Sur le film radiographique original communiqué par le

D? Airale à M. Dévé on pouvait deviner 14 pétits kystes secondaires : 7 de chaque côté.

consulter le D' Da Passano. Elle présentait alors une toux coqueluchoïde, de la pleurodynie droite et gauche, une expectoration muqueuse parfois teintée de sang, dela tachycardie, des bouffées de chaleur. 7

A l'examen, son médecin note : de la rudesse respiratoire des sommets, des frottements-râles aux bases: les données de la percussion sont normales. L’auscultation du cœur ne décèle que de l'éréthisme cardiaque; il n'y à aucun souffle orificiel. La tension artérielle est de 11/9. La rate est normale. Le foie, ptosé, débordant de deux travers de doigt le rebord costal, a 12 centimètres de matité verticale. Rien à signaler au point de vue abdominal. ae

Les données cliniques ne sont donc pas des plus riches. Rien ne pouvait faire penser à l’image radiologique complexe que nous allions observer.

A la radioscopie, on découvre des champs pulmonaires assombris par une multiplicité d'images arrondies, dont les plus volumineuses occupent les deux tiers inférieurs des plages phréno-claviculaires; les sommets sont clairs; les mouvements diaphragmatiques sont diminués d'amplitude; les sinus costo-diaphragmatiques restent perméables. La silhouette diaphragmatique n'est: pas déformée.

L'observation du cliché radiographique entraîne les considérations suivantes :

1° Les plages phréno-claviculaires sont envahies par de multiples images arrondies ou ovalaires, à limites régulières, donnant l’impression d’être suspendues dans les champs pulmonaires et étrangères au tissu pulmonaire qui les contient. Leur volume est inégal; les plus petites offrant le volume d’une noisette, les plus grosses

celui d’une mandarine. L'observation d’une image isolée montre que l’intensité de l'ombre est partout égale et qu’à travers cette ombre même, on perçoit le dessin pulmonaire ; en un mot, l’image n’absorbe pas dans son

ombre le dessin pulmonaire.

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Fig. 4. — Diagramme du cas de Da Passano et Di Barbazza.

Nofa : En réalité, l'interprétation de ce cas n’a pu être élucidée. Le kyste de la base droite est figuré comme ayant pu être l’origine d’une échinococcose bronchogène : ce n’est qu’une hypothèse. Peut-être s’était-il agi d’une échinococcose secondaire métastatique du poumon, à point de départ cardiaque (?). |

2° La distribution des ombres dans les plages phrénoclaviculaires (et l’on ne peut parler que d’elles, car les sommets sont normaux) présente les particularités suivantes : dans l’ensemble, la distribution topographique est à peu près symétrique. Les ombres plus volumineuses

se trouvent aux bases et dans les parties moyennes des plages phréno-claviculaires; dans les régions sous-claviculaires, les ombres ne dépassent pas le volume d’une grosse noisette. La distribution, en fonction du volume, n’en est pas moins inégale, car on rencontre, dans les deux tiers inférieurs des champs phréno-claviculaires, à côté de grands kystes, des kystes de volume moindre. Malgré cette discordance entre le volüme des kystes, il semble probable que le processus pathologique est plus intense et plus ancien dans les parties moyennes et basses des plages phréno-claviculaires que dans leur partie haute. Ç

3° La juxtaposition des ombres donne lieu à des sommations d’ombres, ce qui détermine des images rondes ou elliptiques ou polycycliques, d’une façon plus générale, des images limitées par des segments de courbe plus foncés, plus sombres que les régions non soumises à la sommation. Le nombre total de ces ombres peut être estimé à une- vingtaine environ.

4° Le dessin pulmonaire est fortement accentué, accentuation dûe probablement à un certain degré de stase dans la circulation pulmonaire gênée.

5° Radiologiquement, l’aire du cœur semble ne pas avoir subi de modification et la silhouette cardiaque,

envisagée sous diverses incidences, n'apparaît pas défor-

mée.

En présence d’un semblable tableau radiologique, nous

eûmes l'intuition que ce cas devait correspondre à une

infestation des champs pulmonaires par des kystes hydatiques. Aussi, adressämes-nous une réduction de notre radiographie au professeur Dévé, qui nous fit res-

sortir, dans sa réponse, les difficultés qui se présentaient

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pour porter un diagnostic exact à la simple inspection d’une semblable image radiologique.

Durant ce temps, la malade’ était adressée au laboratoire du D' Richard, lequel, procédant aux réactions classiques du kyste hydatique, nous fit parvenir la réponse suivante :

Déviation du complément : positive.

Intra-dermo-réaction : positive.

Éosinophiles : 2 pour cent.

Dans les jours suivants, le malade faisait parvenir au même laboratoire, les produits de l’expectoration, qui, en partie adressés au Professeur Dévé, nous valurent de lui la réponse suivante : « On constate facilement, preuve irrécusable et cruciale, des débris de membranes caractéristiques dans l’expectoration (cuticule anhiste réfringente et feuilletée). Donc, votre malade a bien fait une (ou plusieurs) vomiques hydatiques. Donc, ses ombres pulmonaires multiples sont à coup sûr des: kystes hydatiques ».

Depuis, le malade a rejeté, au milieu de quintes de toux, deux vésicules rompues, tout à fait typiques. Nous terminerons cette observation en reproduisant la discussion pathogénique que nous a adressée le Professeur Dévé (juin 1930) :

« Les diagnostics de sarcome métastatique et de can- | cer nodulaire du poumon étant écartés, celui d’échinococcose pulmonaire étant mis hors de toute contesta-

tion par l’expectoration de débris échinococciques carac-

téristiques, il reste à discuter la signification exacte de

ces kystes hydatiques multiples, — si extraordinairement multiples — du poumon.

« Trois hypothèses sont à envisager :

< La première est celle d’une échinococcose primitive massive, liée à l’ingestion d’un grand nombre d’œufs de ténia échinocoque. En l'espèce, cette hypothèse paraît à écarter, puisque le foie, qui devrait contenir les deux tiers de tous les kystes développés chez le sujet (Dévé), n’est pas augmenté de volume, et puisque sa silhouette radiologique se montre normale.

« La seconde hypothèse est celle d’une échinococcose secondaire par voie sanguine, d’une échinococcose métastatique du poumon, le kyste originel pouvant siéger soit dans le cœur droït, soit beaucoup plus rarement dans le foie, voire même dans un os iliaque. C’est, a priori, l'hypothèse la plus probable. Mais elle est impossible à affirmer dans le cas présent, en l’absence d’élargissement de l’ombre cardiaque et surtout d’une déformation, d’un bossellement circonserit de cette ombre. Il ne serait, après tout, pas impossible que le foie renfermât un kyste profond, anciennement rompu dans le système veineux cave, et demeuré affaissé ét latent. D’après les renseignements fournis par le mari de ia malade, on ne relève, dans les anamnestiques, aucun incident clinique pouvant être rétrospectivement attribué à la rupture intra-cardiaque ou intra-vasculaire d’un kyste hydatique. Mais ce n’est pas une raison suf- -fisante pour écarter cette pathogénie.

«Une dernière hypothèse doit être discutée : celle d'un ensemencement secondaire du poumon par voie bronchique, réalisé par la rupture intra-bronchique antérieure d’un kyste primitif du poumon (vomique). Il s'agirait là d’un processus dont j’ai personnellement donné jadis (1904) la démonstration expérimentale. A

vrai dire, je n’en connais jusqu'ici, qu’un tout petit

P. Hébert 8

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nombre d'exemples — trois ou quatre — à peu près probants, en pathologie humaine. Dans le cas particulier, on ne retrouve dans les antécédents, aucune histoire nette de vomique,. ni d’«hydatoptysie» antérieures. D'autre part, les clichés radiographiques ne paraissent pas montrer trace d’un vieux kyste rompu. Aussi bien, il semble que la dissémination des kystes secondaires aux «embolies échinococciques bronchiques»> s soit, en pareil cas, moins difluse qu ’elle se montre ici : elle est. habituellement groupée et à peu près unilatérale.

« La grande probabilité reste en faveur d’une échinococcose pulmonaire métastatique d’origine cardiaque, en dépit de l’absence de déformation de l’ombre cardiaque ».

En définitive, le problème soulevé par ce cas si curieux demeure irrésolu.

Plus tard, le D' Di Barbazza, donnant au Professeur Dévé des nouvelles de la malade, lui écrivait le 22 septembre 1930 :

«.… J’ai revu ce matin la malade. On peut dire que radiologiquement il n'existe pas de grandes modifications; les kystes ont légèrement augmenté de volume; la base du poumon gauche est presque uniformément sombre et d’un sombre qui semble bien homogène. Au sommet droit et à la base droite, deux à trois kystes ont peut-être disparu. Le volume du cœur n’a pas changé. J'ai fait une graphie ce matin. Cliniquement, le foie semble normal. II me semble que je perçois le pôle inférieur de la rate, mais cette impression est difficile à préciser, vu que les inspirations, étant donnée l’hypokinésie

diaphragmatique, repoussent peu le contenu abdominal,

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« À la percussion, matité sur la ligne axillaire à gauche. La malade se plaint de douleurs dans l’hémithorax gauche et à la base. Dyspnée d’effort. Doigts hippocratiques, teinte légèrement cyanotique des extrémités.

« La malade me dit cependant qu’elle se sent mieux. J'ai plutôt l’impression que le cas s'aggrave... »

Le 5 janvier 1931, le D' Di Barbazza écrit au Professeur Dévé :

« J’ai revu deux fois notre malade : en octobre et hier. Au mois d'octobre, elle a encore fait des vomiques hydatiques (membranes et liquide). Cependant, la radiographie ne décèle aucun changement dans l’aspeet des lésions : elle ne montre aucune différence avec les premières. Celle d’hier.… présente le même aspect radiologique : cependant, le malade a, dans l’espace de deux mois, rejeté de nombreuses membranes.

« Elle souffre actuellement de douleurs qu’elle localise à la base droite qui est mate à la percussion et où l’on perçoit des râles fins à l’auscultation. Rien dans

. ce mode d'exploration ne permettrait de dire kystes hydatiques pulmonaires : syndrome de condensation. Voici ce que l’on peut dire à l’auscultation. Elle respire très mal; elle a du tirage sus-sternal; elle est très pâle ».

La malade est morte dans le courant du mois de février 1931.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Obs. VI. — J. Cazvo MELENDRO (1931).

« Homme de 36 ans, pâtre. :

Antécédents familiaux et personnels sans importance.

Début de la maladie actuelle. — Ce fut, il y a trois

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ans, par un vomissement de sang ayant eu les caractères d’une hémoptysie. Les jours suivants, quelques crachats avec du sang. Postérieurement, il reprit ses occupations. Depuis le commencement il avait aussi un peu de toux sèche et depuis cinq ou six mois une expec-

Fig. 5. — Diagramme du cas de Calvo-Melendro.

D’après une radiographie adressée par l’auteur.

toration abondante et constamment teintée de sang. Le malade est admis dans la salle des tuberculeux. Etat actuel (4 juin 1931). — Toux avec expectoration sanguinolente, dyspnée d'effort. Amaigrissement. À l'examen : Pâleur intense de la peau et des muqueuses. Dénutrition accentuée.

Thorax : matité et diminution du murmure à la base

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du poumon droit; diminution du murmure au sommet gauche. Le reste du poumon est normal à l’auscultation et à la percussion. Le reste de l’exploration est normal.

Radiographie (voir le schéma ci-dessus, fig. 5).

Analyse des crachats : pas de bacilles de Koch.

Réaction de Casoni positive; éosinophilie et déviation du complément négatives.

Évolution. — Apyrexie durant le mois et demi qu’il resta à l'hôpital. Il mourut au bout de ce temps en état de cachexie.

Autopsie. — Plèvre épaissie et avec adhérences à la paroi costale du côté droit. Dans la plèvre gauche on rencontre un petit épanchement séro-fibrineux. On vérifie lexistence des 6 kystes visibles sur la radiographie : 4 du côté droit et 2 du côté gauche.

Tous ces kystes, sauf un du côté gauche, contiennent un liquide clair sous tension et non infecté, mais sans vésicules-filles. ,

Le tissu pulmonaire, à la base droite, était induré et de. couleur plus foncée que le reste du poumon.

Tous les autres organes du thorax et de l’abdomen se montrent normaux. En particulier, aucun kyste dans le cœur ».

- Telle est la traduction textuelle de l'observation publiée par le Dr Calvo Melendro. Mais d’une correspondance que notre maitre. M. Dévé a eue avec l’auteur et de l'examen attentif d’une très belle radiographie de son cas, qui lui a été récemment adressée par le DT Calvo, il résulte que le nombre

des kystes pulmonaires était sensiblement plus élevé. |

En effét, sur la radiographie on distiigüe avec la plus grande netteté, en dehors de l’ombre du kyste primitif de la partié moyenne du poumon gauche (kyste ayant tardivement suppuré) : au moins 6 kystes secondaires dans la moitié supérieure du poumon gauche et 10 ou {1 kystes répartis du sommet à la base du poumon droit.

C'est ce que confirme une communication écrite

du Dr Calvo : « Outre les kystes signalés dans mon

article, j'en ai rencontré d’autres plus petits, du

volume d’une noisette et au-dessous, que j'ai pu constater en examinant plus complètement la pièce anatomique. Il ÿ en avait 5 ou 6 en plus ».

Ajoutons maintenant que ie Dr Calvo Melendro à eu l’amabilité d'adresser, ces jours derniers, à

M. Dévé quelques coupes microscopiqües du pou-

mon Concérnant son cas. L’une d’elles, particuliè-

rement intéressante, montrait trois petits kystes groupés au voisinage de la plèvre (ils en étaient séparés par 2 ou 3 millimètres de parenchyme puÎmo naire). Le plus gros des trois mesurait 3 millimètres de diamètre, les deux autres, tout petits et er ënvo—

lution, mesuraient 1 millimètre. Chacun de ces trois.

kystes était immédiatement adjacent à une bronchiole. Le parenchyme pulmonaire ambiant était sain. |