IV. — La stérilité post-opératoire

C'est là de façon certaine l'éventualité la plus souvent réalisée dans les suites de la grossesse extra-utérine opérée. Nous ne rangerons dans ce groupe que les ma-lades n'ayant subi aucune espèce de fécondation depuis leur accident initial, avant déja étudié les accidents d’avortement dans le chapitre des grossesses ultérieures. Notre statistique porte le chiffre de ces stérilités persislantes à 76,7 %. Ce chiffre mérite d’être interprété.

Il est en effet certain que, parmi ces malades, un cerlain nombre évitent la grossesse volontairement par crainte des accidents qu’elles ont déjà subis, et ce fait, pour Hartmann et Bergerel pourrait expliquer le chifire un peu faible des grossesses normales ultérieures. Le pourcentage de ces stérilités volontaires est assurément très délicat à interpréter et fausse légèrement la valeur du chiffre total. Cependant, parmi les femmes que nous avons eu l’occasion de réexaminer, la grande majorité désirait un enfant et 5 en particulier ont spontanément demandé une intervention chirurgicale susceptible de les mettre dans les condilions nécessaires à une fécondation normale. La stérilité post-opératoire des femmes opérées de grossesse extra-utérine semble donc bien un fait indiscutable et son pourcentage demeure considérable malgré la cause d'erreur que nous venons de citer.

Pour envisager ce problème de la stérilité post-opératoire des femmes opérées de grossesse extra-utérine, ilest nécessaire de dissocier la question pour en étudier

chaque aspect.

Re

En effet, ces cas si fréquents de stérilité post-opératoire peuvent être groupés en deux Catégories différentes :

A) Malades présentant une lésion génilale cliniquement apparente.

B) Malades ne présentant aucune lésion génitale clini-

quement apparente.

A) Malades présenfant une lésion génifale cliniquemenf apparente

Nous abordons ici une des faces du problème général de la stérilité féminine. Notons cependant que dans le cas particulier que nous étudions cette stérilité semble bien. relever de la grossesse extra-utérine antérieure puisqu'elle ne s’est installée qu’à partir de ce moment, le dernier accident démontrant péremploirement que la femme était encore fécondable à ce-moment.

Nous ne reliendrons done comme lésions susceptibles de déterminér la stérilité que celles qui ont pu se développer ou s’aggraver depuis la première intervention. Nous éliminerons donc les anomalies de l appareil g génital, les lésions vaginales, les malformations du col utérin qui,.si elles existent bien, n’en avaient pas moins permis antérieurement une fécondation lors de la grossesse ectopique.

Mais, parmi les lésions génitales développées ou :

aggravées à la suite de cet accident, il en est trois essen-

tielles dont il est nécessaire de préciser le rôle et de

re

discuter la valeur :

Pr | QE

Les déviations utérines ::

La métrite du col :

Les annexites.

4° Les déviations utérines.

Un grand nombre de gynécologues attribuent un rôle prépondérant aux déviations utérines. Or, les examens cliniques et radiographiques le démontrent, c’est là une . lésion des plus fréquentes dans les suites opératoires des malades opérées d’exira-ulérine.

Quelles en sont les modalités les plus fréquemment observées ? |

La plus rare-est -assurément l'antéflerion ou lPanté-

version. Les malades gardent en effet une antéflexion ulérine normale et celle-ci ne s’exagère qu’exceptionnellement. L - La rétro-déviation ulérine en flexion ou-en version est certes plus fréquente. La malade de l’observation n° Ven présentait une {typique après avoir présenté lors de l’accident initial une courbure utérine normale. Ces rétro-déviations relèvent assurément de la congestion Sravidique de l'organe compliquée par le séjour au lit et par les adhérences pathologiques que contracte l'utérus dans le petit bassin.

Mais le plus souvent, ce sont des latéro-dévrations que l’on constate et ceci dans un nombre de cas assez élevé (Voir observations VITE, XLVI et LXI). Cette latéro-déviation se produit d’ailleurs dans la plupart des cas-du côté de l'annexe extirpée, s’expliquant aisément par la rétraction tissulaire du ligament large. D'autre

part, une lésion annexielle du côté restant contribue encore souvent au déplacement de l’organe.

Ces déviations utérines sont donc d’une extrême fréquence dans les suites opératoires des malades.

Faut-il y voir la cause majeure de ces stérilités persistantes ? La question, après avoir été longtemps controversée, semble à L'heure actuelle résolue par la négative pour la majorité des auteurs.

Après avoir eu leur heure de vogue, les déviations ulérines ont en effet perdu beaucoup de leur importance et de nombreux auteurs avec Fritsch vont jusqu'à leur dénier toute importance en elles-mêmes. La déformation du canal utérin n’est en effet jamais suffisante pour l’obturer complètement, un hystéromètre fin et coudé réussit presque toujours à passer et il y a loin, comme le fait remarquer Siredey,« des dimensions du plus ténu des hystéromètres à celles du plus plantureux spermatozoïde ». On ne peut donc en tout état de cause attribuer aux déviations utérines acquises à la suite d’une extra-utérine un rôle déterminant dans la genèse de la stérilité. Mais elles y jouent cependant leur rôle, indirect il est vrai mais certain, en entretenant et en aggravant constamment la métrite cervice-utérine chronique que présentent si fréquemment les malades.

Ainsi ce n’est pas en tant qu'obstacle mécanique à la fécondation que ces déviations sont à prendre. en considération, mais bien en tant que lésions modifiant la physiologie utérine. La métrite du col qu’elles compli-

quent est une cause infiniment plus importante de sté-

rilité,

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aid opt iineeresstenonts

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2° Les métrites cervico-utérines chroniques

Ces lésions cervicales sont donc à la base d’un grand nombre de stérilités mais, peut-on les considérer comme secondaires à la grossesse ectopique ?

À première vue, elles en paraissent indépendantes. Cependant, si l’on considère que c’est pratiquement toujours-d’un point de départ métritique qu'est partie la lésion -annexielle cause de la nidation ectopique, cette métrite chronique reste dans le cadre de leurs suites éloignées.

Sans déerire leurs divers aspects et sans rappeler l'importance du gonocoque pur ou associé dans leur genèse, nous ne ferons que rappeler les travaux de West, Coudert, Douay et Guillemin se rapportant à ces stérilités d’origine cervico-utérine où le catarrhe mucopurulent, même léger, suffit à compromettre la vitalité des spermatozoïdes et à leur opposerune barrière infranchissable. ,

Ces métrites du coi ne sont d’ailleurs, répétons-le, qu'entretenues et aggravées par les déviations utérines

acquises.

3° Les annexites

Enfin, il est un groupé de lésions génitales qui: émaillent avec une extrême fréquence les suites éloignées des opérées. Ce sont les annexites du côté laissé

en place.

Discrètes, se manifestant par de petites douleurs

sourdes avec irradiations crurales, constipation ou

troubles vésicaux, ou graves évoluant sous l’aspect de véritables crises de salpingile avec fièvre, douleur vive et contracture, Ces annexites post-opératoires se montrent d’une extrême fréquence dans les suites de nos malades.

Le toucher vaginal pratiqué chez les femmes que nous avons eu l’occasion. de réexaminer nous à montré dans nombre de cas, outre les déviations utérines déjà signalées, des lésions annexielles anatomiques variables allant depuis l’empätement d’un cul-de-sac avec petite masse annexielle sensible à la pression, jusqu’à la grosse salpingite typique bloquant partiellement l’utérus (voir observations VI, X, XXXV).

Ces annexites post-opératoires du côté restant présentent donc au point de vue de lavenir génital des malades un double intérêt :

Du point de vue pathologique, elles montrent la fréquence extrême d’un état infectieux chronique métrosalpingien qui continue son action après l’extirpation unilatérale des annexes sous des modalités cliniques diverses. | Ë

L’infection reste localisée dans le réticulum glandulaire du col utérin atteint de métrite chronique et évolue pendant ce temps au niveau de l'annexe en y déterminant des lésions plus ou moins profondes.

Nous avons déjà signalé à ce sujet la différence con-

sidérable de pronostic qui sépare les lésions strepto-

cocciques des lésions gonococciques. Les premières

restent en effet le plus souvent unilatérales, la métrite qui leur sert de point de départ à peu de tendance à la

chronicité, d’où l'intégrité fréquente de l'annexe opposée. Tout au contraire ce sont les formes gonococciques surtout que l’on rencontre en pareil cas, avec leur bilatéralité quasi constante et leur métrite cervico-utérine dé- Sespérément chronique réinfectant constamment l’appareil génital.

Du point de vue stérilité, ces lésions annexielles ne sont pas moins intéressantes: Elles rendent compte par leur fréquence même du pourcentage élevé des stérilités post-opératoires que nous rencontrons.

Il est évident, en effet, sans même invoquer les lésions métritiques avec ou sans déviations utérines associées, que ces salpingites de la seule annexe restante suffisent à compromettre gravement la fécondabilité de la malade, allant jusqu’à la supprimer dans la plupart des cas. Il s’agit là d’un appareil annexiel très altéré avec inperméabilité tubaire presque absolue dont la conservation n'apporte à la malade que des souffrances sans résultat.

Cependant, ilest indiscutable qu’il existe n néanmoins

des cas de fécondation normale chez des malades opérées d’extra-utérine et ayant présenté des lésions de salpingite post-opératoire du-côté restant.

Cette éventualité rare mais possible se produit lorsque, guérissant des lésions peu profondes, la trompe retrouve sa perméabilité. Le retour à la perméabilité exige d’ailleurs un certain temps et suppose des lésions légères de la trompe (in thèse Mérat, Paris, 1926).

Néanmoins, pareille éventualité est malheureusement rare el le nombre de fécondations survenues chez des.

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femmes opérées d’extra-utérine et ayant présenté des accidents de salpingite post-opératoire reste minime.

Dans l’ensemble, on peut donc déduire de ces faits deux conclusions formelles :

Les femmes opérées une fois d’extra-utérine présentent dans un nombre important de cas un appareil génital touché. Les lésions les plus fréquemment rencontrées consistent en déviations utérines compliquant bien souvent une métrite chronique du col et en annexiltes du.côté restant évoluant le plus souvent vers la chronicité avec épisodes aigus ou subaigus, exceptionnellement vers la guérison spontanée.

Ces femmes présentent dans [a plupart des cas une stérilité post-opératoire persistante facilement explicable par ces lésions que nous venons d'étudier et le pronostic de cette stérilité demeure celui de ces lésions causales. à

B) Malades ne présentant pas de lésions génitales ; cliniquement apparentes

Nous venons d'étudier les cas fréquents où les malades présentent après leur castration unilatérale pour extra utérine une stérilité assez explicable en somme par les lésions génitales secondaires qu’elles présentent.

Il ñous faut à présent envisager le cas beaucoup plus complexe des malades qui présentent depuis leur

opération une stérilité persistante sans que leur histoire.

fonctionnelle ni l’examen clinique ne puissent déceler chez elles de lésions bien nettes de leur appareil utéroannexiel restant. |

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