II. — Ascites par cirrhose alcoolique

A.— CIRRHOSE DE LAENNEC.

Limouzr. Annales médico-chirurgicales du Centre, n° 8, 20 février 1910, p. 85-87.

R..., Félicien, 65 ans, ouvrier en parapluies,né à Namur (Belgique), domicilié à Chaingy (Loiret), entré le 16 septembre 1909, salle Saint-Nicolas de l’Hôtel-Dieu d'Orléans, service de notre maître le D: Jaulin.

Antécédents héréditaires. — Le malade ne peut fournir aucun renseignement utile. Ses parents sont morts alors qu'il avait 8 ans. Il avait une dizaine de frères et sœurs dont il n’a pas de nouvelles.

Antécédents personnels. — Il n’a jamais été malade dans son enfance. Blessé en 1870 d’une balle dans le bras gauche, il garde une ankylose complète du coude gauche. En 1907, il a eu une entorse du pied gauche. Il a toujours eu une excellente santé jusqu’à ces dernières années.

Maladie actuelle. — Au mois de juillet 1909, il a commencé à s'apercevoir que son ventre grossissait. Depuis quelque temps déjà il avait des digestions pénibles et une diminution notable de l’appêtit. Cependant il n’avait pas de dégoût pour la viande ou les matières grasses. Un peu plus tard, vers août 1909, il souffrit d’une constipation opiniâtre, suivie d’une crise de diarrhée intense. Ses matières n'étaient pas décolorées. Au début de

— 60 — Ÿ septembre, son ventre avait pris des proportions énormes et en même temps ses jambes enflaient et ses forces diminuaient rapidement.

Il entre à l'Hôtel-Dieu le 16 septembre 1909, dans le service de notre maître le D' Jaulin. A ce moment il présente un ventre énorme, très tendu, étalé, avec les arborisalions veineuses dites tête de Méduse. L’ascite est considérable; la sensation de flot est très nette ; les jambes sont œdématiées; le teint est subictérique;rien aux poumons; l'intra-dermo-réaction est négative ; les urines sont peu abondantes, colorées, ne contiennent ni sucre, ni albumine. La langue et les mains présentent le tremblement alcoolique caractéristique. Le malade avoue avoir bu depuis six ans (à partir de la mort de sa femme),environ 2 litres de vin par jour, et assez souvent du cognac; il ne prend jamais d’apéritif, ni d’absinthe. Il est impossible de délimiter le foie et la rate à cause de l’ascite. L'état général est mauvais, Le D' Deshayes, remplaçant le D' Jaulin,juge une paracentèse urgente, à la visile du 17 septembre. La paracentèse pratiquée le même jour donne environ 12 litres de liquide citrin. Il en reste encore dans l’abdomen, mais l’on arrête l’opération pour ne pas fatiguer le malade outre mesure. Les jours suivants, il est très soulagé. D'ailleurs» pendant quelques jours, il suinte un peu de liquide par l’orifice de la paracentèse. Entre temps on délimite le foie qui est trouvé petit. Mais l’orifice s’est refermé et le liquide ascitique se reproduit rapidement. Le 18 octobre 1909, le malade se plaint de nouveau d’être incommodé par son ascite; le ventre est distendu ; à la hauteur de l’ombilic et des épines iliaques antéro-supérieures 1l mesure 100 centimètres de circonférence ; les jambes sont œdématiées, l’état général s’altère encore.

C’est alors que nous avons l’idée d'appliquer à cet épanchement la méthode de Gilbert. Nous pratiquons la ponction et l’injection selon la technique indiquée précédemment (1). Le malade ne reçoit aucun autre traitement. Dans les quatre jours qui suivent, nous ne percevons aucune amélioration, cependant l’épan-

(1) 2 centimètres cubes de liquide en injection sous-cutanée,

chement n’augmente pas. Ensuite, il semble diminuer, l’æœdème des jambes disparaît.

Le 30 octobre l’épanchement a très notablement diminué. Le ventre est beaucoup moins tendu. La zone de matité s’est réduite d’une façon très appréciable.

Le 2 novembre nous mesurons le ventre à la hauteur de l’ombilic et des épines iliaques antéro-supérieures, comme la première fois, et nous trouvons 99 centimètres ; même en admettant une légère erreur dans la détermination de nos points de repère, il ne peut y avoir une différence de 7 centimètres. D'ailleurs il est facile de se rendre compte que l’ascite a diminué d’une façon remarquable. Mais il existe encore du météorisme des anses intestinales qui rend encore le ventre gros. En même temps l’état général s'améliore. Le malade urine plus abondamment, n’a plus d'œdème des jambes, respire et se meut plus librement dans son lit.

Le 16 novembre, la mensuration circulaire du ventre (toujours au même endroit) nous donne 91 centimètres. La zone de malité des flancs a disparu, sauf une mince bande dans le flanc gauche. On n'obtient plus le phénomène du flot. Le malade, dont l’état général est bon, demande à manger et commence à se lever.

Le ? décembre 1909, la mensuration circulaire du ventre (même repère) donne 88 centimètres. 1l y a toujours un peu de matité dans le flanc gauche; cela ne se modifie pas avec les changements de position. L'état général se maintient assez bon; la quantité d'urine est toujours un peu au-dessous de la normale; le malade a eu une ou deux épistaxis; la diarrhée apparaît de Lemps en temps. Mais le teint est meilleur, bien que légèrement subictérique; la langue est bonne; le malade mange avec appétit et se promène dans la salle. Comme traitement médicamenteux, il n’a que quelques pilules d’extrait hépatique pour parer à l'insuffisance de son foie.

Le samedi 11 décembre, le malade est autorisé à sortir jusqu’au lendemain pour régler quelques affaires de famille. Il profite de cette sortie pour faire des hibations exagérées et rentre en état d'ivresse. À la suite de cette équipée, il se plaint de

FE

coliques et il s’aperçoit que son ventre a augmenté de volume.

A l'examen, on trouve du météorisme des anses intestinales et.

un peu d’ascite dans les flancs. La mensuration: du ventre (17 décembre) pratiquée aux points de repère habituels donne 95 centimètres. Nous n’hésitons pas à lui réappliquer immédiatement le traitement par la méthode de Gilbert, en ponctionnant un peu plus bas que la première fois. Le liquide retiré et réinjecté est citrin. Pour répondre à une objection qui nous a été faile, nous avons cessé depuis un mois environ l’administration des pilules d’extrait hépatique. Chaque jour nous examinons notre malade et nous pratiquons les mensurations circulaires de l’abdomen.

Le 18 nous trouvons 97 centimètres.

Le 19 NE 95 — Le 20 — 93 — Le 21 —. 92 Le 24 — 91 = Le 27 — OL — Le 29 “ 90 Rs

Depuis il se maintient au chiffre de 90 centimètres.

L'état général est toujours satisfaisant. Cette nouvelle amélioration consécutive à une seconde application de la méthode: de Gilbert, et cette fois-ci sans autre thérapeutique, a presque la valeur d’une expérience de laboratoire.

L'analyse des urines, pratiquée fin décembre 1909 par M. Cochinal, pharmacien -chef de l’'Hôtel-Dieu, donna :

Volume : 2.000 centimètres cubes.

Aspect : trouble.

Couleur : jaune foncé.

Odeur : nauséeuse Réaction : alcaline UÜrée 21.80.

Acide urique : 0,80.

Chlorures : 15, 20.

Acide phosphorique : 2,83.

fermentations.

Sucre, albumine,

Urobiline, indican, | néant.

Pigments biliaires,

Chromogène : très grande quantité.

Scatol : quantité notable.

| phosphates abondants.

| débris épithéliaux.

Examen microscopique :

L.. ProN. Soc. de Thérapeutique. Séance du 26 avril 1910. (Compte rendu in Bullelin de thérapeut., n° 18, 15 mai 1910, p. 702-706.) |

Il s’agit d'un homme de 65 ans, ancien cuisinier, qui vint me consulter au début de janvier. Depuis un an, il se plaignait de faiblesse générale; son abdomen avait peu à peu augmenté de volume et il avait dû subir en août 1909 une ponction qui avait

+ fourni 7 litres de liquide.

Actuellement, l'abdomen a repris le même volume qu’avant la ponction : 108 centimètres de tour de ceinture. Le malade, qui a un facies très coloré, sans aucune teinte subictérique, manque d’appétit; il ne prend que du lait et 40 grammes de foie de porc cru par jour; il a une légère diarrhée et urine d’une façon moyenne. Dans le décubitus dorsal, l'abdomen, un peu tendu, donne la sensation classique de flot, à la moindre chiquenaude ; la dilatation des veines sous-cutanées est peu prononcée : le foie semble remonté et petit, la rate hypertrophiée: le cœur est sourd; quelques râles congestifs à la base gauche; l’urine contient de l’urobiline et des pigments biliaires normaux, en petite quantité.

Une analyse complète d’urine, faite en octobre, avait donné les résultats suivants :

Volume des vingt-quatre heures : 1.500 centimètres cubes.

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Par litre 7 Par jour Uréb.s du 2 ROME TE RO SEREUS 24 gr. 9 Acide cUFIQUe AMENER La) 0 » 34 0» 52 AZDLOUTÉLQUE RE Lee, + (52 + PES AO ATOLBMOR ve 2 12 NRA PASS Ar CHIC. ur INILER TOYS 10°» +"9 Phosphates [+ 4 315045 5» 117 Acide sulfurique des auitaten 10092 1, » 64 DHlEAIeS:. RS ER 1691207 2 15.3: 00

Rapport azoturique : 0,93. Traces non dosables d’albumine ; traces de pigments biliaires, d'urobiline et d’indican.

J’adjoins des polages maigres et des féculents au régime lacté et je prescris quelques centigrammes de calomel à jeun, tous les deux ou trois jours. |

Le 14 janvier, le malade accuse une grande g gène dans Ja station ta et pendant la marche ; il se plaint de tympanisme et de gaz abondants; le venire continue à grossir; 1 litre 3/4 d'urine en vingt-quatre heures ; selles régulières; sommeil excellent et pas de gène respiratoire ou circulatoire dans le décubitus. | \

Le 21, la gène causée par l’accroissement de volume du ventre augmente; le malade est obligé de $e faire une ceinture avec une serviette pour soulager son malaise. L’urine reste à la même quantité ; le cœur et les poumons sont dans le même état qu’au début, c'est-à-dire fonclionnent assez bien.

Devant la gêne mécanique éprouvée par le malade, je propose une nouvelle ponction, qui est pratiquée le 31 et qui donne issue à 11 litres de liquide. Immédiatement après, à l’aide d’une seringue de 5 centimètres cubes, je prélève, par une nouvelle petite ponclion faite plus bas, 3 centimètres cubes de liquide ascitique et, retirant légèrement l'aiguille, j’injecte in situ sous la peau ces 3 centimètres cubes.

Tout s’est bien passé. Je revois le malade le lendemain 1° février, il n’a éprouvé aucun malaise ni général, ni local et se sent très soulagé.

‘Le 4,on me fait appeler et le patient, peu satisfait, me raconte

mt 65

que depuis le 2 il est très ennuyé d’une lourdeur douloureuse qu’il éprouve dans tout le côté gauche du tronc; il ajoute qu’il lui est presque impossible de se mouvoir, même dans son lit, tant il se sent gêné et comprimé. J’examine ce côté gauche et constate un œdème cutané très dur allant de l’aisseile au scrotum et formant une vraie cuirasse, indolore à la palpation et sans la moindre trace de rougeur, pouvant faire craindre une lymphangite. Cet œdème dure cinq jours et se résoul complètement, après des lavages avec une solution de chlorure d’ammonium, prescrite pour la forme.

Indépendamment de cet accident local, il étail intéressant de voir l'influence que l'injection de liquide ascitique allait exercer sur la marche de la maladie.

Le 1° mars, le poids du malade, qui était de 86 kilogrammes après la ponction, passe à 94 ; le tour de ceinture est de 112.En position horizontale, l'abdomen, au lieu d’avoir la forme du ventre plutôt aplati de batracien, apparaît projeté en avant sur la ligne médiane, comme un ovoïde ; il est très tendu. La dilatation veineuse est toujours peu accusée ; l’état du cœur et des poumons est satisfaisant; le sommeil est bon: 2 litres d’urine

en vingt-quatre heures. Le sujet s’est remis ‘de lui-même au régime lacté et au lait caillé depuis un mois, tout en continuant Je foie de porc et en prenant 0 gr. 80 d’iodure par jour. Il veut essayer l’arenaria comme LIENS jy consens et j'ajoute 0 gr. 08 de spartéine.

Le 7 mars, le poids est de 98 kilogrammes, le tour de ceinture 116; la quantité d’urines est d’un litre trois quart. Le ventre TOR à se tendre et je laisse entrevoir une nouvelle ponction prochaine. -

Le 9, le malade me fait appeler et demande que la ponction soit faite immédiatement, à cause de la mauvaise nuit qu’il vient de passer : gêne respiratoire prononcée et. impossibilité de-trouver une bonne position.

La ponction fournit 13 litres de liquide, soit 2 litres de plus que la dernière ; l’intervalle entre les deux ponctions a été seulement de trente-sept jours.

GALUP 5

Le 19 mars, le malade se plaint à nouveau que son ventre, après quelques jours de souplesse, redevient dur et le gêne; dans la position horizontale, la malité remonte à l’ombilic ; la sensation dæflot est nette.

Ne devant plus revoir le patient,qui aura quitté Alger dans quelques jours,je dois borner là le récit de sonhistoire pathologique.

L'’autosérothérapie semble avoir été complètement négative chez lui et avoir amené un accident local passager.

ae RoGer ET CHAUVIN. Montpellier Médical, n° 21, 22 mai 1910, p. 483-487.

R... Eugène, âgé de 56 ans, entre le 13 janvier 1910 à l'Hôpital Suburbain, salle Fouquet, n° 5, dans le service de notre maître, M. le professeur Rauzier, pour une ascite dont le début remonte à une dizaine d’années.

C’est vers la fin de l’année 1899 qu’elle a commencé, précédée de quelques mois par deux hématémèses de sang rouge et par un peu de diarrhée. Depuis cette époque jusqu’en 1903, les ponctions sont assez nombreuses : d’abord très espacées (intervalle de dix mois entre les deux premières), elles vont ensuite se rapprochant, puis s’éloignant à nouveau, si bien que de 1903 à 1905 aucune ponction n’est effectuée. Le malade paraît guéri; il reprend pendant cette période son métier de commis voyageur. Fin 1905, l’ascite se reforme. Dès lors les ponctions se font de plus en plus pressantes, environ tous les quinze à vingt jours. Elles nécessitent chaque fois l'évacuation de 15 litres de liquide. Le malade a subi déjà un total de 72 ponctions et nous calculons qu’on lui a déjà évacué plus de 10 hectolitres de liquide.

Son médecin trailant, praticien des plus distingués, a mis en œuvre à peu près toutes les méthodes thérapeutiques : régime lacto-végétarien, régime lacté, purgatifs, diurétiques, théobromine, urée, etc...

Devant l’insuccès complet de toutes ces méthodes, il conseille à son malade de venir faire un séjour à Montpellier dans le service de notre maître, M. le professeur Rauzier.

AUOT E

À l'examen, on est frappé par le volume énorme de ce ventre fortement étalé et ptosique, nettement fluctuant, avec une circulation collatérale très développée : fait particulier, les veines, bleuâtres, très dilatées, se sont creusé un véritable lit dans la paroi qu’elles ont déprimée. En dehors de cette ascite, très abondante quoiqu'’elle ait été ponctionnée depuis à peine huit jours, on constate une hernie cruraie gauche.

Le malade, qui est actuellement au régime des viandes blanches, a assez bon appétit ; il digère bien, va régulièrement du corps. Il n’a jamais présenté d’ictère. Son foie, exploré après évacuation de l’ascite, est nettement atrophique; la rate est augmentée de volume, mais ne déborde pas les fausses côtes. Le patient a quelques palpitations, est assez essoufflé quand il fait effort. Il ne tousse ni ne crache, ne présente pas d’autres signes thoraciques que des frottements à la base droite. Il n’a présenté d'autres hémorragies que les hématémèses du début et que quelques taches purpuriques sur ses membres inférieurs, quelques-unes à la base du thorax. Les urines sont rares, mais ne contiennent pas d’albumine. Le malade est de constitution grêle sans qu'il y ait d’amaigrissement récent. La température, prise au rectum pendant quelques jours, n’ajamais dépassé la normale.

L’aspect du ventre de ce malade, les faibles dimensions de son foie, les commémoratifs d'éthylisme antérieur assez marqué, font porter sans grande discussion le diagnostic de cirrhose de Laënnec. Seule sa durée de plus de dix ans pourrait étonner si nous ne connaissions la longue évolution des cirrhoses alcooliques et atrophiques, lorsqu'elles débutent par une phase d’hypertrophie. Tel paraît avoir été le cas de notre malade : d’après ce qu'il nous signale lui-même, son médecin avait constaté, pendant la première période de 1899 à 1903, une augmentation de volume du foie. Le diagnostic de péritonite tuberculeuse est rapidement écarté. Deux fois l’inoculation du liquide ascitique a été faite par son médecin au cobaye sans qu’il ÿ ait eu tuberculisation de cet animal : une nouvelle inoculation faite dans le service aboutit au même résultat négatif.

Devant la rapidité avec laquelle se reproduit l’ascite, malgré

eo =

tous les traitements institués, une opération de Talma est pro- :

posée au malade, qui la refuse. C'est alors que nous essayons l’autosérothérapie. 4

Avant d’inslituer ce traitement, le malade est mis quelque temps en observation : on observe pendant ces quelques jours le temps que met l’ascite à se reproduire ; on dresse la courbe du poids et celle des urines : tous ces documents sont destinés à ser-

vir de termes de comparaison pour établir ultérieurement l’action

du nouveau traitement institué. Nous voyons l’ascite se reproduire en telle quantité qu’elle nécessite la ponction au bout de quatorze jours. 20 janvier : ponction de 14 litres; 3 février : ponction de 16 litres. La quantité des ‘urines ne dépasse guère un demi-litre ; elle va en décroissant à mesure qu’on s éloigne du jour de la UOIE 700 centimètres cubes le surlendemain de la ponction, 470 six jours après. L'’urée, les chlorures sont

diminués : 16 grammes d’urée et 8 gr. 5 de chlorures par vingt-

quatre heures. Le poids du corps augmente d’environ 2 kilogrammes par jour.

Le malade, pendant toute cette période et pendant toute la durée du traitement, est soumis au même régime, œufs et légumes, parfois quelques viandes blanches ; il ne fut administré de médication d’aucune sorte, sauf à la fin du séjour (théobromine).

La première injection est faite à la dose de 5 centimètres cubes le 10 février. Cette injection n’est pas douloureuse, ne provoque pas de réaction locale ni de réaction fébrile générale, à part une augmentalion non persistante du nombre des selles (deux dans le jour de la ponction). Le volume des.urines et la quantité

d’urée restent à peu près stationnaires, ou plutôt, après un cer-

tain temps d'arrêt, ils continuent leur descente progressive (300 à 250 centimètres cubes d’urine, 13 à 7 grammes d’urée) ; lès chlorures tendent légèrement à augmenter (2 à 3 grammes). Le

poids du corps ne cesse pas son accroissement : 3, kilogrammes

en quatre jours. L’ascite devient si rapidement gênante que nous sommes obligés de l’évacuer le 14, onze jours après la dernière ponction et quatre jours après l'injection de liquide ascitique. Nous retirons 21 litres de liquide.

A Ge

. En même temps que cette ponction évacuatrice, nous faisons une seconde injection de liquide ascitique : 7 centimètres cubes. Pas de modification bien appréciable : le jour de la ponction et de l'injection, il y a même une diminution des urines, de l’urée et des chlorures, contrastant avec une augmentation légère la . veille de l'injection. Cette diminution est due peut-être à une légère diarrhée (deux à trois selles).

Troisième injection : 10 centimètres cubés le 18. Ici encore pas de modification notable : l'ascension du poids et l’accroissement de lascite se poursuivent. Léger érythème de la paroi abdominale au niveau de la ponction.

Le malade, qui n’a ressenti aucun bienfait de cette méthode, ne veut plus la continuer. On lui administre de la théobromine (quatre cachets de 0,50) qui n’a guère d’action sur sa diurèse mais provoque une diarrhée abondante (cinq à six selles par jour). L'ascite et le poids augmentent, mais moins rapidement que pendant la période précédente : 3 kilogrammes en quatre jours (du 20 au 24).

Le malade sort le 26 février.

IL nous écrit à la date du 20 avril:

« Depuis mon retour, on m’a fait trois ponctions les 6 et 22 mars, et le 7 avril. On a retiré chaque fois de 16 à 18 litres de liquide. L’élat général est bon. Je souffre du tube digestif qui est toujours irrité malgré les cachets de craie, bicarbonate et belladone. Les selles sont normales : pas de diarrhée. Je ne prends aucun médicament. Je bois du lait autant que je le puis, etle liquide vient en abondance, ce qui me donne des essoufflements. Le docteur prétend que je n'ai rien au cœur.

« Je n'ai aucune souffrance du côté droit ni du côté gauche. Le sommil est nalurel ».

G. Roque Er. V. Conpier. Presse médicale, n° 50, 22 juin 1910 p. 465.

Jean Ro, {8 ans, ferblantier. Salle Saint-Bruno, du 24 juillet au 23 octobre 1909. Alcoolique avéré. Tuberculose ganglion-

naire dans l'enfance. Rachitisme. Parents inconnus. Troubles digestifs datant de deux ans. L’'ascite est apparue il y a un an environ ; elle fut assez abondante pour nécessiter au milieu de juillet 1908 une ponction à Toulouse, au cours d’un séjour hospitalier. Le malade retravailla, en état de santé assez bon. En janvier 1909, l’ascite reparut et une nouvelle ponction fut faite au début de février, dans le même hôpital (le malade, borné, ignore le service où il séjourna).

En juillet 1909, étant par hasard à Lyon, son ascite augmentant, il entre à l'Hôtel-Dieu pour se faire ponctionner. On retire le 30 juillet 9 litres de liquide citrin, à inoculation positive, à

séro-diagnostic tuberculeux positif, et on réinjecte sous la peau :

19 centimètres cubes de ce liquide. Le malade mange bien, reprend du poids et des forces, et son liquide ne semble pas se

reproduire. Retenu au lit par une sciatique peut-être d’origine

alcoolique, il ne repart du service que le 23 octobre 1909, et son liquide ne s'est que très peu reproduit ; le flot existe toutefois, la mobilité de la malité est évidente. Mais il est indéniable que la reproduction a été plus lente.

Le 6 avril 1910 le malade nous écrit qu’on a dû le reponctionner à Bayonne le 12 mars 1910, et que depuis lors son liquide ne s’est pas nettement reproduit.

Bref, entre la 1re et la 2e ponction, il s’est écoulé six mois et

demi ; entre la 2% et la'3° ponction, six mois ; entre la 3 etla

4 ponction (après sérothérapie), sept mois et demi. Peut-être peut-on voir là — avec un peu de bonne volonté — un succès de la méthode. Mais celte variabilité des reproductions d’épanchement est vraiment trop peu exceptionnelle au cours de la cirrhose dite de Laënnec (1).

x * (1) Les résultats de l’inoculation et du séro-diagnostic autoriseraient à classer cette observation parmi les ascites tuberculeuses, Nous la plaçons

cependant ici, puisque cliniquement elle se présentait comme une cirrhose de Laënnec,