Taches

Je n’insisterai pas ici sur l’expertise portant sur les taches que vous pourrez être appelés à examiner ; il est rare qu’on ait à faire ces recherches dans les inculpations d’avortement.

Si dans les scellés vous trouvez des linges souillés de sang, d’urine, de matières fécales d’adulte, cela ne vous donnera aucune indication sur la réalité de l’avortement.

Si, au contraire, vous trouvez des traces de méconium ou d’enduit sébacé, faciles à reconnaître au microscope, vous devrez conduire votre expertise comme je vous l’ai dit à propos de l’infanticide (2).

Lorsque des manœuvres directes ont été pratiquées dans le but de provoquer l’avortement, surtout si ces manœuvres

(t) Depaul et Guéniot, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Menstruation, p. G87.

(2) P. Brouardel, L' Infanticide, p. 165.

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ont consisté à introduire dans l’utérus un instrument rigide plus ou moins piquant, il n’est pas rare de constater, à l’examen des organes génitaux de la femme morte, des traces de l’acte qui a été commis. Il est facile de comprendre que l’instrument, manié sans grande précaution et conduit par l’opérateur à l’aide du doigt seul servant de guide, ainsi que cela se produit souvent, a des chances de rencontrer, et d’érailler plus ou moins profondément, les parois vaginales, le col ou le corps de l’utérus.

a. Perforation du col. — Le plus souvent, les blessures siégeant au niveau du col sont légères et, sur la femme vivante, vous ne trouverez presque jamais une lésion ayant une véritable valeur médico-légale. De plus, si la tentative d’avortement a été suivie de l’expulsion du fœtus, il vous sera difficile, bien que le passage d’un fœtus de quelques mois n’occasionne pas une dilatation considérable du canal cervical, de reconnaître s’il y a eu déchirure par traumatisme ou déchirure par expulsion.

Si la femme a succombé à la tentative d’avortement, vos recherches, qui porteront alors sur toutes les parties de l’appareil génital, pourront être beaucoup plus probantes.

Yous pourrez constater plusieurs variétés de piqûres, souvent en séton. En effet, l’instrument piquant, après avoir pénétré dans le col, pourra venir buter contre la paroi, l’orifice interne étant plus étroit que l’orifice externe, et l’instrument ne pénétrera dans la cavité utérine qu’après avoir perforé le col dans une étendue variable.

Si l’instrument est mal guidé, quand, par exemple, l’opérateur se sert simplement de son doigt, sans employer le spéculum, et s’il existe un déplacement non diagnostiqué de l’utérus, l’instrument peut, avant de pénétrer dans le canal cervical, se trouver arrêté par l’une des lèvres du col qui sera perforée. Enfin, plusieurs cas ont été signalés dans lesquels l’instrument, mal guidé, est venu heurter le col aux environs de l’un des culs-de-sac, et la perforation sié-

geait obliquement dans toute l’épaisseur du col, sans que l’instrument perforant ait pénétré dans la cavité utérine (1).

Messieurs, la recherche des perforations du col de l’utérus présente certaines difficultés. Il s’agit le plus souvent d’un instrument de peu de volume, ayant produit un trajet filiforme. Dans ces conditions, je vous conseille de pratiquer l’examen aussitôt après que vous aurez extrait l’organe, en ayant soin, contrairement à ce que je vous ai recommandé pour la recherche de l’insertion placentaire, de ne pas décolorer l’organe par un séjour plus ou moins prolongé dans l’alcool, car, dans le cas qui nous occupe actuellement, vous serez surtout guidés par la couleur sanguinolente du trajet de la perforation. Cette précaution prise, il vous sera possible, en pratiquant des coupes successives et minces du col, perpendiculairement à son axe, de reconnaître la direction exacte qu’a suivie l’instrument perforant.

La nature de la blessure, ainsi constatée, peut, dans certains cas, vous donner des renseignements sur l’instrument qui a servi à la produire.

M. Vibert rapporte le fait suivant (2). A l’autopsie d'une jeune fille morte peu de temps après une fausse couche, il trouva une piqûre ayant traversé obliquement, de bas en haut, toute l’épaisseur du col de l’utérus et une partie de sa paroi postérieure. Cette piqûre était tellement fine, qu’il était certain qu’elle n’avait pu être produite que par une aiguille à tricoter ou un instrument aussi mince. Or, la sage-femme incriminée avait avoué, dès le début, qu’elle avait pratiqué l’avortement, mais elle soutint, avec apparence de vérité, qu’elle n’avait employé qu’une sonde de femme, beaucoup trop volumineuse pour avoir pu produire la lésion trouvée à l’autopsie. Dans ces conditions, on admit que cette femme avait été opérée une seconde fois par une autre personne. La sage-femme inculpée fut acquittée.

(1) Tardieu, Étude médico-légale sur l'avortement, 1898, p. 150 et suivantes.

(2) Yibert, Précis de médecine légale, 1900.

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b. Perforation de l’utérus. — S’il y a rupture de l’utérus, vous devez rechercher si elle est spontanée ou si elle a été produite artificiellement.

Rupture spontanée pendant la grossesse. — Elle est rare; cependant Trask en a cité 12, survenues avant le sixième mois (1). Dans ces cas, il existe le plus souvent une malformation de l’utérus qui est une cause prédisposante. D’autres ruptures résultent de traumatismes violents subis par la mère. Enfin, il est des cas dans lesquels la rupture s’est produite spontanément, sans qu’il ait été possible d’en donner l’explication anatomique (2).

2° Rupture pendant le travail. — Elle est beaucoup plus fréquente ; les auteurs indiquent les nombres les plus discordants. Pour certains, il y aurait une rupture pour 300 accouchements ; Auvard indique une pour 1 000, Jolly une pour 3 000. Wieland une pour 6 000. D’autres auteurs donnent des chiffres indiquant une rareté encore beaucoup plus grande et Schrœder n’en a observé qu’une sur 43 138 accouchements.

Ces différences considérables entre les statistiques des divers auteurs n’ont rien de bien extraordinaire ; un accoucheur peut observer une série de ruptures, alors qu’un autre n’en verra pas de sa vie. Si vous en voulez une preuve, je puis vous rapporter le fait suivant : à la Maternité de Paris, de 1839 à 1848, sur 31 560 accouchements, on n’a pas constaté un seul cas de rupture, alors que de 1849 à 1858, sur 28 229 accouchements, il y en a eu 11.

Dans les cas de rupture au cours du travail, les causes sont d’ordinaire facilement appréciables. Il s’agit d’un obstacle opposé à la sortie du fœtus, obliquité de l’utérus, rigidité du col, tumeur obstruant en partie la filière

(1) Yoy. pièce n° 10, p. 312.

(2) Brouardel, Le mariage ; nullité , divorce , grossesse , accouchement ,

pelvienne, ou d’une monstruosité du foetus, volume exagéré, hydrocéphalie, ou enfin d’une présentation vicieuse.

A côté de ces causes, il faut noter celles qui favorisent la rupture; telles sont les altérations pathologiques antérieures de la paroi utérine, l’amincissement du segment inférieur de l’utérus au cours de l’accouchement; la saillie du promontoire ou les saillies anormales du bassin.

Je citerai pour mémoire les ruptures qui peuvent survenir, au moment de l’accouchement, à l’occasion d’une intervention manuelle ou instrumentale.

Les symptômes des ruptures spontanées sont les suivants : en général, il existe une phase prémonitoire, pendant laquelle il y a exacerbation des douleurs normales de l’accouchement.

Au moment de la rupture, la femme éprouve subitement une douleur aiguë dans l’abdomen et a parfois la sensation d’un déchirement intérieur. Dans quelques cas, les personnes présentes ont prétendu avoir perçu un bruit particulier. Immédiatement après la rupture, la parturiente éprouve une sensation de bien-être, mais bientôt se manifestent les symptômes graves d’une hémorragie interne avec pâleur, sueurs profuses, syncope, ou ceux d’une péritonite suraiguë avec nausées, vomissements, hoquet et algidité. La mort survient rapidement, à moins d’une intervention immédiate.

Cependant, Messieurs, la rupture utérine n’est pas fatalement mortelle. Je vous ai signalé le cas rapporté par le Dr Rose d’une femme qui avait une rupture complète : le fœtus fut retiré de la cavité péritonéale ; elle guérit parfaitement. L’enquête à laquelle se livra le Dr Rose lui apprit que cette femme avait eu antérieurement deux grossesses qui, elles aussi, s’étaient terminées par des ruptures utérines. Ce fait semble extraordinaire et, n’était la haute autorité du Dr Rose, je le mettrais volontiers en doute.

3° Perforations par manœuvre abortive, — Elles sont

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fréquentes; elles siègent particulièrement sur le fond ou sur la paroi postérieure de l’utérus. Elles ont en général la forme de l’instrument qui a servi à ies pratiquer et qui a traversé la muqueuse ou le tissu musculaire, constituant une sorte de tunnel, une rigole ou une plaie en séton.

On a dit qu’à la suite de ces perforations, qui créent, au niveau du point atteint, un locus minoris resistentiœ, il pouvait se produire, s’il y a de violentes contractions utérines au moment de l’expulsion du produit, une dilacération plus ou moins grande des tissus, pouvant aller jusqu’à la rupture complète. Pour moi, je n’ai jamais eu l’occasion d’observer ce fait et j’en ai cherché vainement un exemple dans Devergie et Tardieu.

Si l’instrument employé est propre, la perforation peut n’être suivie d’aucun trouble notable de la santé ; vous pouvez vous rappeler ce que je vous disais dans une leçon précédente, alors que je vous parlais des corps étrangers ayant échappé à l’opérateur et ayant pénétré dans la cavité péritonéale (1).

Quand l’instrument est souillé, il se produit une métropéritonite, qui peut être rapidement mortelle. Si la survie de la femme est d’assez longue durée, l’aspect primitif des blessures peut se trouver profondément modifié par le fait de l’inflammation et de la suppuration.

J’ai eu l’occasion de faire, à la Morgue, l’autopsie d’une fille, sœur d'un sergent de ville, dont la mort rapide avait paru suspecte ; l’autopsie nous démontra qu’elle avait subi des manœuvres abortives directes et le volume de l’utérus nous amena à conclure à une grossesse de cinq à six mois. L’utérus avait été perforé au niveau de son fond, la perforation était punctiforme; à peine visible sur la muqueuse utérine, elle allait en s’élargissant et, au niveau de la face péritonéale de l’utérus, il existait une pèrte de substance en infundibulum de la paroi de l’utérus.

Dans un autre cas, j’ai trouvé une disposition analogue,

(t) Yoy. p 189.

mais à une période moins avancée ; l’infundibulum était encore rempli par un sphacèle, au milieu duquel il était fort difficile de reconnaître la perforation qui avait déterminé la lésion.

M. Richardière (1) a rapporté un cas analogue, concernant une femme adulte de vingt-quatre ans, du nom de D..., sur laquelle il n’a pu avoir aucun renseignement clinique. Voici cette observation.

« L’autopsie, pratiquée à la Morgue de Paris, nous a permis de constater, en plus de quelques signes de grossesse sur lesquels nous n'avons pas h insister (vergetures de l’abdomen, présence de lait dans les mamelles), l’existence d’une péritonite aiguë généralisée. Le péritoine renfermait au moins 2 litres de liquide séro-purulent, dans lequel nageaient des fausses membranes molles .et friables. L’utérus et ses annexes, tapissés de néomembranes récentes, baignaient dans cette sérosité louche. Il n’y avait pas d’épanchement sanguin appréciable.

« L’orifice externe du col utérin était fermé, sans aucune déchirure.

« L’utérus était volumineux ; ses dimensions dépassaient les dimensions ordinaires de l’organe, examiné en dehors de la gestation. Le diamètre vertical mesuré du fond à l’orifice externe du col était de 10 centimètres ; le diamètre transversal mesuré d’une trompe à l’autre était de 8 centimètres. Les parois de l’utérus étaient épaissies, parcourues par de longs sinus veineux béants, remplis de sang et ne renfermant pas de pus.

« La surface interne de la matrice était couverte d’une sanie sanguinolente putrilagineuse ; il n’existait aucune autre lésion traumatique que celle qu’il* nous reste à signaler. Le fond de l’organe était le siège d’une perforation, faisant communiquer directement la cavité utérine avec le péritoine.

(1) Richardière, Des perforations utérines avec gangrène localisée {Annales d'hygiène publique et de médecine légale , 3e série, t. XV11I, 1887).

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« Cette perforation occupait le sommet de l'organe, empiétant un peu sur la face postérieure. Elle mesurait 2 centimètres de diamètre antéro-postérieur, sur 2 1/2 de diamètre transversal, laissant passer assez facilement l’extrémité du petit doigt. L’ouverture, libre au centre, était masquée sur les bords par des débris filamenteux de tissu musculaire utérin désagrégé et mortifié.

« Une coupe du tissu de l’utérus, pratiquée au niveau de la perforation, montra que le sphacèle était limité aux bords de la lésion. Le tissu voisin était infiltré de sang coagulé, sur une étendue de 1 centimètre 1/2 environ.

« L’enquête judiciaire qui suivit l’autopsie ne put faire connaître les conditions dans lesquelles avait été pratiqué l’avortement. Elle amena la saisie au domicile de la femme D... de plusieurs objets, parmi lesquels un seul nous a paru avoir pu servir à l’accomplissement des manœuvres tendant à l’expulsion d’un fœtus. C’était une seringue en étain, composée d’un corps de pdmpe de 13 centimètres à laquelle s’adaptait une canule de 13 centimètres de longueur, courbée presque en arc de cercle, allant en s’effilant de l’ajutage à l’extrémité perforée. »

Cette observation se rapproche de celle rapportée par Winter, qui montra à la Société obstétricale et gynécologique de Berlin un utérus gravide au cinquième mois, présentant une gangrène localisée de la paroi postérieure. Cet utérus provenait de l’autopsie d’une primipare célibataire, placée dans des conditions sociales qui avaient fait naître des soupçons d’avortement criminel. Cette femme avait été subitement prise de coliques et de vomissements; vingt-quatre heures après le début de ces symptômes, elle expulsait spontanément un fœtus. Le placenta, qui exhalait une odeur fétide, avait dû être extrait artificiellement. La malade avait succombé peu de temps après, avec des symptômes de péritonite généralisée.

L’autopsie confirma le diagnostic porté pendant la vie et permit de faire une constatation intéressante. L’utérus était

sain dans sa partie antérieure, mais au-dessus de l’origine des trompes la paroi postérieure était épaissie et ramollie d’une manière uniforme. La partie médiane de l’épaississement était gangrenée et détruite, sur une étendue de la largeur d’une pièce de 5 francs ; il existait en ce point une perforation complète de la paroi de l’utérus. On avait évidemment, en pratiquant la tentative d’avortement, déposé le virus sur la paroi même de l’utérus, en ce point relativement accessible aux instruments employés à cet usage. Le virus avait provoqué une métrite aiguë gangreneuse et la perforation secondaire de l'utérus.

L’examen microscopique de la paroi de l’utérus montra que le muscle utérin très œdématié était détruit au niveau de la perforation. A la partie médiane, entre les deux zones, on voyait une grande quantité de microorganismes agglomérés. L’espèce de ces microorganismes fut impossible à préciser ; toutefois l’existence prédominante de bacilles de grande dimension était en faveur des organismes saprophytiques de la putréfaction, qui avaient trouvé, dans des tissus privés de vie, un terrain favorable à leur développement (1).

Tardieu a trouvé dans un casd’avortement provoqué des lésions semblables (2).

« Le péritoine était enflammé ; du sang altéré baignait les organes contenus dans le petit bassin. L’utérus, qui ne renfermait que quelques débris de placenta et qui offrait tous les caractères d’une récente délivrance, était perforé vers le fond de sa cavité. Les bords de l’ouverture étaient noirâtres, pulpeux, inégaux. Le tissu qui l’entourait, à une distance de 2 centimètres environ, était aminci et ramolli superficiellement. »

En résumé, dans les perforations criminelles entraînant la mort, il y a deux stades, répondant àla rapidité de la mort

(1) Winter, Centralblatt fur Gynæk. — Soc. d'obstétrique et de gynécologie de Berlin, séance du 27 novembre 1886.

(2) Tardieu, Étude médico-légale sur V avortement, 5e édit. Paris, 1898.

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de la femme. Si elle a été prompte, vous trouverez seulement un trajet sanguinolent; si, au contraire, elle a été plus ou moins tardive, vous constaterez des traces de suppuration, accompagnée de métro- et de pelvi-péritonite.

Messieurs, lorsque vous serez commis à l’occasion d’une expertise de ce genre, surtout si l’inculpé est un médecin, je vous conseille de suivre la ligne de conduite suivante.

Tout d’abord, vous demanderez au médecin inculpé d’assister à l’autopsie, au cours de laquelle il pourra vous donner des renseignements sur la manière dont a été conduite l’opération que l’on suppose avoir entraîné la mort; puis vous lui demanderez de vous fournir une note écrite, dans laquelle il exposera la cause de son intervention, la nature des opérations pratiquées et le mode d’exécution de ces opérations. Une fois l’autopsie terminée, vous lirez à l’inculpé votre rapport.

Dans l’affaire Boisleux et de La Jarrige, il y avait eu déchirure de l’utérus; nous avons trouvé à l’autopsie les lésions suivantes :

Une fois le plastron thoraco-abdominal enlevé, les intestins apparurent avec une surface dépolie, présentant par places des taches ecchymotiques; entre les anses intestinales, existaient de petits grumeaux purulents et des fausses membranes purulentes agglutinant quelques anses entre elles. Le lieu maximum de ces lésions se trouvait dans les parties inférieures du petit bassin, au voisinage des organes qui y sont contenus.

L’utérus avait 12 centimètres de l’extrémité du col au fond et 7 centimètres de l’ouverture d’une trompe à l’autre. Il présentait une solution de continuité, suturée à l’aide de quatre points de suture, intéressant toute l’épaisseur de la paroi. Au niveau de la paroi postérieure, on remarquait une surface sanglante et fongueuse ayant tous les caractères d’une insertion placentaire.

Cet examen nous amena à conclure que Mlle Thompson P. Brouardel. — L’Avortement. 15

226 CONSULTATIONS MÉDICO-LÉGALES CONCERNANT l’aVORTEMENT.

avait succombé à une péritonite purulente aiguë généralisée, semblant consécutive à une perforation de l’utérus (i).