PE LIRE

N’accuse comme maladies antérieures que deux poussées rhumatismales, vers l’âge de 19 ans, et, en 1908, une poussée d’eczéma qui a été traitée à l’hôpital Saint- Loue et dont il ne reste plus trace à l’heure actuelle.

À toujours été bien réglée au cours de sa vie génitale. Ménopause à 49 ans. Pas d’éthylisme avoué.

Examen de la malade. — Caractères cliniques d’une cirrhose de Laënnec :

Ascite libre, avec circulation collatérale assez marquée.

Après évacuation du liquide, foie atrophié et rate grosse.

Varicosités au niveau de la face.

Urines troubles et rares (de 800 à'1.000 centimètres cubes).

Injection intra-périlonéale à deux cobayes de 20 centimètres cubes de liquide ascilique : négative.

Par contre, réaction de Wassermann positive, Ce résultat que rien ne laissait présager, ni dans les anamnestiques de Ia malade, ni dans son état actuel, n’a pas été sans nous surprendre. Cependant l'épreuve, faite à plusieurs reprises, a toujours donné le même résultat. Par contre, la réaction n’a pas été trouvée dans le liquide d’ascite.

Trailement. — Une première paracentèse ayant évacué 12 litres 1/2 de liquide, la malade est mise au régime lacté (1), qu’elle prétend mieux supporter que le régime déchloruré. Une série de cinq injections intraveineuses du liquide ascitique, retiré par la ponction évacuatrice et conservé en ballons stériles, est instituée aux doses de 300 centimètres. cubes la première fois et de 500 centimètres cubes les fois suivantes, à des intervalles variant de trois à sept jours. Malgré le traitement, la courbe des poids s'élève, mais avec des oscillations qui la font certains jours s’abaisser de plusieurs FA de grammes, pour remonter ensuite.

Au bout de trente-quatre jours, une seconde paracentèse est nécessaire, laquelle évacue 11 litres de liquide.

(1) Nous avons nofé plus. haut avoir eu la preuve, à plusieurs FCPries,

qu'elle faisait en cachette des infidélités à ce régime.

LS CRTTEE

Entre les deux ponctions, la moyenne d'augmentation de poids quotidienne a été de 246 grammes.

Une seconde série d’injections est faite, dont certaines s’élevant jusqu'à 900 centimètres cubes de liquide, le régime alimentaire. demeurant le même. Mêmes oscillations et moyenne d'augmentation de poids quotidienne de 146 grammes.

Après la troisième ponction, la malade ne veut plus se soumettre à aucuu régime et mange des viandes rôties et des légumes cuits. La courbe des poids ne subit plus d’oscillations et la moyenne d’augmentation quotidienne, malgré la continuation des injections, s’élève à 1.035 grammes. Une quatrième paracentèse s'impose, dix jours à peine après la précédente.

Dès lors, nous cessons définitivement toute autothérapie, mais la malade se remet au régime lacté. Entre les ponctions évacuatrices qui s'imposent par la suite, à des intervalles de vingt-six et de vingt-sept jours, la moyenne d’augmentation de poids quotidienne est d’abord de ‘419 grammes, puis de 396.

La malade quitte l'hôpital le 30 mars, après une sixième ponction.

En somme, dans ce cas, le résultat thérapeutique de l’autothérapie ascitique par doses massives intraveineuses a été négatif, et dans cet échec interviennent sans doute les écarts dans le régime alimentaire, peut-être la nature spéciale «et restée douteuse de la cirrhose hépatique (pas d’antécédents éthyliques avoués, réaction de Wassermann positive). Cependant, même à ce point de vue, on peut penser que la méthode n’a pas été sans action sur la formation du liquide, ainsi qu’en témoigne le tableau suivant

qui résume l’observation.

Autothérapie |[Moy. d’augmentaet tion de poids

6gr. (entre 1e et 2° ponct.) ; : 6g régime lacté. quotidienne,

Ser.( — Jet 3 — )

Autothérapie ; cessation du régime

lacté.

Régime-lacté ;

cessation :

re E id.

de

l’autothérapie.

419 gre( — duel 5° 220) 396 gr.( — Set 6 — )

| id. La — 3eet4 — )

Mais la méthode autothérapique a eu encore d’autres conséquences ; la numération globulaire nous a en effet

fourni des résultats intéressants, qui sont mentionnés dans le tableau suivant:

ÉPOQUE DES NUMÉRATIONS Globules Globules

rouges blancs

. Avant toute injection . . . .| 3.910.000 | 4.900 2 heures 1/2 après la 2° injection. .| 2.480.000 4,600 48 heures après la 2e injection , . .| 4.760.000 | 8.400 7 jours après la 2° injection. . . .| 3.800.000 | 4.500 3 jours après la 3 injection. . . .| 4.608.000 | 6.200

3 Jours après la 6° injection. . . ,| 3.950.000 | 4.200 3 Jours après la 7° injection. . . .| 3.900.000 | 4.100 8 Jours après la 9% injection. . . .| 3.040.000 | 3.900

Ainsi donc les premières injections, après avoir durant les premières heures abaissé le nombre des globules, tant rouges que blancs, évidemment par dilution du sang, augmentaient nettement ce nombre ; mais cette augmentation

ER Vies

n’était que passagère et, au bout de quelques jours, le chiffre revenait à ce qu’il était auparavant.

Dans notre première observation au contraire, nous avions constaté une augmentation persistante du nombre des globules, provoquée par l’autothérapie. Cette différence est bien en rapport avec la différence d'action à l'égard de la formation du liquide ascitique dans les deux cas.

Au bout d'un certain temps, lorsque l’autothérapie n’a plus eu aucune action sur la courbe de poids, elle a cessé également d’influencer le taux globulaire. Et finalement, avec l’atielfte progressive de l’état général, ce taux est tombé au-dessous de ce qu’il était au début.

A aucun moment nous n'avons noté de modifications dans la formule leucocytaire.

VALEUR PRATIQUE DE L'AUTOTHÉRAPIE ASCITIQUE

Les faits exposés, cherchons à en déduire, tant d’après les auteurs que d’après notre expérience personnelle, ce qu’il en peut rester au point de vue de la pratique thérapeutique.

S 1.— Technique.

La technique de l’autothérapie ascitique comprend deux méthodes différentes : ù

1° Méthode des petites injections sous-cutanées. — Elle se pratique en retirant par ponction, de la cavité abdominale, au moyen d’une seringue de verre, une quantité de liquide variant de 3 à 10 centimètres cubes ; puis, après s'être assuré que ce liquide n’est pas parulent, à le réinjecter sous la peau sans retirer complètement l’aiguille, : mais en la retirant seulement jusqu’au tissu cellulaire souscutané et en l’inclinant à ce moment. On peut aussi d’ailleurs pratiquer l'intervention en deux temps et injecter la sérosité en un point voisin.

2° Méthode des injections massives sous-cutanées (CASTAIGNE) ou intraveineuses (SIcARD ET GaLup). — Elle consiste dans l'injection de quantités de liquide pouvant

nie

varier de 200 à 1.000 centimètres cubes, mais qu’il semble suffisant dans tous les cas de limiter à un maximum de 500 centimètres cubes. Deux pratiques différentes peuvent être utilisées :

soit l’inoculation à chaque fois de liquide tout fraichement retiré, au moyen d’un petit trocart ou d’une aiguille de fort calibre, (dans ce dernier cas on pourra avec avantage faire l'aspiration au moyen d’un appareil Potain) ;

soit l’utilisation du liquide retiré aseptiquement à l’occasion d’une ponction évacuairice et conservé en ballons stériles et hermétiquement bouchés, chaque ballon ne devant servir que pour une seule injection.

Cette dernière méthode a l’avantage d’éviter au malade l'ennui répété des ponctions abdominales, maïs elle expose, dans des conditions que nous n’avons pas pu exactement déterminer (contamination ou modification chimique du liquide ?) à des phénomènes de réaction générale, frisson pouvant durer près d’une heure, élévation de température à 39° ou 40°, pouls à 120 ou 130, sensation accentuée de malaise, tous accidents qui ne persistent pas en tous cas au-delà de quelques heures. Les inoculations de liquide frais au contraire ne donnent lieu le plus souvent à aucune réaction générale, tout au plus à de légers frissons et à une élévation très passagère de température. Aussi leur donnons-nous la préférence, l’usage local de la novocaïne réduisant d’ailleurs au minimum les désagréments de l’intervention.

L'injection intraveineusé se pratique suivant les règles ordinaires, par la veine brachiale, le ballon étant tenu à {1 mètre environ au-dessus du plan du lit et relié à l'aiguille par un tube eu caoutchouc avec index de verre.

Quelle que soit la méthode employée, petites injections sous-cutanées ou injections massives intraveineuses, deux conditions devront être réalisées : |

a) La répétition des injections à des intervalles variant de deux à sept jours;

b) L'association à l’autothérapie du régime lacté où déchloruré. C’est là une condition adjuvante, essentielle au

succès de la méthode.

$ 2. — Indications et contre-indications.

L'autothérapie a été tentée dans les cas d’ascite les plus divers. Il en est cependant, comme les cas d’ascite cancéreuse, où l’on peut manifestement en épargner la peine au malade. Mais la seule contre-indication formelle est la purulence du liquide.

Par contre les deux méthodes, de petites injections sous-cutanées et d’injections massives intraveineuses, nous paraissent avoir chacune leurs indications propres.

La méthode des petites injections sous-cutanées peut dans tous les cas être la première essayée. Elle nous paraît le plus souvent vouée à un échec complet dans les cas d’ascite par cirrhose de Laënnec. Par contre elle est la seule autorisée dans les cas d’ascite tuberculeuse. IL y a souvent avantage à l'y associer à d’autres interventions, laparotomie, protéolyse.

La méthode des injections massives intraveineuses peut, dans les cas d’ascite par cirrhose de Laënnec, réussir après échec de la méthode précédente. Elle est contre-indiquée de la façon la plus formelle dans les cas

.d’ascite tuberculeuse, où elle contribuerait puissamment

à la généralisation de l'affection. D’où une précaution, capitale à notre avis, et qui doit être prise préalablement à toute injection : c’est le contrôle de la nature bacillaire où non bacillaire de l’épanchement, pour lequel nous ne connaissons qu'un procédé pratique et qui est aussi le plus sûr, l’injection au cobaye.

Une autre contre-indication pourrait être tirée de l’imperméabilité rénale, car dans ce cas « les substances toxiques, que devrait contenir l'urine, passent dans l’épanchement pleural » (Castaigne).

S 3. — Accidents.

En dehors des accidents évitables que nous venons de signaler, réaction générale que peut provoquer l'injection massive intraveineuse de liquide conservé, tuberculisation à laquelle donneraient lieu sûrement ces injections massives, si l’on avait l'imprudence de les pratiquer dans les ascites tuberculeuses, l’autothérapie ascitique paraît être une méthode d’une remarquable innocuité (1).

Seul Pron a signalé un accident local, consistant en un œædème dur de tout le côté droit, sans rougeur de lymphangite, ayant duré quelques jours.

Cette innocuité d’ailleurs n’est pas pour nous surprendre, du moins en ce qui concerne le liquide d’ascite par cirrhose de Laënnec, Le Play ayant montré récemment (2)

(1) Dans la thèse de M''e Zolotareff (pages 151-132), on trouve cependant relatés, au passif il est vrai de l’autothérapie pleurale sous-cutanée, pratiquée suivant la technique ordinaire, deux accidents, l’un de tuberculose locale (Oppenheim et Crépin), l’autre attribué à un choc anaphylactique (Barré).

(2) Le Pzaw. Soc. de Biol, séance du 26 nov. 1910. Pages 457-459 des

comptés rendus.

que les injections répétées chez le lapin de solutions isotoniques de ce liquide sont moins nocives que celles de sérum physiologique, (ce qui ne signifie pas d’ailleurs qu'elles sont parfaitement supportées par l'animal).

S 4. — Résultats.

Les observations faites par les auteurs et par nousmême permettent d'affirmer que l’autothérapie ascitique possède une action réelle. Le fait a cependant été contesté et certains n’ont voulu voir dans les résultats obtenus que des coïncidences ou un effet propre aux ponctions répétées. Mais des coïncidences ne peuvent expliquer par exemple une diurèse succédant aux injections et ne se produisant qu'à leur occasion, comme le fait est souvent relaté ; quant à l’action propre des ponctions, elle a dans plusieurs cas été négative, jusqu'au moment où ces ponctions ont été suivies de réinjection du liquide.

Quelle est donc cette action de l’autothérapie ascitique ?

1° Est-ce une action curative, s'adressant à la cause même des accidents ? 4

En ce qui concerne les ascites par cirrhose, il n’est pas douteux qu’il n’en est rien. L'évolution, dans les cas les, plus favorables, le prouve surabondamment, C’est, dans le cas princeps d’Audibert et Monges, la mort se produisant quelques mois après la rétrocession des accidents ; c'est, dans le cas de Limowzi, la persistance des signes d'insuffisance hépatique, atrophie du foie, teint subictérique, épistaxis, crises de diarrhée; c’est, dans notre pre-

mière observation, l’ascension de la courbe des poids recommençant avec l'abandon du régime déchloruré. Nous pourrions ainsi multiplier les exemples. Nul doute donc que, si l'on cherchait systématiquement, avant et après le traitement, les signes d’hypertension portale tels que l’opsiurie et ceux d'insuffisance hépatique fournis par les épreuves de la glycosurie et de l’ammoniurie alimentaires, par la recherche du taux de l’urée et de l’ammoniaque dans les urines,ete., on ne les trouverait pas modifiés.

En ce qui concerne l’ascite tuberculeuse, la question est . plus délicate, comme nous le verrons en étudiant le mécanisme de la méthode. Toutefois le fait, maintes fois constaté, dans les cas d’autothérapie pleurale, (où les observations sont plus nombreuses), de tuberculose ayant continué à évoluer après la résorption du liquide, nous rend sceptique à l’égard de guérisons réelles produites pi l’autothérapie ascitique.

2 L'action de la méthode consiste donc purement dans la modification de certains symptômes.

Étudions chacune de ces modifications en particulier. Il en existe d'immédiates : {a diurèse principalement. Ce symptôme est signalé dans tous les cas favorables, tant d’autothérapie ascitique que d'autothérapie pleurale. Il a même pour Audibert une importance si grande que cet auteur conclut ainsi: « Lorsque la méthode est positive, elle provoque immédiatement une polyurie intense qui se maintient pendant que diminue l’exsudat. Mais il peut y avoir polyurie sans que l’exsudat diminue pour cela. >» Cependant, dans nos cas personnels, la diurèse n’a