QUELQUES APPLICATIONS PARTICULIERES DE L'ASPIRATION DISCONTINUE
Pour mieux les mettre en vedette, nous avons reporté ici quelques observations rendant compte des possibilités de l'aspiration discontinue dans le traitement de certaines pleurésies purulentes tuberculeuses, de pleurésies purulentes non tuberculeuses chez des tuberculeux.…, enfin des applications particulières de l’aspiration discontinue pour résoudre des problèmes fréquemment rencontrés dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.
Comme nous l’avons vu au chapitre I, l'aspiration discontinue à parfois d’heureux effets sur les lésions pulmonaires sous-jacentes au pyothorax. Pour le malade de l’observation n° 36 on envisageait une thoracoplastie pour collaber des lésions parenchymateuses, Celles-ci se sont trouvées très améliorées à la suite de l'aspiration discontinue entreprise pour traiter la pleurésie purulente.
Dans l’observation suivante, n° 37, on note un fait analogue : c'est une, caverne pulmonaire qui disparaît dans le moignon après réexpansion de celui-ci par aspiratinp.
Des poches purulentes dans l'épaisseur de la paroi thoracique viennent parfois compliquer un pyothorax sous-jacent, avec lequel elles communiquent. C’est une poche de ce genre qu’on réussit à réduire en même temps qu'on traite le pyo-
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thorax par l’aspiration discontinue dans l’observation n° 38. (A comparer avec l’observation n° 5).
Une pleurésie purulente à germes voisins du Para-B survenue chez un tuberculeux est presque complètement guérie par l'aspiration discontinue (observation n° 39).
Lorsqu'un épanchement survient d’un côté dans un pneumothorax bilatéral, l’aspiration discontinue peut permettre de soulager rapidement le malade dyspnéique. Elle pourra même, après avoir provoqué la symphyse, faciliter une thoracoplasie « a minima » en récupérant et en symphysant le maximum de parenchyme sain (observation n° 40).
« À fortiori », l’aspiration discontinue peut faire disparaitre rapidement un pneumothorax insuffisant, compliqué ou non d’épanchement, récupérer la partie saine du poumon pour permettre ensuite une thoracoplastie (observation n° 41).
On peut enfin envisager de guérir une pleurésie purulente survenue dans un pneumothorax récent qu’il y a intérêt à conserver. Ceci a été réalisé dans l’observation n° 42.
L’avenir et une expérience plus étendue montreront ce qu’on peut retenir de ces applications de l’aspiration discontinue.
Voici ces observations
O8s. 36. — Pyothorax « infectant » avec possibilité de fistule -pleuro-pulmonaire. Aspiration discontinue. Guérison de la pieurésie purulente avec amélioration des lésions pulmonaires.
M. Ch.., 23 ans. Malade du Sanatorium du Clergé.
1° Début progressif : janvier 1938. Examiné le 16 janvier, on constate une importante infiltration de toute la partie supérieure du poumon gauche, en voie de ramollissement; expectoration bacillifère.
Pneumothorax gauche institué le 19 février; disparition rapide des bacilles. Entre au Sanatorium du Clergé le 1°’ avril en amélioration nette.
2° Le 21 avril 1938, juste au début d’une réaction liquidienne, libération partielle, en plus de la section d’un ruban antéro-externe, de la plus grande partie d’une importante adhérence du sommet, laquelle renfermait à sa base un gros nodule caséeux.
La pleurésie se développe très intense; après être restée trois semaines à 38°39°, la température se stabilise très lentement; elle l’est en septembre. Plusieurs ponctions ramènent du liquide tou-
jours séro-fibrineux et on limite par des pressions moyennement positives la tendance symphysaire de la base. Le poids, tombé à 56, est à 59 en août, 65 kg. en février 1939. Une inoculation souscutänée apparue en septembre 2 été rapidement guérie par ponction et réinjection de liquide modificateur.
Mais il persiste toujours un peu de liquide qui réaugmente au printemps, et six mois après la précédente, une ponction ramène, le 22 mars, 500 cc. de liquide louche.
3° Et d'autre part, depuis quelque temps, lé contour du moignon devient irrégulier, bosselé, et bien que l’on ait ramené les pressions aux environs de zéro, le collapsus apparent est assez prononcé. Et ‘par ailleurs, on découvre l'existence d’un tintement métallique, qui est inconstant, et lorsqu'il existe, discutable, uniquement res-
piratoire et perçu par le malade, et disparaissant après l’insufflation.
L'épreuve de la désinsufflation n’est pas convaincante : une soustraction de 600 cc. ayant ramené la pression de — 12, — 2 à — 24: 14, celle-ci est retrouvée deux jours après à — 20 — 8.
Se demandant si cet aspect anormal du moignon ne pourrait pas être dû au développement de nodules caséeux plus ou moins fistulisés justement dans la plèvre, on fait une pleuroscopie d'étude le 1°" juillet 1939; on constate simplement l'existence d’amas très importants de fibrine en « œufs à la neige battus »; aucune constatation visible de nodules caséeux ou de perforations qui peuvent être évidemment masqués les uns et les autres par ces amas de fibrine.
Quoi qu'il en soit, le liquide disparaît à peu près complètement, mais pas entièrement, l’expectoration reste négative, la symphyse ne progresse plus et l’on ramène la pression aux environs de 0; l’état général se maintient bon. Poids . 63.600 en fin 1939.
4° Mais en février 1940, le poids faiblit de 2 kilogs, la température devient subfébrile, et le liquide toujours peu abondant se transforme et devient puriforme.Et surtout, voici que l’on retrouve à l’homogénéisation des bacilles dans les crachats qui n’en renfermaient plus depuis l'institution du pneumothorax, c’est-à-dire depuis plus de deux ans.
Il faut donc admettre que malgré ce collapsus apparemment suffisant, son extrême sommet insuffisamment collabé n’a pas effectué sa cicatrisation, et ainsi est mise en évidence de façon formelle, également l’origine pulmonaire de cette pleurésie traînante.
On pratique des lavages, puis on reprend au maximum le 3 avril 1940, la section de ce qui reste, et on arrive à en libérer la moitié externe, On en espère une détente suffisante du sommet; de fait, la sécrétion liquidienne diminue, l’état général reprend, la tempéralure redevient normale (bien entendu, on continue les lavages)
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et ni en mai, ni en juin, on ne retrouve de bacilles dans les crachats, même à l’homogénéisation.
Mais une nouvelle homogénéisation se montre encore positive le 31 juillet.
5° Il faut donc renoncer à attendre une efficacité définitive de ce pnelmothorax qui se montre en même temps dangereux. On décide denc de labandonner et de le résorber par ponctionsaspirations pour lui substituer ensuite une thoracoplastie,.
Pratiquées de façon assez espacées depuis septembre, les aspirations ont immédiatement transformé le liquide, à peu près desséché la plèvre (on ne retire actuellement que quelques ce.). symphyse est très étendue, malgré une perforation traumatique: indiscutable au trocart, le 2 nôvembre, laquelle s’est produite de la facon suivante
« Aspiration faite à la place habituelle : on retire de l’air et « quelques cc. de liquide habituel hémorragique; soudain, bruit « fistulaire broncho-pleural, amplifié par résonnance lorsque le ma- « lade ouvre la bouche. Et, après cet essai, de fait le décollement « qui heureusement s'arrête à 5 cm. de la base, est important avec « limite du moignon concave. Y a-t-il eu perforation traumatique ?
« Aucun incident consécutif, ni thermique, ni dyspnéique; il s’agis- « sait donc bien de perforation traumatique, qui n’a eu aucune « suite, la résorption de la poche gazeuse s’étant faite même en « partie spontanément avant l’aspiration suivante.
Et, chose curieuse, non seulement il n’y a pas eu, à la suite de ces aspirations, de réveil évolutif, mais bien plus foutes es homogénéisations pratiquées depuis ont été négatives.
COMMENTAIRES : Il nous semble intéressant de mettre ici en évidence les points suivants
1° On voit combien il est nécessaire de rechercher la libération pulmonaire totale lorsqu'elle est réalisable; malgré ses apparences, ce pneumothorax adhérent seulement à l'extrême sommet fut inefficace (réapparition de bacilles au bout de deux ans de son entretien).
2° On touche là du doigt l’origine vraisemblablement pulmonaire des pleurésies traînantes; et celle-ci devait faire justement suspecter une insuffisance du pneumothorax.
3° Tout pouvait faire penser dans ce cas à l'existence d’une perforation masquée; et cependant, ni la pleuroscopie, ni l'épreuve de la dépression, ni le caractère de l'incident du 2 novembre (qui semble bien avoir été d'ordre traumatique)
n’ont permis de mettre en évidence une telle fissuration; à noter que le tintement métallique n’a été ni constant ni absolument indiscutable.
4° L'innocuité d’une perforation traumatique en zone saine, faite cependant avec un trocart : le trocart de Gentile.
5° Il semble enfin que les aspirations effectuées dans le but de résorber un pneumothorax insuffisant pour lui substituer une thoracoplastie aient eu une réelle influence sur le parenchyme, peut-être grâce à l’importante pachypleurite secondaire. En tout cas, elles n’en ont eu aucune fàcheuse, et on peut espérer à l’heure actuelle pouvoir, au contraire, se passer de la thoracoplastie envisagée.
Ogs. 37. — Caverne qui disparait à la suite de la réexpansion du moignon par l'aspiration discontlinue faite pour pyothorax.
Mlle Bo... 14 ans. Malade des Sanatoria de Plémet.
Pneumothorax gauche créé le 22 juin 1939 pour une lobite supérieure gauche pluri-excavée. Chambre de décollement mal limitée par de nombreuses brides apicales et supéro-externes.
Section de brides le 9 octobre 1939 (Docteur CouLaup). Section de trousseaux courts, nombreux. Dégagement latéral important. Il persiste une bride apicale fine, très tendue, une grosse adhérence postéro-supérieure et une petite bride insérée sur le diaphragme.
En décembre 1939 : réaction pleurale, liquide séro-fibrineux. Ponctions les 18 janvier 1940, 12 février, 20 mars, 1*° mai, 4 juin. B. K. + dans les expectorations. Aucune reprise de section n'étant possible, on décide d'abandonner le pneumothorax.
En octobre 1940, malgré la symphyse progressive en arrière, en bas, et la pachypleurite, il existe une poche de pyo-pneumothorax avec une faible quantité de liquide. Pas de cavité visible dans le moignon., On décide de pratiquer l'aspiration discontinue pour amener la symphyse et permettre une thoracoplastie sur les lésions apicales et détendre le poumon droit, siège d’une infiltration discrète sous-claviculaire.
4 octobre 1940 : aspiration discontinue, 125 cc. de liquide puri-
iorme. P, To" 36; =—#30\cmenur
7 octobre 1940 : aspiration discontinue. 30 ce. de liquide puriforme. P. T. = — 30, — 20 em. eau. P.°T, = — 3 cm. Hg.
9 octobre 1940 : aspiration discontinue. 30 ec. de liquide puriforme. P. I. = — 10, — 2 cm. eau. P. T. = = 2 cm. Hg.
14 octobre 1940 : aspiration discontinue. 50 cc. de liquide sérohématique, P.1. = 10,22 /PNT Me ReR0G ere een
16 octobre 1940 : aspiration discontinue. 20 ce. de liquide héma- HUE PALIER 107 2/27 P, Ti = 8 cm Hg,
21 octobre 1940 : aspiration discontinue. 50 cc. liquide séro- DÉMARAUC ARLES 12 2 PET, =" Ton. He
Il devient impossible de retrouver la poche. Aucune réaction fébrile après ces séances : 37°5 à 5 h. L’expectoration n’a pas gugmenté. Le poids — + 1 kg. 500 pendant octobre 1940.
29 octobre 1940 : cliché : attraction cardiomédiastinale et diaphragmatique. Pachypleurite importante sous laquelle en voit une petite caverne sur le 4° arc costal supérieur, qui persistait dans le moignon.
, 28 décembre 1940 : le cliché révèle une diminution de la cavernule qui siège au même point.
En janvier 1941, la cavernule a disparu.
OBs. 38. — Réduction d'une poche hydro-aérique partétale sous-pectorale en communication avec un pyothoraæx. Guérison par A. D.
M. L’OI.., 32 ans. Malade des Sanatoria de Plémet.
Pneumothorax droit créé pour lésions apicales le 14 décembre 1937. Quelques taches! nodulaires existaient également dans le poumon gauche. Pneumothorax largement bridé au sommet. Deux pleuroscopies montrent que la section d’un gros système du sommet est impossible.
Réaction liquidienne le 25 août 1939. Les pressions du pneumothorax sont augmentées pour lutter contre la symphyse progres- SIVE. 01
Plusieurs ponctions de*500 à 600 cc. ramènent un liquide puriforme, épais, qui se reforme rapidement.
Le 4 juillet 1940, fistule pariétale par où s'écoule le liquide.
Le 16 juillet 1940, apparition d’une poche hydro-aérique souspectorale que l’on peut réduire à la pression avec un bruit de gargouillement. Plusieurs exsufflations et ponctions n’amènent aucune diminution du volume de cette poche. On se décide à mettre le
malade en aspiration discontinue.
- Le 24 septembre, aspiration au trocart spécial de Bernou, liquide très hémorragique; on arrête la ponction. P. T. — 1 cm. Hg.
4 octobre 1940 : aspiration 300 cc. liquide hémorragique. P. T. = 9 He
14 octobre 1940 : aspiration 350 cc. liquide hémorragique. PENDESAIORErS:
25 octobre 1940 : aspiration 300 ce. liquide hémorragique sale. PAT EETAPTIE
Dites
6 novembre 1940 : aspiration 300 cc. liquide hémorragique sale. PT. —8-Hg.
23 novembre 1940 : aspiration 300 cc. liquide lie de vin. P. T. PLUMES: à
11 décembre 1940 : aspiration 300 ec. liquide lie de vin. P. T. —220H 8
ka poche hydro-aérique qui déjà, le 8 novembre, ne persistait plus qu'aux secousses de toux, ne peut plus être perçue. On décide d'interrompre l’aspiration.
Les lésions du poumon gauche n’ont pas évolué, pas plus que celles du poumon droit.
Reprise du poids et de l’état général.
EN RÉSUMÉ : Il s’agit d’un pyothorax à type d’abcès froid et d’une collection purulente intra-pariétale qui, d’une part, communique avec la poche pleurale, d'autre part est ouverte à la peau. L’aspiration discontinue intra-pleurale a permis de réduire cette collection en quelques semaines seulement.
Ogs. 39. — Pleurésie purulente à germes poisins du « Para-B » chez un tuberculeux.
Amélioration par l'aspiration discontinue.
Résultat complété par l'aspiration continue.
M. Ric.…, 27 ans. Malade de la Clinique de Châteaubriant.
Tuberculose pulmonaire débutant en juillet 1934 et se traduisant radiologiquement par une condensation avec ulcération et de nombreux nodules dans le poumon gauche.
Le 15 août 1934, le malade arrive à Davos (Docteur WOLFF). Seule la recherche des bacilles de Koch dans les selles est positive.
Le 25 août 1934, un pneumothorax gauche est créé. B. K. — 0 dès novembre 1934. Pneumothorax amélioré par une section de brides en mars 1935 (Docteur Gustave MAURER). Une réaction liquidienne se produit, symphysant partiellement la base.
A la fin de l’été 1935, se manifeste une coxalgie gauche. Appli-
cation d’un appareil plâtré, Du liquide de substitution apparaît dans la poche pleurale, car le pneumothorax n'est plus entretenu. Le plâtre est enlevé en janvier 1938. Le malade recommence à marcher, malgré les conseils donnés, après son retour dans sa
famille. Le pneumothorax est alors réinsufflé tous les trois mois. (Docteur VERAN).
Dès novembre 1939, le malade reprend ses études, se surmène.
Une poussée de température survient en juin 1940, accompagnée .
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