À. — LE TERRAIN GÉNÉRAL

« Sa base organique, écrit Gaté, lésionnelle ou fonctionnelle, est hypothétique. Nous pouvons, dans certains cas, incriminer le jeu défectueux des émonctoires, des déficiences hépatiques, des perturbations endocriniennes ou endocrinosympathiques ainsi que les facteurs infectieux ou toxiques dont ces différents facteurs peuvent dépendre ». Notons à ce propos qu’à la base de ces troubles Ravaut considérait l’hérédo-syphilis comme un facteur extrêmement fréquent et que Milian fait jouer à la tuberculose un même rôle, celle-ci étant susceptible de réaliser pour cet auteur aussi bien certains eczémas fixes et cyanotiques, localisés, assez caractéristiques, que toutes les autres variétés d’eczémas où l’antigène ne ferait que réveiller et localiser le virus ; il s’agirait alors dans ce dernier cas d’un véritable eczéma biotropique. Cette hypothèse a été reprise par Weintraub qui envisage l’eczéma sous l’espèce d’une maladie biotropique à germe inconnu susceptible d’être déclenchée par d’innombrables causes.

Quoi qu'il en soit de ces étiologies lointaines ou hypothétiques, nous allons envisager maintenant successivement les différents facteurs plus immédiats qui ont été invoqués et qui sont rapidement résumés dans la phrase de Gaté, fac-

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teurs sur lesquels Brocq et ses élèves ont particulièrement insisté en étudiant le terrain eczémateux.

1° L’insuffisance rénale paraît jouer un rôle assez faible dans l’eczéma. Tout au plus peut-elle constituer un adjuvant chez des sujets âgés en contribuant à la rétention des substances toxiques. Notons à ce propos que Brocq et Ayrignac, de même que Jacquet et Brochin, recherchant systématiquement une formule urinaire de l’eczéma, n’ont abouti qu’à des résultats négatifs.

2° Le rôle de l'intestin a été également et beaucoup plus souvent invoqué. Lesné et Dreyfus ont incriminé à l’origine du choc anaphylactique une insuffisance de ferments digestifs qui entrainerait une insuffisance de la transformation des protéines qui, dès lors, se comporteraient en albumines étrangères. Ce rôle de l’intestin, tant par la déficience de ses sécrétions que par celle du barrage physiologique qu’il constitue normalement, reste encore souvent invoqué et notamment par Desaux et Antoine dans un rapport au Congrès de Budapest. Il apparaît surtout, et en particulier à ces derniers auteurs, que l'intestin constitue dans l’eczéma un adjuvant important. Le traitement de ses troubles est susceptible d’apporter une sédation des symptômes de l’affection, mais exceptionnellement, semble-t-il, une guérison.

3° Il est banal d’incriminer l’insuffisance hépatique à l’origine de l’eczéma et ce facteur parait être également invoqué par les tenants de l’auto-intoxication et par ceux de la théorie anaphylactique.

Dujardin et Decamps, pour expliquer les manifestations cutanées d’origine digestive, font jouer au foie un rôle de fixation des substances protéiques et antigènes amenées par la circulation ; ces substances ainsi fixées seraient inaptes à réagir avec les anticorps. Si l’action pexique faiblit, si l'effort demandé est excessif, il y a état de sensibilisation, d’anaphylaxie. Uhrbach, dans un remarquable rapport au Congrès de l'insuffisance hépatique à Vichy, a repris l’étude des relations entre la peau et le foie. A côté de l’hypothèse de Dujardin et Decamps du défaut de fixation et de filtration, il envi-

SRE, Rat

sage celle de Manwaring, de Von Bergman, d’Oriel et Barber à propos de la substance P et la sienne propre de la possibilité pour le foie lésé par une infection ou une intoxication de modifier les substances qui lui parviennent pour en produire d’autres qui se comportent comme des antigènes, véritables allergènes secondaires ou endogènes. Uhrbach insiste par ailleurs sur l’hypersensibilité cutanée à type d’eczéma causée par la porphyrine apparaissant dans l’organisme à la suite de lésions hépatiques. L’augmentation de la porphyrine n’est pas constante, dit-il, mais le métabolisme d’un foie malade produit sans doute des substances non décelables actuellement qui sensibilisent l’organisme à la lumière. Les injections d’extrait hépatique feraient baisser l’hypersensibilité à la lumière des animaux porphyrinisés pour Schreuss et Carrié.

En fait, toutes ces assertions reposent plus sur des impressions que sur des faits précis. La première difficulté réside dans le diagnostic de l'insuffisance hépatique. D’autre part, Widal, Abrami et lancobesco ont constaté que les accidents d’anaphylaxie alimentaire s’observaient souvent chez des sujets chez lesquels n’existait pas d’insuffisance protéo-pexique du foie et qu'il était fréquent de ne pas trouver d’insuffisance hépatique chez les malades ayant une dermatose colloïdo-clasique. Enfin il est une autre raison de douter, c’est la connaissance récente de l’existence de troubles hépatiques consécutifs aux affections cutanées. Les auteurs japonais Matsunobu et Tanae l’ont démontré expérimentalement chez le lapin. Déterminant chez cet animal des dermites artificielles ils ont observé consécutivement un trouble hépatique passager qui, pour Uhrbach, s’expliquerait du fait de la désintégration tissulaire cutanée des éléments azotés. Strôbe a, par ailleurs, cru démontrer que les éruptions anaphylactiques pouvaient amener des lésions hépatiques (tuméfaction trouble et même nécrose des cellules). Il faut d’ailleurs reconnaître que ces faits ne sont pas absolument convaincants et qu'il est au moins possible qu’il s’agisse d’accidents de même origine, se produisant tant au niveau de la peau que du foie

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et non d’un retentissement de l’un sur l’autre. Ces lésions hépatiques sont en effet du type de celles décrites par Eppinger et Hess, puis par Caroli au cours de certains ictères, du type également des lésions obtenues par Brocard dans les hépatites expérimentales qu’il a déterminées en injectant de l’huile phosphorée au contact du splanchnique.

Si le diagnostic d’insuffisance hépatique est difficile à affirmer, il est encore plus difficile d’avoir confiance dans les résultats obtenus par la thérapeutique opothérapique. Quelle confiance peut-on avoir en effet dans l’action des extraits hépatiques. Il est impossible de le fixer à l’heure actuelle, et le moins qu’on puisse dire est qu’un doute sérieux est de mise à leur égard.

4° Les modifications de l'équilibre acido-basique ont également été considérées comme pouvant se trouver à l’origine de l’eczéma. « Le métabolisme cellulaire ne se fait bien qu’en milieu à pH normal », écrit Spillman, qui a consacré de nombreuses publications à cet aspect de la question de l’eczéma. Avec Drouet et Verain il compte chez les eczémateux 22 % de cas d’acidose pour 73 % de cas d’alcalose et 5 % de cas normaux. Marcadal Peri à Barcelone a rapporté des résultats sensiblement parallèles et, d’autre part, De Lavedan de Casaubon, dans sa thèse, sur 25 cas d’eczéma trouve 10 cas d’acidose et 12 cas d’alcalose.

Pour incontestables que soient ces faits, comme le font remarquer Gaté et Spillman lui-même, ils dénotent un déséquilibre, mais ce déséquilibre représente une conséquence et non une cause et de nombreux facteurs peuvent le produire. « C’est sur les différents éléments de cette chaîne qu'il faudrait agir pour obtenir une guérison durable », écrit Spillman. Nous verrons dans le bilan de notre travail que c’est par une modification du pH qu’en définitive se traduit l'action cellulaire des hormones, et on conçoit ainsi que si le déséquilibre acido-basique n’est pas la cause réelle de l’eczéma, il n’en reste pas moins vrai que, dans certains cas, le traitement de ce déséquilibre soit susceptible de donner des résultats tangibles et appréciables.

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5° Le rôle du système nerveux végétatif.

a) Phénomènes de choc et système neuro-végétatif. — Le rôle du système nerveux végétatif dans les dermatoses secondaires au choc anaphylactique est indiscutable. Bouché et Hustin, dans un important travail en 1921, pensaient que le choc vaso-trophique était le résultat des manifestations successives d’une excitation portant sur les deux portions fonctionnelles du système nerveux organique, la stimulation sympathique précédant et apparamment exaltant les effets de la stimulation autonome. Pour eux, ce choc vasotrophique est un type réactionnel du système neuro-végétatif mis en jeu dans des conditions physiologiques et pathologiques variées et non seulement dans l’anaphylaxie. Pour Tinel et Santenoise (1922), presque toutes les manifestations du choc anaphylactique ou hémoclasique sont d’ordre sympathique et sont conditionnées par l’état du tonus neuro-végétatif, ce que confirment ensuite les travaux de Garrelon et Santenoise. Ceux-ci constatent en effet, avec Tinel, en 1923, que la vagotonine rend les animaux plus sensibles aux poisons comme aux chocs (peptonique par exemple) alors que l’hypovagotonie les rend moins sensibles ou même insensibles à leur action. Le choc anaphylactique exprime donc une excitation du système neuro-végétatif dont l’état conditionne le choc. Arthus et Breton, Laporte incriminent également une perturbation du système neuro-végétatif dans les manifestations locales de l’anaphylaxie. Boquet, en 1934, compare les réactions allergiques et leurs phénomènes vasomoteurs locaux aux réactions que détermine l’histamine et il soupçonne de ce fait l’intervention du système neuro-végétatif. A la suite des travaux de Reilly enfin, Friedmann dans sa thèse a envisagé les réactions allergiques contre le résultat de la répercussion sur le tissu mésenchymateux d’une excitabilité du système neuro-végétatif, aucune opinion ne pouvant être formulée à l’avance sur leur caractère favorable ou fâcheux. C’est en effet, selon Reïlly et Friedmann, le degré d’irritabilité du système nerveux qui règle l’intensité de ses manifestations et qui détermine, dans le cas par exemple d’une in-

fection, tantôt dans les cas favorables la limitation et la stérilisation d’un foyer, tantôt au contraire la généralisation. La protection par les réactions hyperergiques n’existe donc que dans des limites assez étroites. Ces notions, sur lesquelles insiste l’école de Claude Bernard, rendent à la défense cellulaire l’importance que la découverte des anticorps lui avait fait perdre. Le système sympathique assure les relations entre les organes et donne en même temps aux tissus conjonctivo-vasculaires des propriétés réactionnelles vis-à-vis des infections ou des intoxications. Ceci implique pour Reilly et Friedmann le rôle essentiel du terrain, les déficiences hormonales étant susceptibles d’altérer le tonus sympathique et de compromettre ainsi la défense cellulaire. Le rôle du terrain endocrinien apparaît donc à ces auteurs comme essentiel.

b) Système neuro-végétatif et eczéma. — Milian fait de l’eczéma un phénomène purement sympathique. « Le prurit et la vaso-dilatation sont des phénomènes d’ordre sympathique, écrit-il. L’œdème et la vésiculation confirment encore l’origine sympathique de l’eczéma. L’étude anatomo-clinique nous amène à penser que l’eczéma est le résultat d’une altération du sympathique vaso-moteur central, artériel ou périphérique, celui-ci pouvant s’altérer à la longue (ce qu’on appelle se sensibiliser). Il suffit d’une émotion pour faire rougir, rien d’étonnant à ce que la poudre de ciment normalement très irritante amène les troubles sympathiques qui aboutissent à l’eczéma et laisse à ses fibres une altération définitive mise en branle à tout nouveau contact ». Milian considère l’eczéma fixe comme témoignant d’une altération du tonus nerveux sympathique de la région par répétition de contacts, comme le résultat d’une véritable intoxication locale déterminée par l’application permanente ou renouvelée du produit toxique. Dans l’eczéma de la tête et des membres supérieurs ce serait une paralysie vaso-motrice d’origine bulbo-médullaire qui serait en cause, car le facteur nerveux serait alors forcément central.

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Bolten (1925) incrimine également à l’origine de l’eczéma une insuffisance congénitale du sympathique et des glandes endocrines du type accélérateur. Pour Jausion, les eczemaieux doivent être considérés comme des vagotoniques. Pour Etienne Lortat-Jacob enfin la rupture de l’équilibre vagosympathique est à la base de l’eczéma par l’abaissement du seuil de tolérance cutanée qu’elle détermine. A la suite de Milian, ce dernier auteur pense que dans certains cas il s’agit là d’une véritable maladie autonome du système neurovégétatif ou de son atteinte par un agent microbien ou par une lésion traumatique. Mais beaucoup plus souvent selon lui, et ceci s’accorde beaucoup plus avec notre manière de voir, le déséquilibre neuro-végétatif serait secondaire à une atteinte endocrinienne.

La plupart des auteurs rejettent cependant le rôle eczématogène de l'atteinte fonctionnelle ou organique du sympathique. Sézary et Horovitz font remarquer en particulier que l’eczéma ne s’observe pas au cours des affections sympathiques les plus avérées, et que si un rôle doit être attribué au système neuro-végétatif, ce serait plutôt un rôle localisateur qu'un rôle déterminant.

6) Eczéma et glandes endocrines.

a) Glandes endocrines et choc colloïdo-clasique. — Nous avons vu déjà combien divers auteurs, qui faisaient jouer au système neuro-végétatif un rôle considérable dans le déterminisme tant des réactions allergiques que de l’eczéma, attribuaient un rôle extrêmement important aux glandes endocrines qui seraient fréquemment à la base de ce déséquilibre du système nerveux. « Les modifications des endocrines peuvent agir non sur l'équilibre colloïdo-plasmatique, mais sur le fonctionnement de l’appareil organo-végétatif », écrivent Pasteur Vallery-Radot et Mile Heimann. Le terrain endocrinien apparaît en fait à tous les auteurs comme d’une importance capitale. Mais son abord est particulièrement redou-

table du fait de la pauvreté des moyens d’exploration que nous avons à notre disposition.