ÉTUDE CLINIQUE GÉNÉRALE DE L’AZOTÉMIE

De l’étude analytique des différentes observations, que nous venons de faire, nous nous proposons maintenant, de dégager un exposé d’ensemble de l’azotémie secondaire survenant au cours de la néphrose lipoïdique.

FRÉQUENCE. — Les auteurs allemands et américains ont noté l’existence de l’azotémie secondaire, au cours de la néphrose hipoïdique. VorHarp et Farx considèrent la néphrose comme une affection évoluant en trois phases : stade d’œdème avec albuminurie, stade intermédiaire, stade de rein atrophique avec insuflisance rénale. Mais à EPsrein et aux auteurs américains, la troisième phase évolutive semble une éventualité rare. Pour eux, la néphrose est une maladie où l’absence de chiffre anormal d’urée sanguine est assez constante pour constituer un symptôme négatif important et dont l’évolution se

fait vers la guérison, grâce au régime hyperalbumineux et au traitement thyroïdien, en l’absence de toute azotémie anormale.

C’est avec les travaux des auteurs français que s’est dégagée peu à peu, au fur et à mesure que se multiphaient les observations, la notion de la fréquence de l’azotémie secondaire. Et cette notion fut une des plus importantes parmi celles qui ont fait discuter la conception nosologique de la néphrose hpoïdique. Lassé, Nerveux, Drevrus et Yunc remarquaient en 1929, dans une communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris, que si la néphrose est bien spéciale du point de vue chimique, elle évolue en clinique comme une néphrite. Dans une publication récente (1933), Boxnamour, DupLanT et JANNICOT, à propos d’une observation de néphrose avec azotémie secondaire mortelle, notent qu’on voit toutes les néphroses, à la condition qu’elles soient observées pendant longtemps, aboutir à un tel dénouement.

L’étude comparative, faite au début de ce travail, des néphroses exemptes de taux anormal d’urée sanguine et des formes azotémiques de la maladie, est venu confirmer pour nous cette opinion et nous a amené à considérer l’azotémie comme l’aboutissant habituel, sinon constant, de cette affection, lorsqu'une complication intercurrente mortelle n’est pas venue prématurément en interrompre l’évolu-

tion.

Certes la possibilité de guérison complète, en

nee

dehors de toute survenue d’azotémie, est indéniable. Mais elle est rare. Pour en avoir des exemples nets, il faut en revenir aux observations étrangères de Munx, Sreinirz, KarGer et ULmann, dans lesquelles le maintien de la guérison a été vérifié après plusieurs années. Parmi les observations françaises, ces cas sont exceptionnels, nous l’avons vu, et dans la plupart d’entre eux, le recul manque pour affirmer la guérison avec certitude.

C’est dire que, dans l’ensemble, la notion classique de fréquence semble devoir être inversée, l’existence d’azotémie secondaire être presque la règle, son absence l’exception. Nous ne saurions donner de pourcentage exact, du fait, nous l’avons vu, qu’on est amené à juger sur des cas très différents, difficilement comparables. Et dans ces conditions, les statistiques sont faussées.

Un premier élément joue un rôle indémiable : la durée de l’évolution. Plus une néphrose se prolonge, plus l’azotémie secondaire se fait fréquente. Et, après trois ans, dans plus des trois quarts des cas, on trouve des chiffres anormaux d’urée sanguine.

Quelques autres facteurs sont intéressants à considérer, parce qu'ils plaident en faveur de l’apparition secondaire d’azotémie,

FACTEURS QUI DOIVENT FAIRE CRAINDRE L'ÉVO- LUTION VERS L'AZOTÉMIE. — Il faut tenir compte d’abord de l’âge du malade. Certainement, les néphroses lipoïdiques de l’enfant affectent moins

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souvent que chez «l'adulte une forme azotémique. En effet, si l’on considère, parmi les observations que nous avons étudiées, celles qui sont exemptes : d’azotémie dans toute l’évolution et qui ont guéri au moins en apparence, on voit que sur 12 cas, neuf ont trait à des enfants entre vingt-deux mois et sept ans (Observations 5, 13, 20, 24, 25, 30, 31, 34 et 98). Trois cas seulement se rapportent à des adultes : ce sont les trois observations de CHABANIER, Desert et Loso-OKnELL où la guérison n’a d’ailleurs pas été vérifiée ultérieurement. Peut-être la raison est-elle que c’est chez l’enfant presque exclusivement qu’on observe la maladie d’'Epsrein vraie. C’est là un point très discuté et qui sort pour l’instant du cadre de cette étude.

D'ailleurs, ce facteur n’a pas une valeur absolue. Même chez l'enfant, on observe des formes avec azotémie secondaire, pouvant affecter une évolution grave, comme l’ont noté BABBé, Brrx et LANDAT, au sujet de l’observation 54.

Ajoutons que, chez le nourrisson, au contraire, la néphrose lipoïdique est rare, mais très grave. D'ailleurs, les cas publiés par Parsseau, PATEY, par Leenanrrt et Mlle Sarbun, ne rentrent pas dans le cadre de notre étude, car 1ls nous sont apparus comme des formes mixtes d'emblée, avec néphrite particulièrement sévère.

Nous avons, à deux reprises, attiré l’attention sur la fréquente coïncidence de phénomènes infectieux avec les formes azotémiques. de la néphrose. Il est

Pre RÉraEes

possible que Pinfection survienrie au cours même de Ja néphrose et semble nettement déterminer l'insuffisance rénale. Plus souvent, le rapport entre l'infection et l’azotémie est moins aisé à mettre en évidence, et on ne la retrouve que dans les antécédents proches, ou marquant le début de la maladie. Le rôle de l’infection dans la pathogénie de Fa néphrose est très discuté, mais, comme en témoigne la nature des lésions anatomiques, il paraît mdénrable dans la genèse des lésions rénales. De fait, les phénomènes infectieux qui émaillent l’évolution de ces néphroses avec insuffisance rénale, sont de ceux qu'il est habituel de considérer comme susceptibles de retentir sur le rein, tels que : angines, amygdalites, rhino-pharynaites, infections dentaires.

Il est curieux de noter à ce sujet, l’action très diverse, selon sa nature, de l’infeetion sur la néphrose lipoïdique. On sait la gravité des mfections pneumococeiques, le plus souvent mortelles.

À l'inverse, on a insisté sur les améliorations, voire les guérisons, survenant à la suite de rougeole, d’otites avec température élevée, à telle enseigne que, attribuant à la poussée fébrile le rôle efficace dans ces cas, On à pu proposer de traiter la néphrose par la pyréthothérapie (Gaurier). Il faut ajouter à ces faits et leur opposer la gravité des infections capables de créer ou d’aggraver, selon les eas, une lésion rénale et de favoriser de la sorte Pévolutiou azotémique de la maladie.

Enfin, ïl est logique: de tenir compte, quand il

SRE s’agit de prévoir l’évolution vers l’azotémie, des petits symptômes de néphrite dont témoigne si souvent l’existence de cylindres granuleux et d’hématies dans le culot urinaire.

Ces constatations n’ont d’ailleurs que la valeur d’une grande probabilité en faveur de Pévolution néphritique. Des néphroses lipoïdiques avec légère lésion rénale, peuvent avoir une heureuse évolution, si cette lésion est réparable. Des néphroses, où il a été impossible pendant longtemps de mettre en évidence des signes d’insuflisance rénale, peuvent au contraire se compliquer secondairement d’azotémie grave (Obs. 54).

ASPECT CLINIQUE. — Du point de vue clinique, l’azotémie secondaire de la néphrose lipoïdique, se présente sous deux aspects bien différents : les poussées d’azotémie passagère et en général peu élevée ; les azotémies prolongées, le plus souvent progressives et graves, rarement régressives:

Les tableaux cliniques qui correspondent à ces deux formes sont très différents.

LA POUSSÉE AZOTÉMIQUE PASSAGÈRE. — La

poussée azotémique passagère survient à un moment

quelconque de l’évolution de la néphrose : quelques semaines ou quelques mois après le début. Dans l’ensemble, elle est assez précoce et c’est en général alors que le tableau clinique de la néphrose est encore très caractéristique, avec ses œdèmes importants, sa

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forte albuminurie, son net déséquilibre hpido- poire dique, qu’elle apparaît.

En général, lazotémie est légère, le taux d’urée sanguine n'excède pas À gramme ; les chiffres habituellement constatés sont de l’ordre de 0 gr. 60, O gr. 70. Ils peuvent cependant être notablement plus élevés. C’est ainsi me dans l’observation 49, le taux uréique atteignit 2 gr. 30. Du fait d’ailleurs que ces azotémies surviennent en pleine phase ædémateuse, 1l faut se souvenir que le chiffre absolu donné par le dosage rend compte d’une manière inexacte de la rétention et qu'il est un peu inférieur à la réalité en raison de la dilution sanguine.

La durée de la poussée azotémique est courte en général et les dosages pratiqués quelques jours ou quelques semaines après montrent un taux d’urée normal.

Bien souvent rien n’incite à penser à l’existence d’azotémie dans ces cas et on la découvre au hasard d’un examen de sang.

Dans d’autres circonstances, la poussée azotémique accompagne une recrudescence de tous les symptômes : accentuation des ædèmes et de l’albuminurie et diminution de volume des urines. Ces faits peuvent survenir en dehors de tout phénomène infectieux, ou bien ils sont accompagnés de fièvre, parfois précédés d’une angine. Et c’est alors tout le tableau d’une néphrite infectieuse intercurrente.

Ces azotémies passagères peuvent ne pas traduire toujours une phase de déficience rénale. Peut-être

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l'élévation du taux d’urée sanguine est-il parfois secondaire à une oligurie marquée, ou à un excès dans le #égime hyperalbumineux.

* En fait, ces causes extrarénales ne paraissent pas être fréquemment en jeu.

L'association à l’azotémie d’autres symptômes néphritiques et en particulier de cylindrurie, ou d’hématurie microscopique également transitoires plaident fortement en faveur de son origine rénale.

L'évolution de ces poussées azotémiques est variable. Elles peuvent n'être qu'un incident isolé, ou bien elles se répètent à des intervalles variables. Souvent aussi elles alternent avec des symptômes plus discrets d'insuffisance rénale attestée seulement par quelques anomalies du culot de centrifugation. Mais jamais nous n'avons observ#de tendance à la progression et à l’agoravation.

Par contre, l’azotémie n’est en général, n1 assez élevée, ni assez durable pour se manifester par un des signes cliniques du syndrome azotémique. Il n’y a pas d’élévation tensionnelle concomitante. L’élévation du taux de l’urée sanguine ne semble retentir en aucune façon sur les modifications humorales

habituelles de la néphrose.

Les AZOTÉMIES PROLONGÉES. — Leurs conditions

d'apparition sont variables. Parfois, la symptoma- ?

tologie néphrosique est au complet quand l’azo-

témie survient ; ce sont les cas assez rares où elle est

précoce. Plus souvent elle est tardive et la néphrose

Trombert. y

2FOg rt

est alors moins caractéristique. Les œdèmes ont rétrocédé et il ne persiste qu’un peu d’enflure des malléoles ou de bouflissure de la face. L’albuminurie par contre, demeure souvent peu modifiée. Quant au syndrome humoral, tantôt il a encore toute sa netteté, tantôt 1l est également amélioré.

Les lipides totaux et les protides sont revenus à des taux normaux ou subnormaux.

L’abaissement du quotient albumineux, et surtout un chiffre élevé de cholestérol persistent plus fréquemment.

L'étude des observations nous a montré que ces modifications humorales sont variables d’un cas à Pautre et impossibles à schématiser.

Le rapport de l’azotémie avec l’état des syndromes cliniques et humoral, n'apparaît en rien comme un rapport de cause à effet. Mais 1l semble plutôt, que ces variantes symptomatiques dépendent du stade évolutif de la néphrose, au moment où l’azotémie apparaît. Du point de vue clinique, en tout cas, la schématisation de VornarD et FAHR est vraie pour nombre de cas : à une phase œdémateuse succèdent une phase intermédiaire d'amélioration, puis une phase d’insuflisance rénale.

L'installation de l’azotémie est en général silencieuse, et la prenuère constatation est faite au hasard d’un examen de sang. Quand le taux de l’urée, par contre, atteint des chiffres importants, on note fréquemment un certain nombre des symptômes habituels du syndrome azotématique. Il faut in-

Deer € ï AGE

sister sur la fatigue, l’asthénie progressive, s’accompagnant peu à peu de torpeur : elle peut attirer attirer l’attention chez un malade dont la néphrose semblait en bonne voie d'amélioration.

À l’asthénie s'ajoute un amaigrissement souvent rapide et de la pâleur, en rapport avec une anémie qui croît proportionnellement au taux de l’urée. Il existe parallèlement un certain degré de polynucléose, qui s’est montré particulièrement nette dans notre observation, n° 50,

On peut rencontrer en outre tous les signes, plus ou moins graves d’urémie digestive : inappétence, anorexie, vomissements, diarrhée séreuse, de l’urémie respiratoire avec dyspnée de Chevyne-Stokes, de l’urémie nerveuse : céphalée, torpeur, soubresauts tendineux, coma terminal.

En somme ce sont là, les symptômes habituels du syndrome azotémique. Ils ne présentent au cours de la néphrose lipoïdique aucun caractère spécial.

Au syndrome azotémique, peut s’associer un syndrome cardio-vaseulaire ; hypertension artérielle qui peut être à l’origine de spasmes artériels, qui peut entraîner une hypertrophie du ventricule gauche, puis une insuffisance cardiaque.

Dans toutes nos observations, l'hypertension s’est montrée modérée. Elle n’a jamais entraîné les graves accidents de rupture vasculaire, non plus que les accidents paroxystiques de linsuflisance ventriculaire gauche.

Elle semble en général rester au second plan, et

c’est l’azotémie seule qui fait toute la gravité du pronostic.

L'évolution de ces azotémies prolongées est plus intéressante à considérer. Apparues insidieusement, elles peuvent affecter une marche variable. Dans la grande majorité des cas elles sont progressives et mortelles. Le trait particuler de cette grave évolution est sa rapidité. Nous n'avons pas trouvé d'exemple, dans nos observations, d’azotémie lentement progressive, évoluant pendant longtemps entre Î et 2 grammes et où l’évolution vers la mort ait pu se chiffrer par années, comme il est fréquent do la voir au cours des néphrites chroniques banales.

A quelques semaines d'intervalle les dosages ont montré des progressions nettes de l’azotémie et la mort est survenue dans un délai de deux à huit mois après les premières constatations de taux anormaux d’urée sanguine.

Notre étude n’a pas porté sur un assez grand nombre de cas pour que nous puissions considérer comme la règle cette évolution en quelque sorte subaiguë de lazotémie progressive. Mais le fait nous a paru toutefois intéressant à signaler.

Pour fréquente qu’elle soit, cette marche progressive ne résume pas toutes les modalités évolutives des azotémies prolongées. Dans quelques cas heureux, l’azotémie peut rétrocéder secondairement. Cette: éventualité est certainement rare. Nous n’en avons trouvé que trois exemples. Encore notre observation personnelle est-elle seule vraiment caractéristique.

Dans les deux autres cas, il s’est agi moins d’une véritable rétrocession que d’une atténuation plus ou moins complète et durable. Le taux de l’urée n’est pas revenu à la normale dans l'observation de DEBré; il n’y est revenu que passagèrement dans le cas de Er-Saice:

Par contre, notre observation illustre bien le fait : on peut voir, au cours d’une néphrose lipoïdique,. survenir une néphrite chronique azotémique et hypertensive, de marche lente, d'aspect grave, vraiment bien différente des simples poussées azotémiques fugaces précédemment étudiées, et dont l’évolution se fait vers la guérison progressive avec non seulement disparition de toute azotémie anormale, mais encore retour à un bon état fonctionnel du rein.

Tels sont les divers aspects de l’azotémie au cours de la néphrose lipoïdique. Nous les avons schématisés en deux tableaux cliniques assez spéciaux. Dans les deux formes, il faut retenir surtout l’allure évolutive rapide : il semble que les reins, après un long surmenage, cèdent non pas progressivement et lentement, mais d’une manière soudaine, tantôt passagère, tantôt définitive et mortelle.

Pronosric. — Comme dans toutes les formes du mal de BricuT, un seul dosage d’urée ne suflit pas pour préjuger de l’évolution.

Souvent, après avoir constaté un chiffre anormal,

en général peu élevé, mais parfois important, on

voit que tout rentre dans l’ordre. L’azotémie a été }

le témoin d’une insuffisance rénale passagère, d’une poussée aiguë telle qu'on en observe fréquemment au cours de toute néphropathie chronique. Le pronostie immédiat de la néphrose n’en est en rien modifié. Mais la constatation de cette azotémie passagère, au même titre que celle de symptômes plus discrets d'insuffisance rénale, constitue une raison de plus, pour formuler des réserves sur l’avenir et pour craindre la survenue à plus ou moins longue échéance d’une évolution grave.

Quand, au contraire, les dosages d’urée successifs, témoignent d’une azotémue persistante, à tendance progressive, il faut prévoir une marche particulièrement rapide de l'insuffisance rénale et n’espérer que modérément une régression secondaire de l’azotémie et une guérison dont l’éventualité demeure rare.

Le pronostic de l’azotémie, au cours de la néphrose lipoïdique, comme dans toutes les formes du mal de Bright, nous apparaît donc, dans l’ensemble, réglé par les classiques lois de Widal, qui semblent trouver 1ci une confirmation spécialement éclatante.