XVII

Mlle L..., 22 ans, employée de bureau entre à l'hôpital le 4 novembre 1925 pour dyspnée d’effort et alniions

A l’âge de 10 ans, elle a eu une chorée qui a duré ur mois, à 16 ans une grippe. On ne retrouve pas dans les antécédents de douleurs articulaires; elle à été réglée à 4e ans, mais ses règles sont irrégulières. Elle s’est bien portée jusqu’à l’âge de 17 ans, puis à cette époque, elle a commencé à être essouflée facilement pendant la marche, en montant les escaliers et a ressenti des palpitations. Le Docteur Josué consulté a constaté une sténose mitrale et lui a ordonné un traitement à base de digitale à suivre tous les mois, mais elle supportait très mal cette médication. Dans la suite elle prenait des gra-

nules de strophantus.

Il lui semble que depuis un ans son essoufflement esl moins continu, mais elle a eu plusieurs crises de dyspnée plus marquée. Ces crises surviennent seulement à la suite de grosses fatigues. Elle a eu 5 crises de dyspnée nocturne l’obligeant à s’asseoir dans son lit, elle éprouve une sensation d’oppression et d’étouffement, tousse un peu et rejette quelques crachats rosés puis contenant du

sang rouge; ces accidents durent deux jours environ.

Actuellement elle présente toujours de la dyspnée

d’effort et des palpitations, la nuit elle repose sur un

RER PE ES oreiller. Elle a eu quelques points douloureux du côté droit, mais pas de douleur vive dans le dos. Ses extrémités et les régions latérales du thorax sont souvent froi-

des.

A l'examen la pointe du cœur bat dans le sixième espace. On perçoit un léger frémissement à la palpation. Les bruits du cœur sont réguliers et on entend un éclat du premier bruit et un dédoublement du second; un roulement télédiastolique. Des râles sous-crépitants sont entendus aux deux bases pulmonaires. Le foie est normal, mais il a été très gros il y a un an; il mesurait 15 cm. de hauteur.

Le 14 novembre, l’auscultation fait encore entendre des râles sous-crépitants aux deux bases pulmonaires; les bruits du cœur sont accélérés, les signes de sténose mitrale semblent être au complet, le souffle présystolique

en particulier est très net à l’auscultation.

Le 16 novembre, on met la malade à la Solubaïne à raison de 200 gouttes en 4 jours (25 gouttes matin et soir) et à la théobromine à raison de 1,5 gr. par jour pendant 4 jours. Le 15 novembre au soir, la malade a eu une petite crise d’œdème qui a duré 2 jours; les râles fins apparus aux bases tendaient à remonter aux sommets des poumons. La tension artérielle était de 10-7.- Le 17 novembre dans la nuït, la malade a fait une crise de dyspnée avec battements cardiaques qui a été suivie pendant quelques heures d’expectoration mousseuse et rosée ( les 18, 19, 20, 21 octobre, on a fait à la malade 1/4 de mmg. d’ouabaïne en injections intra-veineuses).

L’orthodiagramme pratiqué le 6 novembre 1925 par

A vote

le Docteur BoRDET, montre une configuration mitrale avec dilatation de l’oreillette gauche, l’artère pulmonaire

et ses branches sont fortements dilatées.

DowzeLor. Médecin des Hôpitaux de Paris. (in thèse RoucHon, Obs. XVIII). *

- Mme A, 40 ans, vient consulter en septembre 1995, se trouvant en mauvais équilibre cardiaque depuis une - grippe contractée depuis 3 ans. Cette malade n’a jamais présenté de rhumatisme articulaire aigu; mais depuis 3 mois, elle présente des crises de palpitations le soir et

de l’essouflement, à la suite du moindre effort.

La nuit, par contre, crises de dyspnée avec râles et

expectoration œdémateuse blanche d'ordinaire, parfois rosée. : rt.

Ces crises peuvent survenir alors qu’elle se trouve très bien en se couchant, d'ordinaire elles se produisent entre 11 heures du soir et ’2 heures du matin.

La malade est bien réglée, elle a eu une maternité qui a été très bien supportée.

Son cœur présente tous les signes d’une sténose mitrale avec insuffisance de l’artère pulmonaire témoignée par un souffle diastolique net.

La tension artérielle prise au Vaquez-Laubry donne 13-8.

On ne trouve pas actuellement de signe d’insuffisance

cardiaque, pas de stase pulmonaire ni hépatique ni périphérique.

Un traitement digitalique a été prescrit à raison de 1 mmg. de digitaline en 3 jours.

Mme A... a été revue dans le courant de décembre 1925 par le Docteur DonzELoT. Sous l'influence de ce traitement répété toutes les 3 semaines, une amélioration notable s’est produite à tous points de vue et la malade

a vu ses crises suspendues du moins momentanément.

Ch. GERNEZ et DRUON (in fhèse BRUCKER, Strasbourg 1930).

Il s’agit d’une malade de 32 ans, dont la première crise de rhumatisme datait de 12 ans; des signes indiscutables (cliniques et radiographiques) de rétrécissement mitral avaient fait leur apparition il y a 2 ans, après une seconde crise. La Jésion était parfaitement tolérée; à la suite d’une nouvelle atteinte rhumatismale, difficilement jugulée par la médication salicylée intensive, alors que la malade était en convalescence, surgit une crise d’œdème aigu du poumon, brutale, extrêmement intense. La malade guérit par le traitement classique : saignée, morphien, ouabaïne, intra-veineuse. Mais le cinquième jour après cet incident, réapparurent la fièvre et de nouvelles arthralgies, témoignant du rôle joué par linfection rhumatismale subaiïguë dans le déterminisme des accidents œdémateux observés.

OBSERVATION N° 33 BRUCKER. (Thèse Strasbourg 1930, Obs. XVII).

Autopsie pratiquée à l'Institut d’Anatomie Pathologique de Strasbourg. Malade de la Clinique Médicale A.

Mme D... M, malade âgée de 59 ans, envoyée à la clinique médicale A in extremis. Asystolie, congestion des bases, dyspnée, œdème. Morte dans la nuit qui suit l’admission. é

Le médecin traitant a observé les derniers jours avant la mort, plusieurs crises d'œdème pulmonaire aigu. La malade en aurait eu d’autres mais plus légères, au cours des deux dernières années.

A l’autopsie, nous constatons un rétrécissement mitral pur, valvules mitrales complètement calcifiées et soudées, oreillette droite dilatée volume augmenté, élarei

transversalement, broncho-pneumonie bilatérale.

OBSERVATION N° 34 L. MATHIEU (in Revue Médic. de l'Est, Nancy, 15 février 1930, Tome LVIII, n° 4, p. 130-131).

Une jeune fille de 29 ans, surveillante dans un pensionnat, promenait ses élèves par cette journée si froide du 12 janvier 1929, lorsqu'elle fut prise brutalement en montant une rue grimpante, d’une dyspnée rapidement croissante : affolée, elle précipite sa marche, rentre pres-

que en courant, monte en hâte un escalier pour rentrer

dans sa chambe où elle s’affale, en proie à une crise intense de suffocation; rejetant dans une cuvette une spume abondante et saumonée; une heure après je la trouve encore haletante, présentant à l’auscultation des deux champs pulmonaires un bruit de tempête caractéristique. Dans la cuvette sous une épaisse couche de spume, s'était. déposé un verre environ de liquide rosé dont l'analyse pratiquée, le lendemain par le Docteur VÉRAIN, montrait la présence de 49 gr. 50 d’albumine au litre de liquide.

Dès le lendemain, le poumon ne présentait plus que quelques râles humides de congestion aux deux bases. L’auscultation du cœur, très difficile le jour même de la crise, montrait l'existence d’un frémissement cataire diastolique intense à la pointe avec un rythme de Durozier des plus typiques. Le foie débordait encore de pres de deux travers de doigt.

Quelques jours après, l’orthodiascopie montrait une image classique de rétrécissement mitral par une saillie de l’arc moyen et petit ventricule. 3

La malade avait été atteinte, à l’âge. de 14 ans d’un rhumatisme articulaire qui avait touché surtout les deux genoux et l'avait obligée à s’aliter quelques jours. Elle n'avait jamais fait examiner son cœur, malgré l’existence de quelques malaises l’année précédente.

Depuis la crise elle reste sujette à des palpitations, de l’énervement, de la dyspnée d'effort, fin février, elle présente pour la première fois quelques clochers thermiques aux environ de 38°, elle entre alors au service du

Professeur ETIENNE où, sous l'influence du repos, de la

lee

glace, de la digitaline à doses sédatives et d’une série d’injections de vaccin anti-rhumatismal (de Bertrand) pratiquées par le Docteur GERBAUT, elle s’améliore rapidement.

Actuellement elle a pu reprendre son service sans trop de gêne. |

L. GALLAVARDIN (Journal de Médecine de Lyon, septembre 1934, Obs. I). :

M. Bol... âgé de 37 ans entre à l’hôpital venant du service de porte où il a été admis d'urgence pendant la nuit il y à 2 jours pour un grand accès d’œdème pulmonaire ayant nécessité une saignée. Pas de rhumatisme dans les antécédents. Symptômes typiques de rétrécissement mitral pur avec signes au complet. Pouls régulier, pas d’hypertension.

Ce rétrécissement mitral est sans doute très ancien car le malade dit que depuis une dizaine d’années il éprouvait une certaine dyspnée d'effort; mais cette dyspnée était, somme toute assez modérée. A noter cependant qu’à deux ou trois reprises pendant ces dernières années, à l’occasion d'efforts violents, le malade avait présente une menace d’œdème pulmonaire avec quelques crachats sanglants. Mais au total, durant ces derniers mois et même ces derniers jours, l’état était assez peu troublé et si l’on avait examiné le malade à ce moment, jamais on aurait pu soupçonner l’imminence d’un accès d’œ-

dème pulmonaire.

Il y a deux jours, pendant la nuit, sans cause appréciable, sans grippe antécédente, sans écart de régime, sans surmenage professionel spécial, installation rapide pendant la nuit d’un violent accès d’essouflement avec abondance expectorale mousseuse sanguinolente.

Un médecin appelé lait immédiatement transporter le malade à l'hôpital où on lui fait d'urgence une saignée de 700 gr.

Il est-à remarquer que le malade n’est pas fonctionnellement. un grand mitral. Il n’a jamais été forcé d’interrompre son travail à cause de l’essouflement. Faciès pâle sans aucune cyanose des lèvres ou des joues, pas de

gros foie.

L. GALLAVARDIN. (Journal de Médecine de Lyon, Septembre 1934, Obs. II).

Mme B.… est âgée de 38 ans et vient consulter por: de la dyspnée d’effort qu’elle éprouve depuis une quinzaine d'années et qui s'accompagne de manifestations œdémateuses caractéristiques. Les signes de cardiopathie valvulaire sont évidents. Elle a eu autrefois du rhumatisme et présente des signes de rétrécissement mitral pur au grand complet. Pas de souffle d'insuffisance mitrale, mais souffle extrêmement léger d’insufisance aortique. C’est le rétrécissement mitral qui est nettement prédominant; le pouls est petit, non bondissant sans hypertension diastolique. Rythme cardiaque rapide mais régu-

lier,

: e tu

A l’examen radioscopique, cœur plutôt petit avec

— image typique de rétrécissement mitral : point G abaissé,

saillie de l’auricule gauche et de l’artère pulmonaire, pas

de dilatation très marquée de l'oreillette gauche. Pas

de faciès mitral, les lèvres sont de teinte normale, nulle-

ment cyanosées ou pourpres. Pas d’œdème périphérique; pas d’albumine pas de distension du foie.

La malade se plaint uniquement des phénomènes qu'elle éprouve lors des efforts et de la marche; et ces” manifestations se dérouient sous trois formes différentes : 1°) banale dyspnée d'effort avec accélération des mouvements respiratoires et, si la malade s'arrête ou ralentit, immédiatement, cela. ne va pas plus loin. 2°) menace d’accès œdémateux, avec chatouillement de la

: gorge venant doubler l’essouflement, petites secousses de toux, bruit de ronflement en arrière du sternum. Il faut alors que la malade, avertie par les accès antérieurs, s’arrête immédiatement si elle veut éviter l’accès d’œdème caractérisé. 3°) accès d’œdème pulmonaire qui se produisent soit lors d’efforts un peu violents, soit sous l’influence de conditions atmosphériques défavorables ou encore de facteurs émotifs se superposant à l’effort (deux fois même l’émotion seule aurait provoqué un accès). Dès

qu’en toussant, elle a nettement perçu le goût du sang dans la gorge, l’accès d’œdème est inévitable et se déroule avec une symptomatologie toujours identique, même si elle s’arrête. Ces accès d’œdème pulmonaire qui lobligent à entrer dans une boutique à se garer sous une porte cochère, s’accompagnant d’une dyspnée intense durant d’une demi heure à 2 ou 3 heures et sont suivies

d’une expectoration mousseuse et rosée abondante qui

SATA En

souille plusieurs mouchoirs et que la malade évalue à un bol de sérosité. Puis l’accès se calme progressive-

ment et la malade conserve simplement une sorte de courbature dans la poitrine qui dure encore le lendemain. Durant ces 10 dernières années, la malade a présenté au moins une centaine de ces accès œdémateux d’effort avec expectoration abondante; et ce qu’il y a de remarquable c’est que ces accès ne sont pas sensiblement plus fréquents ou plus facilement déclenchés ces dernières années qu’il y a 7 ou 8”ans.

A noter que les nuits sont calmes, la malade dormant le buste un peu. soulevé par des oreillers, et qu’elle n’a jamais présenté pendant la nuit le moindre accès d’œdème pulmonaire, même à l’occasion de rapports sexuels. Le contraste est saisissant entre la tranquillité des nuits et la facilité avec laquelle les accès se déclenchent sous l'influence des efforts.

Le traitement digitalique institué au début chez la malade à été bien toléré et a produit une légère amélioration de la dyspnée d'effort; mais malgré des doses importantes Ces deux derniers mois (près de 3 mmg. par mois) il s’est encore produit deux assez violents accès d’œdème avec abondante expectoration l’un de ces accès se développa dans la marche, l’autre chez elle lors d’une émotion vive et pénible.

Ultérieurement la continuation du traitement digitalique à la dose de 2 mmg. 1/2 par mois, n’apporta aucune atténuation appréciable des manifestations œdémateuses d'effort et l’état de la malade resta à peu près ce qu’il

était avant son insitution.

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OBSERVATION N°: 37 L. GALLAVARDIN (Journal de Médecine de Lyon, septembre 1934, Obs. II).

M. F.. est âgé de 43 ans et présente, à la suite d’anciennes atteintes de rhumatisme articulaire aigu, un rétrécissement mitral serré, pur, à signes typiques.

Le rythme cardiaque est régulier, et la radioscopie montre simplement un auricule gauche et un arc pulmonaire un peu dilatés. Pas d’albuminurie. Tension 110-

Depuis d’assez nombreuses années, ce malade présentait une dyspnée d’effort modérée et se trouvait soumis à des cures digitaliques espacées qui le soulageaient parfaitement.

Brusquement, en avril et mai 1934, à 15 jours de distence, sans que la dyspnée d’eiffort se soit montrée sensiblement plus accentuée et sans qu’il se soit manifesté aucune tendance à l’œdème pulmonaire dans les efforts, apparition de deux grands accès d’œdème pulmonaire nocturne, sur les 3 ou 4 heures du matin, tragiques, avec abondante expectoration mousseuse. Rien ne faisait pré- .voir l’apparition de ces accès qui ont éclaté chez ce mitral, d’une façon aussi soudaine et imprévue que chez de

grands hypertendus.