CHAPITRE Il

EPIOLOGIE

Après quelques considérations générales sur la fréquence, absolue et relative, sur le lieu de début, en ville ou à la Maternilé, des cas d’éclampsie que nous avons relatés, nous nous proposons de passer en revue, dans ce chapitre, les causes prédisposantes qui nous ont paru les plus intéressantes : âge, profession et antécédents généraux des malades, évolution de Ja grossesse actuelle, nombre et qualité des grossesses antérieures, moment d'apparition et de cessation des crises éclamptiques aux diverses époques de la grossesse et aux divers temps de l'accouchement, présentation du fœtus, gémelléilé, époque de l'année... Dans un dernier paragraphe, nous éludierons, avec plus de détails, le symptôme albuminurie, cause prédisposante mais non suffisante de l’éclampsie. A ce propos, nous ferons connaitre quelle nous parait être la véritable cause de l'autointoxication éclamptique (Rivière) : la toxémie par insuffisance fonctionnelle des organes dépurateurs.

Fréquence. — Nous avons trouvé, dans les Comptes rendus annuels de l'Administration des Hospices civils de Bordeaux, les éléments suflisants pour élablir une statistique de 1882 à 1910. Les rapports, que les chirurgiens en chef de la Maternité élablissent chaque année, sont signés de MM. les D Flornoy (1882-1884), Lugeol (1884-1894), Lelour (1895-1898), Hirigoyen (1898-1906), Rivière (depuis 1906).

Pendant ces vingt-neul ans, il y a eu 19.737 accouchements et 127 cas d'éclampsie, soit { cas d'éclampsie ponr 155 accou-

rires

chements, ou une proportion de 0,64 pour 100. La mortalité par éelampsie compte 18 décès, soit une proportion de 14,17 pour (00. Disons en passant qu'on à nolé, dans le même laps de temps, 160 grossesses gémellaires, soit { pour 123 accouchements. La mortalité tolale, non expurgée, s'est élevée à 156 cas, ce qui donne une moyenne générale de 0,79 pour 100.

Depaul, à la Clinique d'accouchement de Paris, de 1834 à IS7I, compte 133 cas d'éclampsie sur 30.280 accouchements, soit { pour 233. Dubrisay et Jeannin indiquent la proportion de { sur 500 dans la clientèle et À sur 160 dans les hôpitaux. Cazeaux, établissant une moyenne entre les principaux accoucheurs de Grande-Bretagne, donne 1 cas sur 485. Budin, pour la Maternité, donne 1 cas sur 137 accouchements. Notre statistique donne presque exactement le même résultat.

Nous estimons que plusieurs facteurs interviennent, dont on ne peut négliger l'importance, si l'on veut se faire une idée exacte de la fréquence réelle de l’éclampsie. C’est d'abord le recrutement spécial des Maternités : à quelques rares exceptions près, toutes les femmes admises font partie de la classe ouvrière ou sont de condition très modeste : domestiques, filles-mères qui viennent cacher une grossesse, ou femmes d'ouvriers qui n'ont pas les moyens d’accoucher chez elles et qui ont dù travailler jusqu'au terme. C’est ensuite le nombre très élevé des femmes qu'on n'apporte à la Maternité que parce qu’elles sont en élat d'éclampsie : nous verrons tout à l'heure que ce nombre dépasse la moilié, que par conséquent il faut lui attribuer une grande importance dans l'interprétation des chiffres que nous venons de donner

Pour savoir si les cas d'éclampsie devenaient plus ou moins fréquents, nous avons divisé en trois périodes les vingt-neul ans qui font l'objet de notre étude. De 1882 à 1890, 5.034 accouchements avec 24 cas d'éclampsie, soit une moyenne de 0,47 pour 100. De 1891 à 1900, 6.928 accouchements avec 53 cas d'écampsie, soit une moyenne de 0,76 pour 100. De 1900 à 1910, 7.795 accouchements avec 50 cas d'éclampsie, soit une moyenne de 0,64 pour 100. Quelque hasardeux qu'il soit de lirer

des conclusions de ces chiffres, on voit pourtant que l'éclampsie est en légère diminution, si l’on ne considère que le dernier décennaire vis-à-vis du précédent. Et si l’on tient compte de ce fait que le transport dans les hôpitaux est aujourd’hui mieux

admis, on peut conclure que l’éclampsie est vraiment en dimi-

nution depuis une dizaine d'années. C’est l'avis de MM. Chambrelent et Cathala. Au contraire, Dubrisay et Jeannin la disent « actuellement plus commune que jadis. »

Pour nous, la cause de cette diminution provient de la connaissance de la véritable cause de l'éclampsie : l’auto-intoxication, qui à permis de surveiller davantage l'hygiène de la grossesse. Nous voyons, dans le cas particulier de la Maternité de Bordeaux, le résultat de l'examen obligatoire des urines de toutes les femmes enceintes, imposé depuis dix ans aux sagesfemmes du Bureau de bienfaisance par M. le D' Rivière, médecin en chel: le recrutement de la Maternité s'opérant, en majeure partie, dans ce même milieu.

Lieu de début. — Nous avons été frappé, au cours de nos recherches, du grand nombre de femmes qui arrivaient en état d’éclampsie. Aussi avons-nous tenu à dresser le tableau suivant: sur nos 89 observations, les malades, quand les crises ont éclaté, se trouvaient :

ER CREER CPE LEE 45 fois (soit 50,56 p. 100) A la Maternité : depuis moins de CORTE AR a NE Re 18 A la Maternité : depuis deux à NZ TOUTE EE 7e re role LS % A la Maternité : ‘depuis quinze OR EN MOIS bre 9 A la Maternité: depuis plus d'un TA RE A Re Le 10

Ainsi, dans plus de la moitié des cas, les éclamptiques sont arrivées de ville en pleine crise et ces femmes, qui seraient restées chez elles si leurs couches avaient été normales, n'ont

CESR été transportées à la Maternité que pour leur éclampsie. On voit combien nous avions raison de faire des réserves sur la valeur à attribuer aux statistiques globales.

Et si nous ajoutons à ces 45 cas les 18 autres dans lesquels la maladie est survenue chez des femmes qui n'étaient à la Maternité que depuis quelques heures, cas dans lesquels aucune responsabilité ne peut être attribuée à l'établissement, on arrive au résultat vraiment extraordinaire de 63 sur 89, soit 70,78 pour 400. Il ne reste plus que 26 femmes ayant présenté des crises d'éclampsie, alors qu'elles se trouvaient à la Maternité depuis plus de deux jours. Ainsi, sur 12.233 accouchements, de 1895 à 1910, au lieu d'une moyenne de { pour 155, nous Lombons à 1 pour 470.

Age. — Laissant de côté 2 observations, où l’âge de la malade n'est pas indiqué, nous avons noté que, sur 87 cas, l’éclampsie est survenue :

AU-déssousade 20NAnS PRE RE 23 fois Dé 20 A 2 ÉPATIS NES NT RE OR RE 24 lois De:25 a 80 Anse ER ES OR TER 417 fois De:30/à 55 anse ERP ER RE 15 fois AU TESTER ADS AE ERP 8 fois

Soit 47 lois au-dessous de vingt-cinq ans et 40 fois au-dessus. À notre avis, la différence n'est pas assez marquée pour permettre d'aflirmer que l’éclampsie est plus fréquente dans l’une que dans l’autre de ces deux périodes. Il faudrait pour cela comparer ces chiffres avec le nombre des grossesses normales aux mêmes âges. Or, à la Maternité, le nombre des accouchées de moins de vingt-cinq ans est bien supérieur à celui des femmes plus âgées. Nous inclinerions volontiers à dire que l’éclampsie est d'autant plus fréquente que la femme est plus âgée.

Profession. — S'il est facile de dresser une liste des professions indiquées par les malades, il est bien délicat d'en tirer des conclusions, élant donné, d’une part, que des professions analogues sont désignées par des noms différents et que, d'au-

DT ue

tre part, dans la classe pauvre, les femmes changent souvent d'occupalions. Voici néanmoins, à litre d'indication, les professions de nos malades : domestiques, 12; cultivatrices, 10 ; ménagères, lailleuses, 7; employées, 5; lingères, capsuleuses, journalières, 4 ; femmes de chambre, 3 ; commises, brodeuses, 2 blanchisseuse, modiste, chapelière, marchande, confectionneuse, gilelière, chaussonnière, monteuse de parapluies, lisseuse, 4. Dans 5 cas nous n'avons trouvé aucune indication ; 15 femmes n'exerçaient aucune profession.

Antécédents héréditaires et personnels. — Nous n'avons rien trouvé d'intéressant dans les antécédents héréditaires de nos malades, quand nous les avons vus signalés dans les observations.

Dans les antécédents personnels, nous n'avons relevé que trois cas de scarlaline (Obs. 57, 85, 88), dontun (Obs. 57) avec albuminurie, qui nécessita le régime lacté pendant trois mois. Nous n'avons pas trouvé signalées de névropathies antérieures, acquises ou héréditaires, que Féré considère comme un élément nécessaire.

Etat antérieur pendant la grossesse. — Des renseignements que les malades ont pu fournir, il résulle qu'au moment où elles ont été frappées : 28 présentaient déjà les symptômes habituels de l’albuminurie, 20 avaient de l'albumine dans leurs urines depuis longtemps, 12 n'avaient jamais fait analyser leurs urines, 10 souffraient de constipalion opiniàtre, 1 avait eu une néphrite pendant sa grossesse (Obs. 9). Chez 11, la grossesse avait été normale ; dans 25 cas, aucun renseignement ne figure sur l'observation.

Ceci nous prouve que, dans la grande majorilé des cas, l’éclampsie ne survient pas brusquement, mais est précédée, plus ou moins longtemps à l'avance, des symptômes prémoniloires, dont. la constatalion doit être un cri d'alarme, qui impose une surveillance plus-attentive et un traitement immédiat. Comme aussi, son apparition chez des femmes dont la grossesse avait paru normale montre bien qu'il faut y penser, pour la dépister à temps, même quand rien ne semble la faire craindre.

Nombre de grossesses antérieures. — Tous les auteurs s'accordent à dire que l'éclampsie est beaucoup plus fréquente chez les primipares que chez les multipares : nos conclusions confirment celle opinion. Mais pourquoi en est-il ainsi? On peut supposer que bien des femmes, au cours de leur première grossesse, ne prennent pas les précautions nécessaires qu'elles prendront au cours d'une grossesse ullérieure : les unes, parce qu'elles les ignorent: les autres, femmes d'ouvriers où fllles-mères, parce qu'elles sont obligées de travailler jusqu'au voisinage du terme ou de cacher leur grossesse. Enfin il n'est pas illogique d'admettre qu'un organisme amoindri, système hépatique ou urinaire en particulier, succombe à la surcharge de lravail qu'occasionne la première grossesse, alors qu'il est capable de résister quand il a déjà subi la mème épreuve.

Sur S4 cas où le nombre des grossesses est indiqué, nous

com plons :

IAE RUE TRUC Ge A ES { DID USE me 19, -Vpars ee 2 IDR SR Us ERRNO sieste Il AVR Re d. HOMMES tree va

A première vue, il semble bizarre qu'ayant admis plus haut que l'éclampsie est d'autant plus fréquente que la femme est plus âgée, nous disions maintenant qu'on la constate chez les primipares plus souvent que chez les multipares. Et pourtant, de cette double constatation il résulte bien, et c'est l'expression de la vérité, que l'éclampsie survient surtout chez les femmes âgées et primipares (Obs. 24, 26, 29, 34....).

Qualité des grossesses antérieures. — Dans aucune de ces observalions nous n'avons relevé de cas d'éclampsie lors d'une grossesse antérieure. On comprendra que nous n’ayons pu nous rendre comple de ce que sont devenues, au cours des grossesses qui ont suivi, les malades qui ont fait l'objet de notre étude : c'est regrettable, car il eût été très intéressant et instructif de savoir comment avaient fonctionné des organes qui avaient élé une première fois insuffisants. Une seule fois nous avons trouvé

Erres

l’éclampsie signalée, lors d’un accouchement antérieur, chez une femme accouchée normalement à la Maternité (1895, n° 90).

Si maintenant nous examinons comment se sont passé les grossesses et les accouchements antérieurs chez les mullipares, dans la grande majorité des cas, nous n'avons rencontré que des grossesses normales. Voici cependant quelques rares exceplions. Dans les Observations 21 et 29, nous notons 1 et 2 accouchements à sept mois; dans l'Observation 84, 2 accouchements à terme d'enfants morts en naissant; dans l'Observation 74, l'accouchement à huit mois d'un enfant mort-né; mais dans aucun de ces cas la cause n'est indiquée.

L'Observation 72 est très intéressante : il s'agit d'une [Vpare dont les grossesses antérieures s'étaient terminées de la façon suivante : ;

Première grossesse : Albuminurie, accouchement à terme d'un enfant mort;

Deuxième grossesse : Albuminurie à partir du quatrième mois, accouchement à terme, enfant vivant;

Troisième grossesse : Accouchement à terme d'un enfant vivant, mort le lendemain de convulsions.

Ainsi cette femme a pu, sans que l’éclampsie éclate, mener 9 grossesses à terme, malgré l’albuminurie notée 2 fois et presque certaine la troisième, et a perdu 1 enfant pendant la grossesse, À autre de convulsions au deuxième jour.

A sa quatrième grossesse, les crises ont éclaté après la déliyrance.

Il est regrettable, la femme ayant accouché en ville, que l'observation ne mentionne ni l’âge de la grossesse, ni la quantité d'albumine, ni l’état général de la malade les jours précédents.

Aye de la grossesse. — Chez nos 89 malades, les crises ont

éclaté :

A TETE ER LE ie AO EMA C-mois A2 NE 4 fois A rOMMOIST 2 MS UNE, s PU) Le OR M CEE CORP NME ET 4 fois AMNOIS otre ie 10 A 5 mois da RE e. { fois ADO eee RADIO AE MOISAL/27 o 4 fois

TMS RES SDaret rt +110 dois

On voit par là qu'elles débutent presque aussi souvent au moment du terme que pendant le cours de la grossesse (Tarnier) et que leur proportion est d'autant plus grande que la grossesse est plus avancée; on ÿ remarque enfin qu'elles peuvent éclater bien avant le septième mois, d'où l'obligation pratique de l'examen précoce des urines chez toutes les lemmes enceintes.

Moment de la première crise. — Dans le cours de la grossesse, la première crise a éclaté : 14 fois avant tout début de travail, 11 fois pendant le travail, 7 fois après la délivrance, 1 lois pendant les suites de couches (0bs. 23); dans 14 cas, ce renseignement n'est pas indiqué.

Dans les grossesses à terme, la première crise a éclaté : 2 fois avant le travail, 12 fois pendant le travail, 3 lois à la dilatation complète, 2 fois pendant l'expulsion, 2 fois pendant la délivrance, 17 fois après la délivrance, 1 fois au neuvième jour (Obs. 22); dans 3 cas, ce renseignement n’est pas indiqué.

De la comparaison de ces chiffres, on peut tirer les conclusions suivantes :

a) Lorsque l’éclampsie survient au cours de la grossesse : 1°le travail ne tarde pas à se déclarer; 2° elle éclate presque aussi souvent avant que pendant le travail, rendant ainsi difficile de se rendre compte du phénomène qui a précédé l’autre; 3 il est rare qu'elle survienne après la délivrance et tout à fait exceplionnel pendant les suites de couches.

b) Si, au contraire, elle éclate au terme de la grossesse, elle survient surtout soit pendant le travail (15 cas), soit dans les vingt-quatre heures qui suivent la délivrance (17 cas), très rarement pendant les suites de couches (1 cas).

L'apparition des accès est habituellement précédée du cortège symplomatique qui ne manque pas d'accompagner l’albuminurie. Quelquelois cependant (Obs. 87) le début est brusque et la malade, frappée en plein travail, est plongée d'emblée dans le coma. Celle éventualité doit venir à la mémoire chaque lois qu'on se {rouve en présence d’une femme, encore jeune, que l'on lrouve sans connaissance, avec ou sans crises convulsives.

de.

at ee

La confusion avec l'épilepsie ou l'hystérie à été faite, nous l'avons signalé une fois dans nos observations : il suffit d'y songer pour l’éviter.

Moment de la dernière crise. —— Dans les grossesses avant lerme, la dernière crise a eu lieu : 9 fois avant tout début de travail, 14 fois pendant le travail, 13 fois après la délivrance, 2 fois pendant les suites de couches; dans 4 cas, le travail ne s’est pas déclaré ; dans 5 cas, ce renseignement n’est pas indiqué.

Dans les grossesses à Lerme, la dernière crise a eu lieu : 7 fois pendant le travail, 4 fois à la dilatalion complèle, 1 fois pendant et 21 fois après la délivrance, 5 fois pendant les suites de couches ; dans 7 cas, ce renseignement n'est pas indiqué.

De ces chiffres il résulle que l’éclampsie, lorsqu'elle éclate avant terme, si elle amorce le travail, cesse presque aussi souvent pendant qu'il s'accomplit (14 cas) qu'après la délivrance (13 cas) ; au contraire, lorsqu'elle éclate au voisinage du terme, elle cesse beaucoup plus souvent après la délivrance (21 cas) ou pendant les suites de couches (5 cas) que pendant le travail (7 cas). Des deux côtés, la rapidité du travail et la terminaison de l’accouchement paraissent des phénomènes favorables à la cessalion des crises.

Présentation du f@tus. — Si nous considérons le mode de présentation, nous comptons : 82 présentations céphaliques, dont S1 sommets et 1 front (Obs. 82), 6 sièges, 1 épaule. Ces chiffres répondent à peu près à la moyenne des diverses présentations dans les accouchements sans éclampsie. Nous croyons, par conséquent, qu'il n’y a pas lieu d’en tenir compte comme facteur éliologique.

Gémelléité. — De 1895 à 1910, sur 12.233 accouchements, nous avons compté 160 grossesses gémellaires, qui ont fourni 2 cas d’éclampsie (Obs. 13, 19), soit une moyenne de 1,85 pour 100. Goldsberg donne 5 pour 100, Wiger 7,64 pour 100.

Si nous considérons que, dans le même laps de temps, 12.125 accouchements simples ont donné 87 cas d’éclampsie, soit une moyenne de 0,71 pour 100, nous sommes amené mathématiquement à conclure que l’éclampsie est 2 fois 1/2

Chavoix 6

plus fréquente dans les grossesses gémellaires que dans les srossesses simples. Ces chiffres, pour n'avoir que la valeur d'une statistique, indiquent quand même, croyons-nous, une réalité. D'ailleurs, n'est-il pas logique d'admettre qu'à des phénomènes de compression plus grands, amenant des troubles divers du côté des reins et du système digestif, succède une intoxication plus profonde de l'organisme, el partant l'éclampsie ? |

Epoque de l'année. — On sait l'importance que M"° Lachapelle attribuait à l'influence des saisons. Voici les chiffres qui indiquent le nombre d’éclamptiques observées dans chaque mois : Janvier 4, février 8, mars 11, avril 9, mai 6, juin 12, juillet 11, août 6, septembre 5, octobre 5, novembre 6, décembre 6. Nous comptons ainsi plus de cas au printemps (26) et en été (29) qu'en automne (16) et en hiver (19). Nous voyons dans cette notion autre chose qu’une pure coïncidence. Les changements brusques de la température extérieure, en rendant les refroidissements plus faciles, n’y sont probablement pas étrangers.

Albuminurie. — L’albuminurie des éclampliques est connue depuis longtemps (Lever, 1853). Dans nos observations, la présence de l’albumine au moment des accès est presque constante, puisqu'elle manquait dans 3 cas seulement (Obs. 41, 63, 84). Il est très difficile d'établir une proportion juste entre le nombre des femmes qui ont été albuminuriques pendant leur grossessse et celles qui ont eu des crises d'éclampsie : parce que beaucoup accouchent sans que leurs urines aient jamais élé analysées et que, parmi les auteurs, tous ne prennent pas la mème dose comme base de leurs statistiques. Ainsi Devilliers et Regnault comptent 41 éclamptiques sur 20 albuminuriques : la proportion nous parait énorme. Sur un Lotal de 406 éclamptiques, observées en neuf ans, nous ne trouvons que 40 éclamptiques, soit une moyenne de 9,85 pour 100. Ce chiffre nous parait plus conforme à la réalité.

Nous ne croyons pas que sa plus ou moins grande abondance soit un facteur étiologique très important, ayant constaté

ni

toutes les quantités, de quelques centigrammes à 30 grammes par litre, avec les phénomènes cliniques les plus divers. Certaines femmes ont eu des crises nombreuses avec des traces légères (0bs. 2, 14, 43, 45) ou même sans albumine (Obs. 41); d’autres, avec des doses beaucoup plus élevées, n’ont eu qu'un nombre de crises restreint (Obs. 5, 7, 38, 81, 89).

Son apparition date quelquefois de longtemps et s'accompagne alors des phénomènes tels que : céphalée à prédominance sus-orbitaire, troubles de la vue, œdème des membres inférieurs, des paupières et des doigts (les bagues deviennent trop petites), douleur au creux épigastrique, c’est l'éc/ampsisme de Bar. Parfois, au contraire, elle survient rapidement et en quantité variable au moment des accès. Dans l'Observation 38, elle apparut brusquement, à la dose de 8 grammes, la veille de l’accouchement.

Mais l’albuminurie n’est qu’une cause prédisposante, elle ne suffit pas à créer l’éclampsie, puisque, comme nous l'avons vu, un petit nombre seulement des albuminuriques (9,85 pour 100) deviennent éclamptiques. Sa coexistence avec des lésions rénales avait conduit à penser que le mauvais fonctionnement de l'appareil urinaire, favorisant la rétention dans le sang des poisons qui auraient dù être éliminés, était la cause de l’éclampsie : théorie rénale. Aux théories de l’urémie, de l'ammoniémie succéda celle de l’urinémie. Puis on fit sa part au rôle du foie: infection et intoxication d’origine intestinale. Les expériences de Tarnier et Chambrelent, établissant que le sérum sanguin des éclamptiques est d'autant plus toxique que l’éclampsie est plus grave, confirmèrent l’idée de lempoisonnement du sang : théorie sanguine. On chercha des microbes ou micro-organismes dans les urines (Doléris et Poney, Blanc, Hergott), dans le sang (Doléris, Combemale, Oui, Sabrazès), dans les organes des femmes mortes d’éclampsie: on en trouva partout! Stroganoîf admet la {héorie microbienne, Bar ne la rejette pas. Plus récemment, on a invoqué : l'insuffisance de la fonction thyroïdienne (Nicholson) ; l'hypertension dans les artères cérébrales, provoquée par rétention subite des chlorures ; la sécrétion interne du