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dotrope qui stimule la croissance des follicules. La quantité de folliculine circulante est encore faible, mais des ébauches de cycle peuvent alors apparaître. Peu avant les premières règles, sous l'influence d’une quantité accrue d’hormone g0nadotrope, un des follicules dépasse un diamètre de 5 mm. ; il y a alors maturation folliculaire et ovulation, celle-ci pouvant exister parfois un certain temps avant que les règles ne s'installent. Au moment où va s'établir la puberté, la croissance en longueur se ralentit brusquement pour s’arrêter presque complètement lorsque la puberté s'achève ; l'enfant gagne alors en largeur. Ce ralentissement contemporain de l’entrée en action des gonades témoigne de l’antagonisme existant entre l’action somatotrope et l’action gonadotrope de l’hypophyse (Putnam et Benedict, Cushing et Teel, Maranon). En même temps se produit l’involution du thymus et l’inhibition de l’épiphyse. Peut-être encore sous le contrôle de l’hypophyse le développement du corps thyroïde, dont le rôle dans la puberté est incontestable, subit une poussée ainsi que celui des surrénales et des parathyroïdes.

Quel est le moteur initial de cet ensemble de phénomènes ? Le centre sexuel de Hohlweg et Jungmann (situé pour Schoeller dans l’hypothalamus) qui inhiberait jusque-là la sécrétion génitale de l’hypophyse et serait particulièrement excitable par de petites doses répétées de folliculine, est invoqué par certains. Pour d’autres auteurs ce serait une transformation de l’action thyréostimulante de l’hypophyse en action gonado-stimulante qui serait en cause à ce moment. Ou bien le développement progressif des follicules avec augmentation de la folliculine circulante serait capable à lui seul de déclencher les modifications fonctionnelles hypophysaires. Pour d’autres auteurs enfin, l’hyperplasie cortico-surrénale conséculive à l’atrophie du thymus agirait par afflux d’hormones sur l’hypophyse en stimulant la production d’une préhormone qui se transformerait ensuite en hormone gonadotrope. On voit par ces divergences combien peu évidente apparaît la modification initiale qui explique l'apparition de

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ce début de la vie génitale de la femme que constitue la puberté.

La complexité des modifications physiologiques de la puberté, volontairement réduite par nous d’ailleurs, explique combien un équilibre aussi complexe à établir peut être facilement atteint. L'origine de ces troubles de la puberté peut provenir soit de l’hypophyse elle-même, soit d’une insuffisance fonctionnelle primitive des follicules qui restent inexcitables par la sécrétion de l’hypophyse : il y a alors aménorrhée primitive, au reste assez exceptionnelle. Mais en dehors de cette aménorrhée primitive, très rare encore une fois, des troubles sont fréquemment observés à cette époque et chez nos malades nous avons recherché systématiquement la précocité ou le retard de l'installation des premières règles (nous ne les avons considérées comme tardives que lorsqu'elles se produisaient vers l’âge de 18 ans), les difficultés de leur installation (irrégularités), l’existence d’hyperthyroïdie, de virilisme, de maigreur, d’obésité, de gigantisme, etc., susceptibles de nous renseigner.

L’interrogatoire doit s’efforcer de préciser ensuite les rapports de l’eczéma avec la puberté. L'installation de l’eczéma s’est-elle produite avant ou en même temps que la puberté ou bien après celle-ci ?

De toute façon une puberté anormale est importante à noter car elle peut constituer la première traduction d’un trouble du fonctionnement de la sphère génitale. Certes fréquemment dans la suite ce trouble pourra se trouver corrigé, mais parfois aussi il apparaîtra comme définitif, ou bien il restera latent pour se révéler à nouveau un jour lors d’une occasion favorable.

Il, — Le cycle menstruel

Les règles apparaissent comme l’aboutissant d’un processus de transformation de l'utérus placé sous la dépendance de la sécrétion ovarienne, celle-ci étant elle-même réglée par la

sécrétion gonado-stimulante de l’hypophyse. En gros le cycle menstruel est seulement réalisé en l’absence de fécondation, la menstruation apparaissant un peu comme un accident traduisant l’inutilité de l’effort fourni par la muqueuse utérine dans son stade préparatoire à la fécondation et surtout à la nidation de l’œuf.

—— La phase menstruelle de quatre jours en moyenne (du premier au quatrième jour) est une phase de desquamation de la couche superficielle de la muqueuse ; l’hémorragie se fait par diapédèse et ruptures vasculaires. Les culs-de-sac profonds de la muqueuse servent à sa régénération.

— La phase post-menstruelle (du cinquième au quinzième jour) est une phase de réparation et de prolifération de la muqueuse. Au neuvième jour elle est trois fois plus haute que la basale et quatre à cinq fois plus le douzième jour. Les tubes glandulaires deviennent très longs. Ils sont réguliers, droits et parallèles et l’épithélium qui les tapisse ne présente aucune trace de sécrétion.

— La phase inter-menstruelle (du seizième au vingtième jour) répond au début de la phase sécrétoire. Les cellules glandulaires deviennent cylindriques et ciliées. Des invaginations glandulaires apparaissent, donnant à la glande un aspect en dent de scie. Ces cellules produisent une sécrétion hyaline. C’est à ce moment qu’apparaît la sécrétion maxima des glandes cervicales, la glaire cervicale de Séguy et Simonnet, dont l’interprétation est d’ailleurs, nous le verrons, discutée.

— La phase pré-menstruelle (du vingtième au vingt-huitième jour) répond à la fin de la période de nidation. Les cellules cylindriques perdent leurs cils. Les glandes s’allongent, se distendent, deviennent plus sinueuses, prennent l’aspect « en dentelle » (Courrier). Le tissu conjonctif est infiltré d’œdème, les capillaires sont dilatés. Ascheim, Strong, O’Leary ont montré qu’à cette phase les cellules de la muqueuse se chargeaient de glycogène, d’enclaves albumineuses, de graisse el qu’on constatait une mucicarminophilie du pôle apical.

À ce cycle utérin correspond un cycle ovarien, celui-ci tenant strictement sous sa dépendance celui-là ; la sécrétion ovarienne est elle-même commandée par le lobe antérieur de l'hypophyse dont elle contribue d’ailleurs à régler la sécrétion godano-stimulante par inter-action.

Au début du cycle la préhypophyse sécrète une certaine quantité de gonado-stimuline qui atteint son maximum dans le sang six à neuf jours après le début des règles. C’est à ce moment qu’on peut déceler dans le sang le principe folliculo-stimulant (25 U.S.). Sous l'influence de cette hormone, le follicule se développe, la quantité de folliculine augmente dans l’ovaire, le sang et les urines. La folliculinurie atteint au quinzième jour le taux de 150 à 200 US. par litre (Siebke). Ce maximum de la folliculinurie se produit au moment de la rupture du follicule et de la ponte ovulaire (quatorzième au seizième jour du cycle) ; il coïncide avec le maximum de l'élimination de l'hormone pré-hypophysaire. Ce maximum de ce que Moricard appelle la « mitosinurie » (l’autre maximum répondant à la période des règles), correspondrait au déclenchement de la méiose, d’où le nom de « mitosine » donné par Moricard à cette hormone. Cet auteur a noté cette correspondance successivement chez la guenon et chez la femme. L’ovocyte pour être fécondé doit en effet être le siège de deux mitoses préalables, la première de celles-ci apparaissant quelques heures avant l'ovulation. Sous l'influence du taux croissant de la folliculine se produit alors le freinage de l’action folliculo-stimulante, en même temps qu’apparaît l’activité lutéino-stimulante de l'hypophyse. Sous l’influence de celle-ci le follicule rompu prend rapidement la structure endocrine et se transforme en un corps jaune qui sécrète la progestérone. Celle-ci n’agit sur la muqueuse utérine et sur l’utérus que s’ils ont été préalablement imprégnés par la folliculine. L'état décidual de la muqueuse utérine se trouve alors constitué, réalisant l’état le plus favorable à la nidation possible de l’œuf. En même temps, sous l’influence de la progestérone, s’établit un ramollisement de la musculature utérine s’accompagnant de perte de son tonus,

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d’une absence de contractions. La période d’activité du corps jaune répond à la « phase de sécrétion » de la muqueuse utérine, alors que la période folliculinique pure répond au « stade de prolifération » de la muqueuse.

Le maximum de folliculinémie est également atteint pendant la période d’activité du corps jaune, soit à la période pré-menstruelle (40 à 50, parfois 100 U.R. pour Frank et Goldberger). Ce taux tombe brusquement immédiatement après les règles, la folliculine restant difficile à déceler dans le sang jusqu’au seizième jour du cycle.

En l'absence de fécondation le corps jaune dégénère et la lutéine (qui ne peut être mise en évidence qu'avec l’extrait d’une grande quantité d’urine par provocation d’une dentelle utérine chez la lapine) disparaît. Les quantités maxima de folliculine et de lutéine constatées avant les règles répondent à un arrêt de la sécrétion gonado-stimulante, lequel entraîne secondairement l’arrêt également de la sécrétion de folliculine et de lutéine par l’ovaire. C’est à ce moment qu’apparaissent les règles.

A quoi répondent-elles ? Avec Ancel et Villemin on a cru longtemps qu’elles répondaient à l’involution du corps jaune. Fraenkel a montré que la destruction de celui-ci ou son excision étaient insuffisantes pour arrêter la menstruation, d'où cette idée que la régression du corps jaune entraînait l’hémorragie (Seitz, Corner). Cette explication ne pouvait également qu'être rejetée, car on apprit bientôt à connaître certains faits de menstruation sans ovulation ; l’ovulation ne gouvernait donc pas non plus le cycle comme le pensaient R. Meyer et Schroeder. De même en effet qu’il peut y avoir ovulation sans règles (Binet et Canel), on peut voir des hémorragies menstruelles sans ovulation (Corner et Hartmann- Barthelmez). L'administration de folliculine après castration chez la guenon par Allen, puis chez la femme par Moricard (30 mgr. en 3 semaines) a même permis de réaliser une menstrualion folliculinique périodique sans corps jaune, survenant trois à sept jours après la cessation des injections. La folliculine agit-elle directement sur le tractus génital ou

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indirectement par l’intermédiaire de l’hypophyse ? Il est impossible de conclure à l’heure actuelle. Quoi qu’il en soit les règles surviennent après la chute de la folliculinémie. La fonction folliculo-stimulante, inhibée par les grandes quantités de folliculine, reprend alors et un nouveau cycle recommence.

En quoi peuvent consister les troubles du cycle menstruel ? Ils doivent être appréciés dans les intervalles qui séparent l'apparition des règles (régularité ou irrégularité, raccourcissement ou allongement de cet intervalle, ceci d’ailleurs dans des limites suffisamment larges), dans les modifications dans la durée et dans l’abondance des règles, en plus comme en moins. Enfin et surtout il faudra noter toutes les modifications qui les accompagnent, plus souvent les précèdent, parfois les suivent (douleurs lombo-pelviennes, modifications des seins, pertes blanches, crises inter-menstruelles, troubles vaso-moteurs, émotifs et psychiques, etc.), sur l’importance desquels nous allons revenir.

Recueillir tous ces éléments présente une importance capitale, car tous ils sont nécessaires tout d’abord pour porter avec le maximum de précision possible un diagnostic endocrinologique et ensuite pour bien saisir les relations des troubles constatés avec l’eczéma.

Il nous paraît utile, pour mieux faire saisir notre pensée, de donner quelques exemples qui aident à la faire pénétrer. Nous avons vu la complexité des éléments hormonaux qui entrent en action au cours du cycle menstruel. C’est à préciser l'atteinte d’un ou de plusieurs de ces éléments qu'il est nécessaire de parvenir pour aboutir à une action thérapeutique raisonnée et efficace si l’on admet leur influence sur le développement de l’eczéma. Or il est nécessaire de bien se pénétrer de ce fait qu’un même trouble des règles peut répondre à des troubles hormonaux différents, comme un même trouble hormonal peut aboutir à des variétés très différentes de perturbations. Il est donc nécessaire dans un premier temps de préciser quelle hormone ovarienne est en

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cause. Dans un deuxième temps on recherchera si cet état est d’origine primitivement ovarienne ou bien s’il est secondaire à un trouble de l’hypophyse ou d’une autre glande endocrine.

Des ménorragies (règles ou trop abondantes ou trop prolongées, au delà de huit jours) peuvent relever :

— d’une hypofolliculinémie, du fait de l’atrophie et du manque de tonicité du muscle utérin qu’elle entraîne ;

— d’une hyperlutéinémie avec sa métrite déciduale ;

— elles peuvent dépendre surtout d’une hyperfolliculinémie entraînant une hyperplasie glandulaire-kystique de la muqueuse réalisant le tableau de la métropathie hémorragique de Schroeder.

Cliniquement ce diagnostic d’hyperfolliculinémie peut être orienté sur l’interrogatoire qui peut révéler l’existence de ce que nous appellerons ses signes d’accompagnement. Séguy, Gilbert-Dreyfus et ses élèves ont insisté, ces années dernières, sur ce syndrome très spécial. Le rapporter ici revient à montrer l’importance diagnostique capitale de la recherche de ces signes d’accompagnement. L’hyperfolliculinémie, outre qu’elle peut se manifester par des palpitations, des troubles vaso-moteurs, des troubles psychiques, attire souvent l’attention du fait qu’elle entraîne des règles douloureuses mais surtout trop abondantes, trop prolongées et mêlées de caillots, de glaires, de débris de muqueuse, en même temps qu’existe parfois un raccourcissement du cycle. Il est d’ailleurs à noter qu’il n’y a rien là d’absolu et que dans certains cas existe au contraire un allongement souvent extrêmement marqué du cycle pouvant parfois faire penser au début d’une grossesse, avec possibilité également de règles extrêmement peu abondantes. En même temps que ces troubles proprement menstruels on peut observer, précédant les règles, une hypersécrétion mais surtout une congestion mammaire très intense et très douloureuse, trois à quatre jours avant que n’apparaisse l’écoulement menstruel, et ces deux ordres de symptômes ont une importance toute spéciale. L'existence du syndrome inter-menstruel est plus caractéristique encore,

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il répond à une poussée hyperfolliculinique qui se produit au moment de l’ovulation, vers le milieu du cycle. Outre la crise ovarienne avec douleur généralement unilatérale, l’ovaire augmenté de volume étant parfois perceptible au toucher, on peut constater alors une sécrétion cervicale translucide particulièrement abondante et durable ; parfois même peut se produire une petite hémorragie pseudo-menstruelle. À ce moment encore une tension mammaire douloureuse peut être observée, et sa survenue, généralement dix à douze jours avant les règles, serait pour Turpault très caractéristique.

La folliculinéinie a toujours été trouvée augmentée dans ces cas (Frank, Mayer et Goldstein, Siebke), alors que la folliculinurie, augmentée pour Frank, Mayer et Goldstein, Zondek, Gilbert-Dreyfus et ses élèves, est trouvée abaissée par Siebke et par Schuschania.

L’hyperfolliculinémie peut exister :

— uniquement dans l’intermenstruum, se traduisant alors par le syndrome inter-menstruel ; c’est l’hyperfolliculinémie de l’ovulation qui apparaît du onzième au seizième jour ;

— l’hyperfolliculinémie peut exister seulement avant les règles, donnant le syndrome prémenstruel ; elle s'explique alors par le fait du déséquilibre folliculo-lutéinique relevant, soit d’une sécrétion excessive de folliculine, soit d’une sécrétion déficiente de lutéine ;

— enfin l’hyperfolliculinémie peut exister à ces deux périodes à la fois ; elle est alors massive et prolongée, avec une double exacerbation intermenstruelle et prémenstruelle.

L’hyperfolliculinémie peut avoir un substratum anatomique : kystes folliculaires persistants le plus souvent (Schroeder), beaucoup plus rarement tumeurs ovariennes de la granulosa (Varangot) ou de la thèque interne (Leuret). Mais dans nombre de cas on ne constate aucune lésion causale apparente et il existe même un corps jaune (Schroeder, Novak et Martzloff, Tietze) ; on invoque alors dans ces cas soit un trouble fonctionnel de l’ovaire, soit une imperméabilité reiative du rein avec, du fait de ce relèvement du seuil

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rénal, rétention des corps oestrogènes dans le sang (Siebke, Schuchania). Un dysfonctionnement hypophysaire a pu être invoqué également à l’origine de certaines hyperfolliculinémies.

Dans certains cas, nous l’avons vu, on peut observer une aménorrhée passagère. Et par là on est d’autant plus renforcé dans cette idée que l’orientation vers le diagnostic d’hyperfolliculinémie est davantage donné par les signes accessoires ou d’accompagnement que par les troubles des règles elles-mêmes, ces troubles pouvant être les plus opposés.

Desmarest et Mme Capitain ont attiré l'attention sur les syndromes mammaires dus à l’hyperfolliculinie et qui seraient susceptibles d’aboutir à une mastite kystique (Burrows, Goormaghtich et Amerlinck), à l’adénome du sein : le traitement idéal résiderait pour ces deux auteurs dans la thérapeutique par l’hormone mâle, dont nous avons pu nousmême constater l'effet brillant dans un certain nombre de cas.

Mais nous désirons insister ici sur l’importance considérable de la constatation dans l’histoire de nos malades d’une tension douloureuse des glandes mammaïires. Turpault, dont les travaux ont été confirmés par Bender, suivant leur date de survenue dans le cycle menstruel, classe les seins douloureux en trois catégories, évidemment un peu trop schématiques mais extrêmement pratiques pour permettre de se repérer :

— seins douloureux par hyperfolliculinie au moment de l'ovulation, huit à douze jours avant les règles ;

— Seins douloureux par hyperfolliculinie d’origine hypophysaire, trois à quatre jours avant les règles, le corps jaune ayant cessé son action ; les phénomènes cessent avec l’écoulement ;

— les douleurs intermédiaires, du troisième au huitième jour avant les règles, relèveraient d’un excès de corps jaune ou d’une insuffisance de folliculine et cesseraient deux jours avant les règles.

L'importance des moindres détails dans l’interrogatoire des

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malades apparaît mieux après ce bref exposé. De ces détails dépendent en effet en grande partie les quelques données susceptibles de nous orienter dans notre diagnostic.

Tous ces éléments étant précisés, restent encore à rechercher les rapports de l’eczéma et des règles. Quand s’est installée la dermatose ? Cette installation a-t-elle coïncidé avec des modifications dans le comportement habituel des règles ? La survenue de celles-ci apporte-t-elle des modifications dans le cours de l’eczéma ? Est-ce avant, pendant ou après les règles que surviennent ces modifications ? Les troubles des règles postérieurs à la survenue de l’eczéma ont-ils modifié le cours de son évolution ? Le rétablissement d’un état normal y a-t-il apporté une transformation ? Autant de questions à poser, parfois difficiles à faire préciser, mais souvent susceptibles de fournir des éléments qui permettent d’établir un bilan final.