu de fièvre. Une vomique se produit. La radio montre que les plèvres ne sont plus en contact et qu'il s’est formé à nouveau du pus dans la cavité pleurale avec réouverture de la perforation (ou apparition d'une nouvelle perforation). Les dimensions du pyo-pneumothorax sont redevenues ce qu'elles étaient avant le traitement par aspiration (avril 1941).

EN RÉSUMÉ : Très ancien pyothorax fistulisé dans les bronches qui, contre toute attente, avait paru guérir par aspiration discontinue, Après 3 années de succès apparent, rechute dûe sans doute à la reprise évolutive d’un foyer caséeux de la plèvre viscérale.

OBS, 28. Pyothorax avec perforation pleuro-pulmonaire Au début du traitement par A. D. : amélioration Cavilé résiduelle qui requiert pleurectomie A

M. Co... 34 ans. Malade de la Clinique de Châteaubriant. Tuberculose pulmonaire droite découverte en juillet 1931 et ayant donné lieu à une grande caverne située à la partie moyenne

et se projetant sur le film entre les VI et VIE arcs costaux postérieurs,

Le malade part aux Escaldes, où un pneumothorax droit est créé le 18 octobre 1931. Les crachats deviennent négatifs quelques mois après (en février 1932). Par la suite, toutes les analyses ont été négatives et une inoculation au cobaye en 1933 est aussi négative.

Le pneumothorax, efficace, est entretenu sans incidents jusqu'en juillet 1940, le malade étant chez lui.

Le 7 juillet, deux jours après une insufflation banale, la température monte à 39°, redescend légèrement et persiste ensuite.

Un mois plus tard, on constate à la radioscopie un épanchement liquidien qui aurait commencé avec la poussée de température. Une ponction exploratrice ramène un liquide séro-fibrineux. L'analyse ne révèle aucun germe.

Mais le 8 septembre se produit une vomique, la température remonte à 38°.

Le malade entre le 24 septembre 1940 à la Clinique de Chàteaubriant.

Examen d'entrée. — Etat général médiocre, teint pâle. Le poids est de 61 kg. 300 (le malade a maigri de 10 kg. en 2 mois). La température est aux environs de 37°6. L’expectoration persiste. La radioscopie montre du liquide à droite avec un sommet et une base symphysés. Le liquide est séro-purulent, comme l'indique une ponction exploratrice.

On va tenter de résorber la pleurésie purulente et de symphyser ce pneumothorax qu’on peut considérer désormais comme inutile étant donné l’absence prolongée et constante de bacilles dans les expectorations et la stabilité des images radiologiques du parenchyme.

Le 23 septembre, on fait une ponction évacuant 500 cc. de liquide séro-purulent, et un lavage au Dakin.

Le 1° octobre, la ponction évacue 310 ec. de liquide pyo-hémorragique. Aspiration à — 4 cm. de Hg.

Le 4 octobre, ponction de 310 ce. le 8 octobre 300 cc. le 10 octobre 250 ce., le 17 otobre 205 cc. de liquide encore purulent. Toutes ces ponctions avec aspirations sont faites quotidiennement à partir du 26 octobre. É

Pour donner une idée des fluctuations du liquide en quantité, donnons les chiffres de quelques évacuations liquidiennes.

Le 13 novembre 100 cc. de liquide, le 23 novembre 80 cc. le 1° décembre 35 cc. Le liquide demeure plus ou moins purulent. Toutefois les plèvres, bien amenées en contact, tardent à se symphyser.

. Le 2 décembre, la quantité de liquide évacuée passe à 85 cc. On essaye d’irriter les plèvres en faisant à deux ou trois reprises des injections du mélange

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Les ponctions-aspirations sont continuées tous les jours sans aucun changement.

— Signalons que, le 7 janvier, le liquide retiré est de 80 cc. toujours purulent. On laisse rentrer de l’air pour mieux voir les contours de la poche. Il n’y a à cela aucun inconvénient, car il y a si longtemps que l’aspiration a été mise en œuvre que les parties symphysées ie sont probablement solidement et qu’il n’y a pas à craindre de rupture d’adhérences.

— Le lendemain de cette épreuve, le liquide est très hémorragique, tout en contenant toujours du pus ; on-craint d’avoir provoqué une déchirure du poumon. Cependant, les jours suivants, les ponctions et aspirations sont continuées sans aucun incident. Et cela également pendant tout le mois de février.

— On n'obtient donc plus aucune modification du liquide en quantité et qualité. Cependant l’état général du malade est bien meilleur, son poids est de 71 kg. 600. Les examens de crachats sont toujours négatifs.

En avril 1941, le malade, qui a déjà subi 150 ponctions avec aspiration forcée, finit par accepter une thérapeutique plus interventionniste. La pleurotomie suivie d'aspiration continue n’est pas proposée, car l’on admet que la persistance de pus pleural après autant d’aspirations discontinues doit être dûe à une importante lésion caséeuse de la plèvre viscérale.

Le 20 mars, un contrôle 1ipiodolé de la cavité résiduelle permet d’en préciser les limites, et révèle en outre un récessus étroit qui, de la cavité axillaire, se dirige en bas et en arrière,

Le 21 mars : pleurectomie (docteur M. MARÉCAUX) avec résection de toute la paroi vis-à-vis de la cavité pleurale résiduelle. Elle met à nu une plèvre viscérale sur laquelle on trouve, en haut et en arrière, un trajet à la paroi caséeuse qui paraît être la séquelle devenue « borgne > de la perforation pleuro-pulmonaire dont les manifestations s'étaient arrêtées lors du début du traitement par aspiration forcée ; ce trajet siège, en effet, sensiblement au niveau des lésions du parenchyme qui avaient autrefois nécessité la création du pneumothorax. En bas et en arrière, on constate la présence d’une large plaque de caséum, longue de 7 à 8 centimetres, large de 3 à 4 centimètres. Entre les deux, à la partie moyenne de la limite postérieure de la cavité, se trouve l’origine

du récessus pleural postérieur, large de 4 à 5 millimètres.

Cautérisations de la perforation borgne au galvano-cautère et au nitrate d'argent : elle est actuellement (4 mai 1941) fortement détergée et moins profonde. Cautérisations de la plaque caséeuse qui permettent d’en nettoyer la plus grande surface, en avant : la partie postérieure est creusée d’une caverne qui est ouverte au galvano-cautère et cautérisée au nitrate d’argent.

L'orifice pariétal se rétrécit rapidement.

COMMENTAIRES, -— Il y a à noter dans cette observation (comme dans les observations n°° 21, 30) la durée prolongée de la suppuration malgré 150 aspirations discontinues répétées quotidiennement. Sans doute, y a-t-il eu au début — et assez rapidement — une progression de la symphyse avec diminution du volume de la poche pleurale, en même temps qu'une grosse amélioration de l’état général par suite de l’aspiration discontinue, mais on s’est bientôt rendu compte que l’aspiration seule était incapable d’atteindre le but qu’on s'était proposé, le liquide aspiré restant toujours purulent en dépit de la prolongation du traitement. |

On aurait d’ailleurs abandonné depuis longtemps l’aspiration si le malade n’avait pas refusé un autre traitement. Il a fallu en arriver à une pleurectomie « a minima » qui aurait pu être faite plus tôt et qui a mis en évidence d'importantes lésions caséeuses de la plèvre viscérale, dont le traitement: par cautérisations a été entrepris. Faisons remarquer que la perforation pleuro-pulmonaire ouverte au début du traitement par aspiration discontinue était devenue « borgne », étant fermée du côté bronchique. |

OBs. 29. — Puothorax « infectant » largement fistulisé dans les bronches Amélioration momentanée par les aspirations discontinues

M. Bon, 29 ans. Malade de la Clinique de Châteaubriant.

En avril 1938, le malade, qui tousse, consulte le docteur PERRIN, de Nantes, qui découvre une caverne dans le poumon droit à hauteur du 8° arc costal postérieur, pour laquelle un pneumothorax est créé presque immédiatement.

Une section de brides est réalisée 15 jours après le début du pneumothorax.

Crise liquidienne deux semaines après la section de brides, s’accompagnant d’une fièvre à 40° (mai 1938). On fait plusieurs ponctions suivies d’insufflations. Le liquide reste clair.

Dès septembre 1931, le malade, qui est en bonne voie, veut reprendre son travail. Le pneumothorax est insufflé tous les deux mois seulement.

Mais en mars 1940 la FE Dérattre monte à 39°5, et en mai 1940 une ponction ramène du liquide purulent.

Au mois d'août, le malade fait plusieurs petites vomiques dans l'espace de trois semaines.

I1 entre alors à la Clinique de Châteaubriant le 4 septembre 1940. A son entrée : mauvais état général, température irrégulière, amaigrissement de 11 kg. en 6 mois. Le malade est pris de quintes de toux suivies de vomiques quand il est dans le décubitus latéral gauche, ce qui indique la permanence de la perforation.

Le 5 septembre, on fait une ponction de 900 cc. de pus épais. La plèvre bien vidée est lavée au Dakin. La radioscopie montre alors une lame de recollement antérieure sans lésion parenchymateuse apparente. Le poumon gauche est normal. La bacilloscopie est négative. On décide de relâcher le pneumothorax et de pratiquer l'aspiration discontinue pour tarir le pyothorax.

Le 11 septembre, nouvelle ponction de 225 cc. Lavage au bleu de méthylène. Celui-ci est retrouvé dans l’expectoration, prouwant la perforation. On fait une aspir de Hg. Il est à noter que cette pression se maintient malgré la perforation. Mais le malade accusant quelques douleurs, il faut revenir à

18 cm. d’eau.

Le 23 septembre, ponction de 125 ce. de pus. Le liquide est déjà moins épais, plus hémorragique. Aspiration à — 2 cm. de Hg.,.bien supportée.

Le 3 octobre, ponction de 170 ce. de liquide presque séro-hémorragique. Aspiration à . On décide alors de faire plus souvent l'aspiration pour accélérer la symphyse qui s’est amorcée.

Le 4 octobre, aspiration à — 4 cm. de Hg., mais le malade souffre dans la région axillaire la nuit suivante.

Le 5 octobre, ponction de 210 ce. de liquide très hémorragique. Aspiration à — 3 cm. de Hg.

Le 10 octobre, ponction de 125 ce. de liquide encore hémorragique, Aspiration à — 4 cm. de Hg.

Le 11 octobre 1940, ponction de 125 cc. de liquide encore hémorragique. Aspiration à 6 cm. de Hg, La radioscopie montre alors que le poumon se symphyse légèrement à la base.

; A partir de cette date, aspiration quotidienne ramenant toujours du liquide séro-hémorragique.

Le 30 octobre, la ponction retire encore 145 cc. de liquide. Aspiration à — 7 cm. de Hg. La radioscopie montre un poumon bien revenu à la paroi en avant, Il reste une poche postérieure et la symphyse ne progresse qu'avec lenteur en arrière. Le malade a repris 3 kg. 800 durant son séjour. La température est légèrement subfébrile., L'état général est en somme bien meilleur.

Mais on a affaire à un malade indiscipliné et indocile, qui, malgré nos conseils, quitte la clinique. Il consent à revenir tous les huit jours pour ponctions et aspirations.

Le 7 novembre, ponction 375 cc. liquide épais. Le 15 novembre, ponction 350 cc. liquide hémorragique épais. Le 25 novembre, ponction 980 cc. liquide presque purulent.

Le 4 décembre, ponction 500 cc. liquide hémorragique et purulent,

Autres ponctions les 11 et 18 décembre, suivies d’aspirations, avec quelques poussées de température à 39°.

Enfin, le 27 décembre 1940, ponction de 600 cc. de liquide purulent et hémorragique. La radioscopie montre un poumon qui est collabé et tous les progrès qu’on avait enregistrés avant la sortie de la clinique ont été perdus. C’est alors qu’on se décide à faire une pleurotomie « a minima » suivie de la mise en aspiration continue, Le malade entre à l’hôpital de Châteaubriant. Actuellement, malade amélioré, mais conservant encore une fistule pleuropariétale.

EX RÉSUMÉ : Il s’agit d’un malade porteur d’un pyothorax tuberculeux infectant, avec perforation large. Malgré cette perforation, on a pu faire tenir l’aspiration discontinue, même avec une faible dépression intra-pleurale. Elle a amené au début une transformation de la pleurésie purulente en épanchement séro-hémorragique, avec amélioration de l’état général. Bien que nous soyons obligés de ranger cette observation parmi les améliorations, on peut penser qu’elle eût abouti à un succès si le malade avait fait preuve de plus de docilité et ne nous avait pas obligés à espacer les ponctions et Îles aspirations, On peut remarquer en effet qu'après son départ de la clinique le liquide a augmenté de quantité et est redevenu purulent, et le collapsus pulmonaire était à nouveau au maximum, ce qui indique la réouverture probable de la perforation qui fut masquée temporairement par les aspirations discontinues répétées.