CONTRACTANT : M

A la condition que la police émise par la Compagnie « Vie » soit en vigueur, la Compagnie « Accidents » s'engage, dans les limites et aux conditions tant générales que particulières du présent contrat, soumis aux dispositions de la ioi du 13 juillet 1930.

A) En cas d'invalidité permanente, totale et présumée définitive de l'assuré, consécutive, soit à un accident corporel, soit à une maladie, à effectuer :

1° À la Compagnie « Vie » le service des primes à échoir afférentes à la police-vie, sus-rappelée,

2° Au contractant, le service d’une annuelle, égale à 5 % du capital prévu, payable par fractions mensuelles à terme échu;

B) Au cas d'invalidité totale temporaire de l'assuré consécutive soit à un accident corporel, soit à une maladie à effectuer :

A la Compagnie « Vie », le service des primes à échoir afférentes à la police-vie sus-rappelée.

Le capital prévu est le capital initial prévu en cas de dans la police-vie, soit Frs Le présent contrat complémentaire est consenti moyennant une prime de francs payable le de chaque année, non compris les frais et droits de timbre et d'enregistrement ; il entre en vigueur à dater du , la Compagnie « Accidents » reconnaissant avoir recu, ce jour, la somme de francs (impôts, timbres, etc. compris), exigible pour la première période d'assurance allant du au et dont elle donne ici valablement quittance. En vertu de quoi la Compagnie « Accidents » par l’inter-

médiaire de ses délégués dûment autorisés, signe et remet le présent contrat ce jour.

Fait en autant d'originaux que de parties intéressées, à le L'Assuré, Le Contractant, Le Directeur,