CHAPITRE PREMIER

Les dyspepsies. Leur classification.

Nous n'avons pas l'intention d'entreprendre ici une discussion complète des dyspepsies et des théories qu'elles ont suscitées jusqu à ce jour, mais il est indispensable d'en donner une classification permettant de grouper nos résultats.

Dériniriox. — Chez un individu normal, la digestion s'effectue sans qu'il en ait conscience, même avec une sensation de bienêtre. Mais parfois elle devient longue, pénible, douloureuse, s’'accompagnant de renvois, vomissements, brûlures, ballonnement et sensibilité du ventre; c'est à l’ensemble de ces phénomènes que l'on est convenu de donner le nom de dyspepsie, dont le sens étymologique est d'ailleurs « difficulté de la digestion ».

Quand on a créé le mot, la dyspepsie était toujours gastrique ; il ne peut plus en être de mème aujourd'hui. Comme le font remarquer Linossier (1), Enriquez (2), nous savons maintenant que la digestion est une fonction complexe qui met en jeu plusicurs organes : estomac, intestin, glandes salivaires, foie, pan-

(4) Linossier, Hygiène du dyspeptique. Paris, Masson, 1900. (2) Enriquez, article Dyspepsies in Pratique Méldico-Chirurgicale, Paris, Masson, :

PS pre

créas. « IL n'y a donc plus une dyspepsie, mais des dyspepsies qui, suivant la localisation et la prédominance des troubles fonctionnels, devraient être désignées sous le nom de dyspepsie gastrique, dyspepsie intestinale et dyspepsie colique ».

La dyspepsie intestinale est à peu près inconnue; les recherches sont restées cantonnées sur la dyspepsie gastrique, mais on a étudié aussi les troubles coliques que l'on réunit actuellement sous l'épithète d'entéro-colite muco-membraneuse.

Les observations de nos malades se rapportent à ces deux dernières classes ; c'est d'elles que nous allons nous occuper exclusivement.

Dyspepsie gastrique. — Ün admet aujourd'hui qu'il existe deux sortes de dyspepsie gastrique. L'une qui n'est que le syndrome d'une affection chronique de l'estomac, principalement de la gastrite chronique, c'est la dyspepsie organique symptomatique ; l'autre qui ne relève d'aucune altération stomacale, c’est la dyspepsie vraie, dyspepsie inorganique primitive d'ordre purement nerveux.

Hayem (1) combat cette division; pour lui, il existe à la base de toute dyspepsie une modification de la cellule stomacale.

Quoi qu'il en soit, faisant abstraction de cette double origine controversée, nous n'aurons en vue ici que les symptômes fonctionnels qui sont communs et que nous allons essayer de rapprocher méthodiquement.

DYSPEPSIES CHIMIQUES. — Plusieurs classifications des dyspepsies se sont succédé et persistent encore. L'une des plus importantes est celle qui repose sur l'étude du chimisme gastrique. Elle n’est pas à l'abri de toute critique et si certains auteurs comme G. Sée (2), Hayem.et Winter considèrent les résultats de l'analyse du suc stomacal comme indispensables, d'autres au contraire ne veulent y attacher qu'une importance secondaire.

Que les sécrétions soient altérées dans leur quantité ou leur qualité, que l'acide chlorhydrique ou la pepsine ne soient plus en proportion voulue, telle est la base de cette classification.

(1) Hayem el Lion, in Traité de médecine de Brouardel et Gilbert, Loc. cit. (2) G. Sée, Des dyspepsies gastro-intestinales. Paris, Vigot, 1898.

En Allemagne, on s'est surtout occupé des variations de l'acidité totale et l'on à différencié des dyspepsies hyperacide et hypoacide.

Or, le facteur essentiel de cette acidité totale est, pour la majorité, l'acide chlorhydrique libre; d’où les deux nouveaux types, admis aujourd'hui par les auteurs, de dyspepsies hyperchlorhydrique et hypochlorhydrique. Les variations de la pepsine suivent une marche parallèle, ce qui revient à dire que l'hyperchlorhydrie s'accompagne d'hyperpepsie, l'hypochlorhydrie d'hypo et même d’apepsie. Pour Hayem et Winter (1), la question devient bien plus complexe ; ils considèrent les altérations de deux variétés principales de liquides résiduels : les liquides chloruriques et les liquides fermentatifs ou chlorhydriques.

Retenons de tout ceci que, suivant Les circonstances, la sécrétion de l'estomac varie en plus ou en moins dans la généralité de ses éléments; il existe une hyper ou une hypoactivité de la muqueuse.

Dyspepsies MOTRICES. — À partir de Bouchard (2), on commence à accorder en France une importance fondamentale aux troubles moteurs proprement dits. Ces dernières années, Mathieu (3) développe la question et montre le retard de l'évacuation gastrique, l'atonie stomacale comme le trouble essentiel qui caractérise la dyspepsie hypochlorhydrique à laquelle il donne le nom de dyspepsie nervo-motrice. Actuellement, il a remplacé cette désignation par celle de sensitivo-motrice afin de rappeler qu'interviennent, à côté des troubles moteurs, des phénomènes sensitifs.

AUTRES DysPepsies. — Nous arrivons ainsi à une troisième classification, celle qui repose sur le symptôme sensibilité. IL y aura

(4) Hayem et Winter, loco cilalo.

(2) Bouchard, Du rôle pathogénique de la dilalalion d'estomac et de ses relalions avec diverses manifeslalions morbides. Bull. el mém. Soc. méd. des h6p. de Paris, 13 juin 1884.

(3) A. Mathieu, Maladies de l'estomac. In Traité de médecine de Bouchard el Brissaud. Paris, 1900.

uné dyspepsie douloureuse et une dyspepsie non douloureuse, presque latente, C'est encore le type de dyspepsie nerveuse établi par Leube, l'hyperesthésie de la muqueuse gastrique de Soupault et Leven, etc.

CLASSIFICATION D'ENSEMBLE. — Dans ces conditions, est-il permis de restreindre l'étiquette nosologique de dyspepsie à telle ou telle perversion physiologique de la sécrétion, de la motricité ou de la sensibilité? Nous ne le croyons pas, et nous sommes ainsi conduit à la classification d'Albert Robin que reprend ÆEnriquez dans son article de la Pratique Médico-Chirurgicale. Pour ces auteurs, il existe une dyspepsie hypersthénique caractérisée par une exagération fonctionnelle, une hyperexcitabilité portant à la fois sur la sécrétion, la motricité et la sensibilité de la muqueuse; une dyspepsie hyposthénique répondant à un état de dépression, d’asthénie de l'innervation gastrique. « En d’autres termes, dit Enriquez, il y a soit des symptômes d'hyperactivité, soit des symptômes de déficit ».

La dyspepsie hypersthénique englobe de cette façon : l’hyperchlorhydrie proprement dite avec motilité exagérée, l'hypersécrétion digestive, l'hypersécrétion permanente avec spasme du pylore ou maladie de Reichman. Elle se caractérise cliniquement par la douleur qui revient sous forme d'accès gastralgique deux à quatre heures après chaque repas, douleur calmée par l'ingestion d’une certaine quantité de liquide ou d'aliments. L'état général demeure longtemps satisfaisant; l'appétit est souvent augmenté; la langue reste rose et humide, un peu saburrale au milieu. La crise douloureuse s'accompagne d’éructations et de régurgitations acides, de pyrosis et se termine, parfois, par ün vomissement acide. La constipation, qui est la règle, est souvent très accusée. L'examen du liquide gastrique indique une élévation considérable de l'acidité et de l'HCI libre.

La dyspepsie hyposthénique, plus fréquente, réunit l'hypochlorhydrie, l'hypopepsie (Hayem), la dyspepsie sensitivomotrice (A. Mathieu), l'atonie gastro-intestinale neurasthénique (Bouveret), la dyspepsie nerveuse (Leube). Il y aura différents degrés dans cette hyposthénie, depuis les cas légers à peine

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sensibles jusqu'aux cas graves s'accompagnant d’asthénie complète, d’achlorhydrie.

Dans la dyspepsie hyposthénique, l'appétit est irrégulier, capricieux, souvent diminué ou même aboli; la langue est sale, l'haleine plus ou moins fétide. L’ingestion des aliments procure en général une certaine sensation de bien-être qui ne tarde pas à être remplacée, au bout de peu de temps, par des sensations pénibles de gène, de pesanteur, de gonflement épigastriques. En même temps les malades ont des éructations plus ou moins fréquentes, des renvois liquides, du pyrosis. La constipation est l'habitude, cependant il y a de la diarrhée. On trouve, à l'examen de l'abdomen, de la dilatation gastrique. Enfin la dyspepsie hyposthénique s'accompagne d’un grand nombre de troubles nerveux, vaso-moteurs : bouffées de chaleur, somnolence, vertiges, ete. La sécrétion chlorhydrique, peu modifiée dans quelques cas légers, est en règle générale diminuée, et l’on trouve tous les degrés jusqu'à l’anachlorhydrie.

Mais si, pour la classification rationnelle des dyspepsies, il importe de tenir un compte égal de tous ces phénomènes de sécrétion, de motricité, de sensibilité, ajoutons immédiatement que, dans nos observations, nous réserverons une place prépondérante aux troubles portant sur la chimie de la digestion. Les raisons en sont simples. Nous faisons ingérer une eau riche en principes minéraux et surtout en chlorure de sodium; il est indiscutable que l’action manifeste sera une action surtout chimique. Nous devons puiser les renseignements à leur source, dans la sécrétion stomacale, ne perdant pas de vue cependant l'indiscutable importance des troubles que nous reléguons à un second plan.

FIxXITÉ RELATIVE DU CHIMISME GASTRIQUE. — Le tout n'est pas d'avoir fait une classification ; il faut savoir si le même malade, à différentes périodes de son affection, ne pourra être rangé indifféremment dans un type ou dans l'autre. *

Il est déjà acquis (Enriquez) (1) que la forme asthénique

(1) Enriquez, loc. cil., p. 590-91.

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grave succède le plus souvent par degrés insensibles à la forme hyposthénique légère. Hayem (1) prétend de même que l’apepsie et l’atrophie cellulaire qui en est cause restent l'aboutissant ordinaire de tous les types de dyspepsie avec altération gastrique. L'hyperchlorhydrie fait place avec le temps, pour certains auteurs, à l'hypochlorhydrie, de même que se succèderaient les cirrhoses atrophique et hypertrophique.

Mais ce sont là des variations lentes qui mettent à évoluer des mois et des années. Or, on le verra dans notre technique, nous faisons nos analyses et nous les comparons à quelques jours seulement d'intervalle. Nos malades ont un régime identique et sont examinés après un repas d'épreuve toujours le même. Nous sommes autorisé, dans ces conditions, à considérer leur chimisme gastrique comme fixe.

D'ailleurs il en est ainsi chez l'homme sain. Ce sont les conclusions de Durand (2), dans sa thèse de 1902, inspirée par M. le D' Sellier. Faisant table rase des études antérieures, il expérimente sur onze sujets normaux après repas d'Ewald et remarque que, chez le même individu, on ne trouve entre deux analyses voisines que des écarts insignifiants. Telles sont aussi les conclusions de Molard dans sa thèse de pharmacie de Lyon en 1904. Nous ne pouvons non plus omettre de citer dans l'ouvrage du professeur Pawlow (3), traduit en français par MM. V. Pachon et J. Sabrazès, le passage suivant : « Il apparait un fait d'autant plns intéressant qu'il doit être pris à juste titre en considération, celui de l'acidité constante du suc gastrique. »

On à toutefois signalé quelques exceptions. Linossier et Lemoine (4) ont publié un cas de dyspepsie neurasthénique avec chimisme variable. Mais le docteur Linossier ne nie pas pour cela la fixité chez la généralité des malades. Dans son travail

(1) Hayem et Lion, Loc. ci.

(2) Durand, Etude sur les variations du chimisme stomacal à l’état normal. Thèse de Bordeaux, 1902-1903.

(3) Pawlow, Travail des glandes digestives. Traduction française.

(4) Linossier et Lemoine, Sur un cas de dyspepsie avec: chimisme variable, Rev. de méd., 1898.

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Variabilité des sécrétions chez les neurasthéniques, il s'explique : « La sécrétion gastrique qui, chez certains sujets, se montre dans les examens successifs très semblable à elle-même, est variable chez beaucoup de neurasthéniques. Le plus souvent elle l'est dans des limites modérées, si bien que le type général reste constant ». On sait aussi que les tabétiques présentent au moment de leurs crises gastriques une acidité souvent plus considérable que pendant les périodes d’accalmie.

Mais les exceptions, comme toujours, confirment la règle! Eu attendant de nouvelles recherches, qui s'imposent, sur l'étude de la fixité sécrétoire, nous conservons l'appréciation que nous avons exposée plus haut et nous sonimes certain de ne pas nous éloigner beaucoup de la réalité des faits.

Dyspepsie colique. — Ici, les mêmes discussions divisent les pathologistes quant à la cause première de l'entéro-colite mucomembraneuse. Les uns ne veulent voir dans le syndrôme cinique que le résultat d'une inflammation de la muqueuse; les autres assignent une importance décisive aux phénomènes nerveux et créent une entéro-névrose.

Mais ici encore l'origine est surtout une question théorique. Le point capital est qu'il existe toujours des troubles portant à la fois sur la sensibilité, la motilité et la sécrétion.

Nous retrouvons une hyperactivité de l'organe « se superposant, selon l'expression d'Enriquez, aux troubles de la dyspepsie hypersthénique gastrique ». Hyperesthésie de la muqueuse avec douleurs abdominales, spasme musculaire avec constipation habituelle, hypersécrétion enfin avec la présence quotidienne de mucus et de muco-membranes.

Telles sont les grandes lignes que nous voulions retracer; et maintenant nos observations se classeront d’'elles-mêmes à leur place respective. Dans chaque classe, les résultats de nos expériences deviendront faciles à comparer ; facilement nous en tirerons des conclusions générales.

TS

Barrère