V. — Ascites tuberculeuses

L. Cnevrier. Journal de médecine de Paris, n° 20, 14 mai 1910.

H..., jeune Bretonne, âgée de 17 ans, trausplantée à Paris, cartonnière, entre à l'hôpital à cause du volume de son ventre. . Depuis déjà plusieurs mois, elle souffre un peu de l'abdomen, d'une façon diffuse et sans crises aiguës : elle compare ses douleurs à des points siégeant tantôt à droite, tantôt à gauche. Pas de diarrhée ni de constipation.

Il y a environ trois semaines, elle a remarqué que son ventre se développait rapidement ; s’il y avait eu auparavant des modifications de volume, elles avaient été insensibles.

A l'inspection, on constate que le ventre est distendu et un peu étalé. L’ombilic n'est pas déplissé, il n° Y. a pas de circulation veineuse collalérale.

A la percussion, matité dans Les deux flancs et à l'hypogastre; l’ensemble de la malité est à concavité supérieure. La matité change de forme quand on fait coucher la malade sur le côté : ïl semble donc qu’il y ait du liquide mobile et non cose dans son péritoine.

Sensation de flot perçu par une main placée sur l’un des flancs, quand l’autre flanc est frappé d'une chiquenaude.

La palpation profonde révèle un peu de douleur Dans la fosse iliaque droite.

Du côté de l’appareil génital, on ne relève rien de net,

La malade est bien réglée depuis l’âge de 14 ans. Elle a quelques perles blanches, mais n’a jamais souffert en urinant.

L'examen du poumon révèle des lésions bacillaires du sommet droit : expiration soufflante, augmentation des vibrations vocales, quelques râles. La malade tousse un peu. Jamais d’hémoptysies, Le cœur est normal. s

L'étude des régions ganglionnaires ne révèle pas d’hypertrophie lymphatique ; rien aux amygdales. Membres sains, articulaions normales. |

La température est de 38° le matin, de 38°6 à 38°8 le soir.

Ayant posé le diagnostic de péritonite tuberculeuse à forme ascitique libre, je me tins prêt à opérer la malade dès qu’elle serait un peu reposée.

Je comptais intervenir aux environs du 15 août. Mais vers cette époque, la température vespérale monta un peu plus, le 15 elle était à 89, le 16 à 39,6. En même lemps, on constatait que Île ventre avait augmenté sensiblément de volume, la malade était beaucoup plus gènée pour respirer : elle était presque dyspnéique.

Ne voulant pas intervenir sur elle, au moment où elle avait plus de 39°, mais désirant la soulager, je lui fis faire une ponction évacuatrice : on lui retira 4 litres de liquide, clair et citrin.

Je décidai de profiter de cette ponction pour lui faire de l’autosérothérapie, suivant la méthode employée par Gilbert de Genève, pour les épanchements pleuraux. On lui injecta donc sous la peau du ventre 5 centimètres cubes du liquide retiré.

Le soir, la température ne monta qu’à 39%.

Le lendemain 18, on trouva la malade très soulagée, mais en lexaminant, on constata qu’elle avait un épanchement liquide dans les deux plèvres : matité aux deux bases, pectoriloquie aphone. L’épanchement droit un peu plus considérable que le : gauche, n’atteignait pas tout à fait la pointe de l’omoplate. Le soir, la température ne monta qu'à 38°3 (température vaginale, depuis le début). Le 19 août, la température baisse encore : le matin 37°7, le soir 379, le 20 37°3 le matin, 375 le soir (T. vaginale). La température améliorée pendant quelques jours, a

bientôt tendance à monter. Si elle reste le matin aux environs de 3705, le soir elle est à 3804 le 24, à 3806 le 26, à 3809 le 27.

A cette époque, comme le liquide pleural n'a pas augmenté el a au contraire semblé diminuer légèrement, je décide de faire la laparotomie.

Le 28 août, opération. Anesthésie chloroformique de courte durée à l'appareil de Ricard. Petite laparotomie sous-ombilicale :

la paroi saigne assez abondamment.

Après avoir sectionné tous les plans jusqu'au péritoine, cette vascularisation des tissus profonds et leur épaisseur me font penser que je dois être sur la vessie : je seclionne tout près de l’angle céphalique de la plaie. Le plan vascularisé était bien le piritoine considérablement épaissi.Je laisse s’évacuer le liquide citrin dont je recueille une partie dans un verre aseptique. J’enlève ce qui reste entre les anses intestinales avec des tampons montés. Je puis alors remarquer que les granulations sur le péritoine pariétal et sur l'intestin grêle sont absolument confluentes ; elles sont grises ou jaunâtres, très nombreuses ; certaines

anses intestinales adhèrent les unes aux autres ; à gauche une anse intestinale adhère à la paroi : il s’agit donc d’une forme ‘presque caséeuse, plus grave que je ne supposais et j’augure mal - du résultat thérapeutique final de mon opération. Je songe donc à faire plus que d’ordinaire pour essayer d’obtenir la guérison.

Avec 2 litres de sérum très chaud à 50° environ, je lave toute la cavité abdominale en promenant la canule stérilisée dans tous les sens. Quand le liquide est en partie évacué, toute la cavité péritonéale paraît énormément congestionnée, l’intestin a une teinte carminée.

En refermant, je laisse à dessein les plans de la paroi saigner un peu dans le ventre, je détermine même une légère hémorragie en frottant un peu énergiquement avec une compresse aseptique le périloine pariétal, très épaissi et tout rouge depuis l’injection très chaude de sérum. Je referme tous les plans de la paroi sans drainage : deux surjets profonds, agrafes de Michel sur la peau.

Je fais réinjecter sous la peau de la cuisse 10 centimètres cubes du liquide ascitique aseptiquement recueilli. Suites opératoires

(toutes les températures indiquées après l'opération sont axillaires): Le soir de l'opération 37°4. Le 29, température 37° le matin, 38° le soir, puis la VOMASTARME tombe définitivement et oscille autour de 37°.

La malade se plaint de temps en temps de points de côté. On lui enlève ses fils le huitième jour. Quand, la cicatrice étant parfaite, on la réexamine, on ne lui trouve plus trace de liquide

dans Je ventre,quoique l’abdomen PARA un peu ballonné, Les .

plèvres semblent vides de liquide.

Pour des raisons indé ‘pendantes de son état et de notre volonté, la malade reste à l’hôpital jusqu’au 13 novembre, date à laquelle nous obtenons qu’elle reparte en Bretagne. Elle, est alors en excellente santé, le liquide ne s’est pas reproduit,

La guérison momentanée obtenue malgré des lésions qui ne la laissaient guère espérer, me permettent d'espérer que cette guérison sera définitive.

G, Roque ET V. Cornier. Presse médicale, n° 50, 22 juin 1910, p. 465.

Élisabeth R..., 15 ans 1/2, entre salle Carnot, n° 7, le 2 juin ;

1909. Parents Tel frère tuberculeux. Ganglions cervicaux suppurés à 5-7 ans; spina-ventosa à 9 ans. Depuis neuf mois, ascite : on a fait, loin de Lyon, 6 ponctions espacées de un mois et demi, de un mois, de trois semaines, de dik-huit jours. La dernière date de douze jours et l’ascite est reproduite. Devant cette

rapidité inquiétante, elle est envoyée de l'Arbresle, avec l’attente d’une laparotomie.

Le3 juin, ponction de 11 litres (pointsde repère pris à l'avance) :

inoculation positive du liquide et séro-diagnostic de Gourmont positif.

Après la ponction, injection de 4 litres d'oxygène pur filtré et lavé.

Le 10 juin, le niveau est reproduit ; l’oxygène est résorbé. On en réinjecte 2 litres.

Le 12 juin, la malade réclame sa ponction: on retire 10 litres; on réinjecte 10 centimètres cubes de liquide sous la peau (Points de repère exactement pris).

Le 19 juin, la malade réclame sa ponction et, effectivement, le liquide est à peu près à son niveau.

Le 21 juin, le niveau est le même qu'avant la ponction du 12. On reponctionne ; le 7, on retire 10 lit. 700. On réinjecte 8 centimètres cubes de liquide sous la peau. On fait, en même temps, une injection de 3 litres d'oxygène et de 20 centimètres cubes d’électrargol dans la cavité péritonéale.

Le 2 juillet, c’est-à-dire dix jours après ces opérations, le niveau du liquide est revenu à sa limite ancienne.

La malade est alors dirigée sur un service de chirurgie : laparotomie — éviscération partielle — le 4 juillet.

Le 27 juillet elle repart chez elie sans que le liquide se soit reproduit d’une façon nette.

Le 10 avril 1910, nous avons de ses nouvelles: on dut la ponctionner à nouveau le 4 janvier 1910. Elle est décidée à subir une nouvelle laparotomie. Mais le liquide s’est à peine reproduit.

L’échec de l’autosérothérapie a été évident, remarquable.

Dieuraré. Observation publiée par P. Carsou. Thèse de Toulouse, 1910. Observation Il, p. 43.

- X... 10 ans, présente depuis quelque temps une péritonite tuberculeuse; malgré un rigoureux traitement général antituberculeux (cure d'air, suralimentation). et des applications de cuirasses de coilodion sur l'abdomen, l’épanchement péritonéal n’a aucune tendance à la résorption. Une laparotomie est pratiquée au mois d’avril 1910 ; évacuation du liquide, lavage de la cavité péritonéale, injection de 10 centimètres cubes de liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dans huit jours la malade fut complètement guérie ; depuis, l’ascite n’a pas récidivé,

SRG

R. CEsran. Toulouse Médical, 1* août 1910.

En août 1909, une jeune fille de 14 ans, sans antécédents héréditaires ou personnels, vient nous consulter pour une tuberculose classique pleuro-péritonéale : ascite libre de moyen volume, double épanchement pleural du type lymphocytaire, amaigrissement, pas de fièvre, pas de troubles intestinaux. N’a jamais été réglée. Nous prescrivons immédiatement l’aérothérapie avec chaise longue el repos absolu, suralimentation prudente, traitement tonique par l’arsenic et le glycéro. En septembre, deux séances d’autosérothérapie avec le liquide pleural ; en quinze jours, guérison et disparition définitive d’abord de l’épanchement pleural gauche, puis de l'épanchement pleural droit. Mais l’état général reste stationnaire ; voire même l’ascite augmente, en décembre, malgré un rigoureux traitement général. Aussi, faisons-nous, en janvier 1910, deux séances d’autosérothérapie avec 10 centimètres cubes de liquide ascitique. Et dès lors, la convalescence survient avec une rapidité surprenante, l’ascite diminue de jour en jour et le 1 mars, la malade se considère comme guérie : absence d’ascite, appétit excellent, augmentation rapide du poids, apparition des règles, sensation de plénitude des forces, etc... Cette guérison n’a fait que se maintenir depuis cette époque. |

TimBaz ET SAINT-MaRTIN. Observation publiée par P. CarBou, Thèse de Toulouse, 1910. Observation V, p. 46-50.

Femme de 22 ans, tailleuse, habitant le faubourg Bonnefoy, se présente à la consultation de M. le D: Caubet le 24 août 1910, se plaignant de coliques violentes et de l'augmentation du volume de l’abdomen.

Antécédents. — Père mort d’hémorragie cérébrale, mère vivante et en bonne santé. Trois sœurs et deux frères ; aucun n’est malade et chacun exerce régulièrement son métier. Ellemême a toujours joui d’une excellente santé ; elle n’a eu aucune

maladie pendant son enfance, sauf une hypertrophie légère des glandes, au niveau du cou. Ces adénopathies sont encore perceptibles actuellement. Elle a été réglée à 17 ans ; ses règles ont toujours été régulières. S'est mariée à 20 ans ; ni fausse couche, ni grossesse.

Maladie actuelle. — Semble avoir débuté en juin dernier par le gonflement de l'abdomen ; en même temps, sont survenus quelques phénomènes généraux, tels que la diminution de l’appétit, de la pâleur du visage et de l’amaigrissement (la malade est petite, chélive et ne pesait que 47 kilos au moment de son mariage). Elle ne s’est pas préoccupée de ce changement survenu dans son état ; elle l’a, au contraire, attribué à un début de grossesse et s’en est réjouie. Mais les règles ont persisté, et vers le 10 juillet, elle a ressenti des douleurs assez vives, audessous du sein gauche ; elle a commencé alors à tousser et à se sentir gênée pour respirer. Le gonflement de l'abdomen, qui jusqu'alors se faisait lentement et progressivement, a augmenté brusquement vers le 15 août. Perdant alors son optimisme du début, la malade a commencé à se préoccuper de son état, et, du 20 au 24 août, a consulté plusieurs médecins de son quartier. Ceux-ci ont constaté l'existence d’une péritonite tuberculeuse indiscutable, accompagnée de lésions bacillaires du sommet gauche. L’un a proposé une opération, qui a été refusée par la malade ; un autre a prescrit un traitement tonique ; un troisième enfin a porté le pronostic le plus sombre et a déconseillé toute thérapeutique. En présence de ces divergences, la malade, effrayée, est venue consulter à l’Hôtel-Dieu.

État actuel. — Le 24 août 1910.

Signes généraux. — Malade pâle, amaigrie, très fatiguée par la course qu’ellé a dû faire pour se rendre à l’hôpital. Signes fonctionnels. — Douleurs abdominales très vives, pro-

voquant de l’insomnie, et obligeant la malade à garder le lit presque continuellement. Diarrhée persistant depuis plus d’un mois, toux sèche, non accompagnée d’expectoration. Essoufflement et fatigue, ayant nécessité l'interruption du travail. Signes objectifs. — L'abdomen est volumineux et les flancs sont