ECHECS
Nous trouvons ici quelques-unes des causes qui peuvent faire échouer l’aspiration discontinue dans le traitement des pyothorax. Ce sont par exemple : ;
— des perforations larges ou allant en s’élargissant (observations n°° 31, 32, 34, 35) ;
— des lésions caséeuses siégeant sur la plèvre, des fistules Le) borgnes s’ouvrant dans la plèvre, des plaques calcaires recouvrant la plèvre (observations n°° 30, 31, 33) ;
— Ja virulence très accentuée de l'infection (observation
Notons surtout que la présence d’une perforation est toujours une cause de difficultés. et souvent d’échecs.
OBs. 30. —— Pyothorax « infeclant » grave, Perforation Echec des lavages. Pelite amélioration, par A.D., de l'état général Importante amélioration par aspiration continue Thoracoplastie d'indication pulmonaire Persistance d'une fistule minime
M. de B. Malade de la Clinique de Châteaubriant.
Après consultation du docteur CoURCcoUXx, pneumothorax droit créé en août 1933 à la Clinique de Châteaubriant pour pneumonie caséeuse droite et infiltrat à gauche.
Brides du moignon pulmonaire droit. Images cavitaires à la base d’adhérences. Section de brides en novembre 1933 (docteur
— 135, — / / | En janvier 1934, le malade part pour Durtol. Une crise liquidienne se produit presque aussitôt après l’arrivée avec températuretàr 392 En mars 1934, une ponction retire du liquide trouble, puis la température baisse progressivement ét redevient normale,
Durant l'été 1934, (séjour dans sa famille, le niveau liquide monte et une ponction évacuatrice est faite à Châteaubriant en octobre, Liquide purulent. Pas de B. K. à l’examen bactériologique.
Séjour à Amélie-les-Bains, durant l'hiver 1935. Réaction pleurale nécessitant de nouvelles ponctions évacuatrices, Le liquide est toujours purulent. Une amorce de symphyse se dessine à la base, intéressant une région pulmonaire primitivement malade et qui n’aura donc été collabée que deux ans, En même temps, on voit apparaître une lame de recollement antérieure à la partie supt- ,rieure du moignon pulmonaire.
Le malade reste chez lui pendant l'été 1935 et son pneumothorax nécessite de fréquentes insufflations pour lutter contre la symphyse ; le liquide est toujours purulent.
C’est à Leysin (docteur CARDIS) que le malade va passer l’hiver 1936. Le liquide se résorbe entièrement.
Eté 1936 : le malade le passe chez lui. Nouvelle réaction pleurale.
Hiver 1937 : nouveau séjour à Leysin.
En mai 1937, quelques jours après son retour de Suisse, le malade fait encore une poussée liquidienne. Brusquement : frissons et température à 40°. C’est alors qu’il rentre à la Clinique de Châteaubriant. Le malade est « intoxiqué ». À la radioscopie, on constate que la base du poumon droit semble s’être décollée et que la poche pleurale descend plus bas en avant.
Une nouvelle poussée liquidienne survient en novembre 1937.
Etant donné que le pneumothorax ne date que de 4 ans et qu’it a été fait sur des lésions pulmonaires très évolutives, on va Ccommencer par essayer de maîtriser les pleurésies purulentes par de simples ponctions et des lavages fréquents (tous les deux à quatre jours) suivis d’insufflations en pression positive dans l'espoir de
conserver le pneumothorax. ‘ Ces lavages sont faits tantôt au sérum physiologique, tantôt à l’eau iodée, tantôt au Dakin : les 11, 13, 16, 18, 22, 27 novembre, les 1°”, 6, 8, 14, 16, 18, 20, 24, 28, 30 décembre 1937, 3 janvier 1938. Malgré cette série de lavages de plèvres, le liquide reste très
purulent (deux examens bactériologiques de ce pus ont montré l'absence de B.K. et la présence de pneumocoques). La tempéra-
ture reste très irrégulière, avec des clochers à 39°5. Le malade conserve l'aspect « intoxiqué ». L'image radiologique n’a pas changé. A droite, le sommet est très collabé. La base est symphysée en arrière; mais en avant la cavité pleurale descend assez bas. La lame de recollement antérieure ne s’est pas modifiée. La plèvre pariétale a commencé à s’épaissir. L’image pulmonaire gauche est normale.
Devant cet état de choses, on décide d'abandonner le pneumo-
thorax ét de tenter de symphyser les plèvres par l'aspiration discontinue.
Le 10 janvier 1938, on commence une série d’aspirations quotidiennes faites au trocart à robinets, soit avec le pneumo-secteur de Boulitte, soit avec la seringue de Mayer.
Les premières aspirations sont faites à la pression — 2 ou — 3
centimètres de mercure seulement en raison d’une légère déviation médiastinale.
Le poumon reprend de l’expansion et la cavité pleurale diminue. Les dépressions sont mieux supportées et sont progressivement abaissées jusqu’à — 11 ou — 12 centimètres de Hg. Bientôt, il faut ponctionner plus haut et plus en arrière, car la symphyse qui a progressé de bas en haut et d’avant en arrière ne laisse qu’une poche postéro-supérieure. La plèvre pariétale est très épaissie au niveau de cette poche.
Cependant, on n'arrive pas à, mettre en contact la partie supérieure du moignon pulmonaire avec la paroi, du fait de la rigidité
des parois. Il persiste toujours, même après l’aspiration, une petite fente pleurale.
Le liquide est devenu hémorragique, mais il reste purulent et très virulent, car la moindre rétention de pus amène immédiatement une forte élévation de la température. C’est ainsi qu’au début d'avril, la poche n'ayant pas été ponctionnée pendant 3 jours, le malade fait à nouveau une température à 38°5. Une ponction ‘amène 170 cc. de liquide très épais, hémorragique. Une injection de lipiodol montre qu’il y a un décollement à la base.
Devant cet échec de l'aspiration discontinue (3 mois d’aspiration quotidienne), on décide de recourir à la pleurotomie et à l’aspiration continue avec l'espoir de symphyser les plèvres:
Voici quelques-unes des aspirations discontinues, montrant qu’il était inutile de les continuer. Elles auraient d’ailleurs été inter-
rompues plus tôt si le malade n'avait voulu à tout prix éviter la pleurotomie,
| | CUT Aie
Aspiralions discontinues quotidiennes
Dates des Liquice Pressions aspirations Quantités Aspect Début Fin 10 janvier 1938 150 cc. pus — 4 cm. d’eau — 30 cm. d’eau. + 8 il?
11 janvier 100 cc. pus —8.cm. d’eau 34 cm. d'eau. + 4 — 16 12 janvier 120 cc. pyo-hémo — 2, cm. Hg.
13 janvier 200 cc. pyo-hémo 14 janvier 175 cc. — 3 cm. de Hg.
= 2 CIM.
Le 24 janvier, on réussit à atteindre — 10 cm. de Hg. Les aspirations ont lieu tous les jours durant le mois de janvier. 1°" février 1938 170 cc. pyo-hémo — 4 cm. de Hg. CDI:
La poche s’est rétrécie, mais persiste en haut et en arrière. Les pressions sont réglées suivant la tolérance du malade.
23 février 100 cc. pyo-hémo — 12 cm. de Hg.
| — 11 cm. de Hg.
Le liquide reste aussi abondant mais est moins épais. 21 avril 1938 125 cc. pyo-hémo — 13,5 cm. Hg. — 11 cm. de Hg.
22 avril 100 cc. pyo-hémo V7 CUS
Le 25 avril 1938 a lieu la pleurotomie. Il s’écoule en 48 heures 250 centimètres cubes de liquide. L’aspiration est poussée jusqu’à — 97 cc. d’eau. On la pousse encore davantage mais quelques crachats hémoptoïques obligent à la modérer à nouveau.
Le malade est un peu fatigué; on enregistre quelques troubles digestifs et: une température irrégulière.
On suppose que l’infection pleurale a une origine dans un petit foyer pulmonaire sous-cortical. C’est qu’en effet le 1° juin, une radiographie montre une petite tache suspecte au niveau du 5° espace intercostal droit, et un léger ensemencement post-hémoptoïque de la base droite. On pense alors à collaber le poumon par une thoracoplastie.
Le 12 juin 1938, les Docteurs COURCOUX, RIST, GAUTIER, réunis en consultation, sont d’accord sur l'indication de l'intervention chirurgicale.
Le lendemain, 13 juin, a lieu le premier temps, puis le 21 juin et le 15 juillet les temps 2 et 3 qui intéressent les 8 premières côtes. Les suites opératoires sont bonnes.
Le 25 janvier 1939, une injection de lipiodol met en évidence la persistance d’une fistule présentant un trajet en Y dont l’une des branches, la plus interne, paraît correspondre à un trajet pleuro-bronchique et dont l’autre branche semble pariétale. Cependant, une goutte d’éther déposée sur une mèche, puis introduite
dans le trajet fistuleux, ne provoque ni toux, ni odeur perceptible par le malade.
Le liquide diminue, et la quantité qui s'écoule de la fistule est
de 12 à 15 centimètres par jour. C’est un liquide hématique avec dépôts fibrineux.
Dans les mois suivants, l’état général s'améliore.
Le malade quitte la Clinique de Châteaubriant le 12 juin 1939, la quantité de liquide s’écoulant de la fistule n’étant plus que de 6 à 9 centimètres cubes par jour.
Le 2 décembre 1939, il est revu; le drain est raccourci et finalement enlevé le 3 janvier 1940. Mais le 4 janvier, on voit à la radioscopie une petite fente pleurale. On remet le drain, et on reprend l’aspiration continue.
A deux reprises, le 17 janvier, puis le 28 février 1940, du lipiodol introduit dans la cavité pleurale par le drain passe directement dans les bronches, prouvant ainsi la perforation. On reprend laspiration continue qui « tient » bien.
Le 11 mars 1940, mise en place d’un crayon de nitrate d’argent que l’on pousse le plus loin possible dans la direction de la perforation pour tenter de déclencher par la suite l’obturation de la fistule. On recommence cette opération le 9 mai. {
Le 14 septembre 1940, le malade étant mis en position déclive, on introduit dans la fistule du lipiodol qui montre un mince trajet pariétal correspondant au reliquat de l'infection pariétale qui avait suivi le 3° temps de thoracoplastie. Le trajet pleuro-bronchique semble par contre obstrué.
£N RÉSUMÉ : Ici, échec de l’aspiration discontinue, du fait d'un poumon trop rigide et surtout d’une infection pleurale très virulente, entretenue vraisemblablement par un foyer pulmonaire sous-cortical en activité qui avait été insuffisamment collabé par le pneumothorax. Ce n’est que très tardivement qu’un lipiodol introduit dans la plèvre et passant immédiatement dans les bronches est venu signer la communication entre plèvres et bronches.
ds
Lo
O8s, 31. — Pyothorax type « abcès froid » ancien, avec perforation
à manifestations intermittentes. Mise en œuvre de l'A. D. qui coïn-
cide avec la réouverture de la perforation. Plèvre viscérale recouverte de plaques calcaires. On envisage une pleurectomie.
M. Gu.…., 41 ans. Malade de la Clinique de Châteaubriant.
C’est un malade qui présente dans ses antécédents une pleurésie double séro-fibrineuse survenue en 1921. Le premier épanchement était apparu à gauche avec température à 38°5 ; puis, quelques semaines plus tard, alors que ce premier épanchement était presque résorbé complètement, survenait la pleurésie droite qui évolua comme la précédente. Ces épanchements étaient peu abondants.
De 1922 à 1940, rien à signaler.
En janvier 1940, cet homnie présente un syndrome étiqueté « grippe ». Le malade tousse beaucoup et maigrit.
Au mois de mai 1940, apparait une expectoration purulente. L'état général est mauvais, la température n’est cependant pas élevée et varie de 36°8 à 37°5. Une radioscopie faite à ce moment montre une poche hydro-aérique et une ponction.ramène 200 cc. de pus (Docteur LANGEVIN.)
Les ponctions sont renouvelées d’abord tous les mois, puis toutes les trois semaines. L’analyse du pus montre la présence de bacilles de Koch. Le malade reste plusieurs jours sans cracher après chaque ponction. Bientôt, l’état général est moins mauvais, il reprend du poids.
Le 18 février 1941, le malade entre à la Clinique de Châteaubriant.
Examen d’entrée : Etat général assez bon. Le poids est de 74 kg. 900 et il y a une reprise de 16 kg. depuis mai 1940.
Le malade tousse seulement pour expectorer et rejette une vingtaine de crachats purulents par jour.
A la radioscopie, on constate une opacité de la base droite en arrière, et une ponction faite à cet endroit, le lendemain, retire 245 cc. de pus, dont les derniers ce. sont très hémorragiques. On insuffle 25 cc. d’air et 2 cc. de lipiodol qui indiquent une large cavité pleurale postéro-inférieure avec calcifications pariétales.
Le 21 février, nouvelle ponction de 200 cc. de liquide hémorragique. Gros râles expiratoires à droite. L’analyse de crachats est négative pour les bacilles de Koch. Le 14 février 1941, ponction de 175 cc. de liquide séro-hémorragique. La fente est étroite. On fait une aspiration, mais celle-ci donne lieu à quelques difficultés, car le trocart est bloqué à diverses reprises, sans doute par la plèvre viscérale coiffant l’extrémité. Le 25 février dans la soirée, survient un incident. Le malade rejette par ses bronches 100 ec. de liquide hémorragique. À la radioscopie, on constate ‘une poche pleurale
mieux délimitée, mais avec très peu de liquide. Les deux jours suivants, le malade continue à cracher encore un peu de liquide lorsqu'il se couche sur le côté gauche.
Le 26 avril 1941, thoracectomie pariétale avec résection de la plèvre recouvrant la poche (Docteur GoyEr). On constate alors sur une large adhérence de la base l'existence d’une volumineuse et ancienne perforation : la lèvre inférieure de la perforation contient de nombreuses concrétions calcaires. On trouve au niveau des angles antéro-supérieurs et postéro-supérieurs de la poche de larges plaques calcaires incrustées sur la plèvre viscérale, épaisses de 3 à 4 millimètres, longues de 6 à 8 centimètres, et larges de plusieurs centimètres.
Le 30 avril, section au galvano-cautère au rouge sombre de la large adhérence de la base qui maintient la perforation béante. Cette section permet d’obtenir immédiatement une réduction du calibre extérieur de la perforation, Une pince courbe en permet l'exploration. Le trajet ibroncho-pleural, bien que réduit, a encore la largeur du pouce à son entrée. Il se rétrécit rapidement, la pince introduite étant arrêtée à environ 4 em. de l’entrée; la perforation reste néanmoins perméable à l’air.
Le traitement de la perforation doit être entrepris par cautérisations au nitrate d’argent; l'élimination des calcifications sera tentée avec des attouchements à la liqueur de Villatte modifiée. (Docteur BERNOU).
COMMENTAIRES : Réouverture d’une perforation pleuro-pulmonaire « intermittente » au début du traitement par aspiration discontinue. On craint d’avoir favorisé une « déchirure du poumon ». En réalité, la pleurectomie montre que l’aspiration a coïncidé avec la réouverture du trajet bronchique d’une volumineuse perforation de la base correspondant à une caverne du lobe inférieur, ouverte largement dans la plèvre. Cette constatation montre, avec l'existence des importantes calcifications de la plèvre viscérale, combien toutes les tentatives de ponctions, de lavages et d’aspirations étaient vouées à l'échec ; la thoracoplastie, également, n'aurait pu donner un résultat favorable ; seule la pleurectomie, suivie de cautérisations des lésions caséeuses et de la perforation associées à une « décalcairisation » méthodique de la plèvre, permet d’escompter un résultat favorable possible.
MES LAVE a À as O8s. 32. - Pyothorax infectant dans poche d’abcès froid très ancien, Légère amélioration par lavages et A. D.
Perforation allant en s’élargissant. Décès de cause cardiaque.
M. Bri…, Observation de la Clinique de Châteaubriant (déjà publiée in Thèse de BRENUGAT.)
En avril 1917, le malade fait une pleurésie gauche pour laquelle deux ponctions évacuatrices à huit jours d’intervalle furent nécessaires. Réformé en 1918 pour insuffisance aortique (urée sanguine 1 gr. 25 pour 1.000). A partir de 1920, il reprend peu à peu une vie active, en suivant un régime alimentaire.
Le malade semble avoir eu un épisode fébrile en octobre 1934, avec température à 38°2 le soir. Le Docteur POoUMIER, après un examen radiologique, lui conseille une cure d’altitude. Le malade part pour Sancellemoz en novembre 1934. Là on constate des infiltrations étendues à tout le sommet droit et un épanchement pleural à gauche. Il tousse mais ne crache pas. Bacilloscopies négatives. Température atteignant 38° le soir. Cure d’air et de repos.
En février 1935, crise d’œdème; le malade a une anasarque généralisée. Le Docteur JOLY fait une ponction thoracique à gauche et retire environ deux litres de liquide épais. À cette date, le pou-. mon droit s’est très éclairci. Bacilloscopies toujours négatives. Urée sanguine : 0 gr. 35 pour 1.000. Au mois d’avril 1935, le malade quitte le sanatorium et se repose à la campagne.
A partir dé février 1936, nouvelle réaction liquidienne qui nécessite plusieurs ponctions.
Le malade est adressé à la Clinique de Châteaubriant, le 15 juillet 1936.
A cette époque : état général médiocre; poids 57 kg. 200; le malade tousse mais ne crache pas; pas de température; on constate l’existence d’un pyothorax enkysté de la base gauche avec larges plaques calcaires pariétales et viscérales. A l’auscultation du foyer aortique, on note un souffle au deuxième temps. Au cours du mois de juillet et des mois suivants, on fait de fréquentes ponctions qu’on termine à chaque fois par un lavage soit au Dakin. soit au bleu de méthylène. Chaque fois, on retire de 50 à 150 ce. d'un liquide hémorragique. On laisse dans la cavité pleurale une pression négative, À partir du 1° août, le poumon s'approche de la paroi, surtout en avant. Au cours des mois d’août, septembre, octobre, on fait des injections intra-pleurales d’une solution de nitrate d'argent à des doses croissantes et progressives, puis d’une solution de salicylate de soude à doses croissantes et progressives. On réalise une aspiration discontinue (mise en aspiration tous les deux jours). Dépression pleurale très abaissée mais bien supportée par le malade. Le poumon se rapproche lentement de la paroi, mais à
LA parur de la mi-octobre, la symphyse ne progresse plus (il existe peut-être une petite fissure), aussi on décide d'essayer un oléothorax. Il est commencé le 10 novembre.
Le malade quitte la clinique de Châteaubriant le 1° décembre 1936. I1 persiste une petite poche d’air à la partie supérieure de la cavité pleurale, dans la région postérieure. Amélioration de l’état général.
Le malade est obligé de venir se faire ponctionner toutes les deux ou trois semaines, le liquide se reformant toujours. On le remplace par une quantité inférieure d'huile goménolée.
En octobre 1937, il persiste toujours une poche pleurale assez large. Le 15 octobre, le malade a nettement un goût de goménol dans la bouche, sans cracher. On évacue le liquide et l'huile et on lave la plèvre au sérum.
Le 6 novembre, une aspiration forte n’abaisse pas la pression, dans la cavité pleurale, au-dessous de zéro.
Dans la nuit du 30 novembre au 1° décembre, le malade a quel: ques quintes de toux puis une vomique. Température 38°1. A partir de ce moment, le malade continue à expectorer son liquide pleural. La bacilloscopie est négative, même après homogénéisation. |
Le 12 janvier 1938, après un petit Javage, alors que la pression pleurale est de —— 10 au manomètre à eau à l'inspiration et + 4 à l’expiration, on entend à l’auscultation des miaulements fissuraires au moment de l'inspiration.
Lé 28 mars, on apprend lé décès du malade qui a succombé à une syncope.
EN RÉSUMÉ : Il s’agit ici d’un « pyothorax infectant » apparu dans une poche d’abcès froid très ancien (dont le début semble remonter à plus de 20 ans) avec plèvres en partie calcifiées, où existe une communication avec les bronches.
Au début, l'aspiration discontinue et les la ages amènent une légère amélioration, mais on est obligé d'abandonner l’aspiration discontinue par suite de l’accentuation des manifestations de la perforation. Même si la symphyse avait pu se faire, elle n'aurait pu être que partielle en raison de l’armature constituée par les calcifications qui eussent empêché adhérence des plèvres. C’est sur ces entrefaîtes, et plusieurs semaines après Pabandon de l’aspiration discontinue, que ce labélique, atteint d'insuffisance aortique, a succombé à une syncope cardiaque.
RE Ce 77 DUT de | 4 >"
O8s. 33. — Pyothorax « infectant » avec perforation pleuro-pulmonaire. Insuffisance de l'A. D. Amélioration par l'aspiration continue. Thoraco complémentaire inefficace...
M. Step. Observation de la Clinique de Châteaubriant. (Déjà publiée dans la Revue de là Tuberculose, 1939 40, n° 10, DL 21%)
Pneumothorax droit créé le 22 octobre 1931 pour une lobite supérieure droite excavée. Le pneumothorax semble efficace.
En décembre 1932, réaction liquidienne qui se résorbe ensuite.
En juin 1933, nouvelle poussée de liquide : liquide louche, puis franchement purulent. ÿ
En mai 1934, le malade est adressé à la Clinique des Fougerays, à Châteaubriant. On ponctionne le liquide à plusieurs reprises, liquide purulent assez bien toléré. Expectorations bacillifères par intermittence.
En mai 1935 : essai d’oléothorax à la fois désinfectant et compressif, suivi d'amélioration sensible, mais qui ne réussit pas à faire disparaître les bacilles de l’expectoration. En 1936, une injection huileuse donne à plusieurs reprises, au malade, un goût d'huile dans la bouche. Le liquide se reforme lentement.
Le 15 juillet : phréni-alcoolisation sans résultat favorable.
Le 4 août 1936, le Docteur FRUCHAUD fait une thoracoplastie intéressant les côtes 1 à 7 avec résection large des côtes supérieures et très étroite sur les côtes les plus basses, On espère ainsi obtenir un affaissement qui, combiné à une réexpansion pulmonaire par aspiration discontinue, pourrait permettre d’accoler les plèvres. Cette aspiration est abaissée progressivement jusqu’à des dépressions très importantes (— 30 cm. de Hg.) en raison de l’épaisseur des plèvres. Le résultat reste imparfait à cause de l’exsudation qui suit chaque aspiration; aussi, en mai 1937, le Docteur FRu- CHAUD fait une pleurotomie suivie d'aspiration continue. Quelques injections « décapantes » avec des solutions irritantes de nitrate d'argent ou de liqueur de Villatte permettent d'améliorer la symphyse.
Le 29 août 1937, une perforation pleuro-pulmonaire se manifeste brusquement, suivie d’un relâchement partiel de la symphyse obtenue. On cherche alors à masquer la perforation en élargissant la thoracoplastie. Le résultat en est complètement nul en raison de l’épaisseur de la pachypleurite pariétale.
Le 15 novembre, pleurectomie antérc-latérale, la symphyse s'étant maintenue en arrière et en haut (Docteur FRUCHAUD). Au cours de l’opération, on découvre sur la surface pleuro-pulmonaire une caverne largement ouverte à la paroi et profonde de quinze millimètres environ, large de 2 à 3 centimètres. Plusieurs perfcrations sont visibles au fond de ce cratère. Un peu plus bas, sur
ATPTE
la plèvre, on aperçoit un nodule caséeux creusé également d’une perforation.
Cure d’altitude pendant l'hiver 1938, mais la plaie de pleurectomie n’est pas cicatrisée.
Le 9 août 1938, retour à la Clinique de Châteaubriant où l’on commence un traitement local par cautérisations de toutes les perforaticns pleuro-pulmonaires successivement.
Toutes les perforations paraissent fermées et la paroi de la caverne bien nettoyée; lorsque le malade vient à nouveau à la Clinique des Fougerays, au début de mars 1939, on constate que la pleurectomie s’est rétrécie d’une façon très importante. On arrive cependant à mettre en évidence une petite perforation au niveau de la cicatrice de la caverne. Quelques cautérisations feront disparaître rapidement cette dernière perforation.
Le malade qui a voulu reprendre l’exercice de sa profession fournit bientôt un travail intense. Et il est emporté par une méningite tuberculeuse en juillet 1939.
EN RÉSUMÉ : Chez ce malade, la présence d’une caverne largement ouverte dans la cavité pleurale et centrée par plusieurs perforations, l’existence d’un nodule caséeux perforé sousjacent ont été mis en évidence par la pleurectomie a minima. terminale, C’est plus qu’il n’en faut pour expliquer l'échec des lavages et la simple amélioration momentanée obtenue par l'aspiration discontinue d’abord, continue ensuite. Les surfaces de plèvre saine maintenues en contact par l’aspiration pleurale efficace ont pu organiser leur symphyse, mais seules des cautérisations répétées des masses caséeuses cortico-pleurales et des perforation mises à nu par la pleurectomie a minima, pouvaient permettre la progression de l’épidermisation de la plaie.
Ons. 34, — Pyothorax « infectlant » largement fistulisé dans les bronches.
Echec total des lavages et de l'A. D.
Mlle Pes. Malade de la Clinique de Châteaubriant. (Observation déjà publiée dans la thèse de Brenugat).
Début apparent de la maladie en novembre 1933, à la suite d’un épisode grippal. Une radiographie faite quelques jours après par le Docteur CALAMY montre la présence au sommet droit d’une caverne de la taille d’une mandarine et quelques taches à gauche. Un pneumothorax artificiel droit est créé le 22 novembre, Il en-
nd DRE PTS
traîne un bon décollement, mais l’état général ne s'améliore pas; la température se maintient tous les soirs aux environs de 39°, Perte de poids continuelle qui atteint 15 kg. à la fin de décembre. Un exsudat pleural apparaît au cours de ce mois, qui nécessite, en mars 1934, une première ponction qui permet de retirer 1.500 cc. de liquide clair, et des ponctions évacuatrices assez fréquentes. La malade fait un séjour à Ris-Orangis, d'avril 1934 à octobre de la même année. Amélioration de l’état général, chute de la tem-
pérature, reprise de poids (8 kg.).
Elle passe l’hiver 1934-1935 à Paris, et se porte bien. Les insufflations sont renouvelées tous les mois. Le liquide est toujours clair. Cependant, en février 1935, petit épisode fébrile : le liquide pleural augmente. Le pneumothorax n’est alors ni ponctionné, ni insufflé, jusqu’au mois de juillet où la malade part pour Durtol, Là, on constate à gauche l’apparition d’une caverne sous-claviculaire. Une ponction exploratrice à droite ne permet que de retirer 10 cc. de liquide purulent. La malade reçoit 4 gr. 50 de Crisalbine intraveineux.
En janvier 1936, un pneumothorax artificiel gauche est créé. Bon décollement. Pas d'amélioration de l’état général, la malade maigrit au contraire progressivement. Aucune insufflation n’est plus faite à droite.
Au mois de mai 1936, on relâche le pneumothorax gauche. Cure absolue. Une épreuve au bleu de méthylène faite à dreite à cette époque est négative. Amélioration de l’état général.
Durant l’hiver 1937, la lésion gauche disparaît. Au cours de l’été 1937, la malade commence à se lever; tout de suite la lésion sousclaviculaire gauche réapparaît en même temps que se dessine une autre caverne hilaire; aussi, en septembre, le pneumothorax gauche est repris; on obtient un décollement assez satisfaisant, mais bridé au sommet, qui permet à la caverne hilaire de se fermer.
À droite, au mois de février 1938, on injecte de nouveau quelques centimètres cubes d’une solution de bleu de méthylène; cette fois, l'épreuve est positive : la malade a des crachats bleus.
La malade quitte Durtol, rentre à Paris, et le Docteur Courcoux l’adresse à la Clinique de Châteaubriant où elle entre le 3 juin 1938. On entretient le pneumothorax gauche (qui est bridé au niveau de la caverne) par des insufflations répétées tous les huit jours en pression négative.
A droite, après une ponction et un lavage au sérum, on essaie les aspirations discontinues.
Le 2 juillet, le Docteur CouraAup fait une pleuroscopie à gauche qui lui permet de penser que la bride est sectionnable, mais avant toute section il est nécessaire que le poumon droit soit moins collabé. La chose est difficile, car on ne parvient pas à réaliser à
