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approximativement si l'équilibre des hormones ovariennes est ou non réalisé et si la sécrétion du corps jaune est suffisante ? Nous avons dit déjà qu’on ne pouvait faire confiance à l’interférométrie non plus qu’à différentes méthodes proposées. Beaucoup plus susceptible d'intérêt nous apparaît la pratique de la biopsie fonctionnelle de l’endomètre, celui-ci étant considéré comme le reflet de l’activité de la sécrétion ovarienne. Cette exploration cyto-hormonale, couramment pratiquée à l'étranger et surtout aux Etats-Unis, a été introduite en France par Moricard dont les travaux ont été résumés par Pierra Hoon dans sa thèse (1936). Ce procédé d’examen concourt à faire apprécier le degré, le mode, la nature de la sécrétion ovarienne. Nous ne pouvons ici que nous contenter d’en montrer très schématiquement tout l'intérêt. L'action de la folliculine se manifeste par l'apparition de signes de prolifération de l’épithélium utérin, les signes d’activité sécrétoire restant discrets lorsque cette action de la folliculine reste isolée, comme pendant la première phase de cycle menstruel. La présence de lutéine associée à la folliculine qui caractérise la phase pré-menstruelle, est marquée par l’apparition de signes sécrétoires sur la muqueuse du corps et par l’aspect crénelé des tubes glandulaires. Si nous passons alors du physiologique au pathologique, nous constatons que l’absence de folliculine entraîne l’atrophie globale de la muqueuse du tractus génital ; l’absence de lutéine ou bien l’excès de folliculine donne un aspect qui est celui de lhyperplasie glandulaire kystique de la muqueuse (dystrophie utérine de Lecène). Quant à la surcharge lutéinique elle est caractérisée par la transformation déciduiforme du chorion cytogène. — On voit donc tout l’intérêt du procédé d’autant que cette biopsie fonctionnelle est techniquement facile et bénigne avec une instrumentation appropriée : curettes fines, tubes de Cotte, surtout aspirateur de Novak ne nécessitant ni anesthésie, ni dilatation du col. Cette méthode d’exploration n’en reste pas moins cependant difficile à utiliser chez des malades venant consulter pour un eczéma. Et cela

d'autant plus qu’elle est loin d’être à l’abri de toute critique dans la valeur des indications qu’elle fournit :

— elle n’a plus guère de valeur en dehors des cas extrêmes et bien classés de la gynécologie qui ne nous intéressent que très rarement ici ;

— d’autre part, et Moricard y a insisté, l’absence de lutéine, l’hypolutéinémie, dont précisément il serait désirable d’avoir un test précis, est très difficile à affirmer du fait de l'existence de ce que cet auteur a nommé la « bi-réceptivité conditionnelle ». Cette bi-réceptivité conditionnelle fait que la lutéine peut exister à un taux normal sans que son action se manifeste sur l’utérus. Il convient toutefois de noter, pour atténuer cet argument négatif que Moricard admet, que chez la femme à développement somatique normal, sans lésions trophiques d’un segment quelconque du tractus génital, la réceptivité utérine aux actions hormonales est normale, la muqueuse pouvant alors être considérée comme donnant un reflet exact de l’activité ovarienne.

Cette notion de réceptivité est capitale. Moricard, nous l'avons vu, a eu le très grand mérite d’y insister et nous allons montrer le plus brièvement possible en quoi elle consiste, car nous considérons sa connaissance encore une fois comme essentielle. Cette notion de réceptivité comporte plusieurs ordres de faits :

1) —— Les variations de la réceptivité : Elles ont pour résultats les variations des effets d’une hormone dans les mêmes conditions d'utilisation :

— la folliculine à des doses identiques ne donne pas toujours une réponse analogue chez des individus de même espèce et de même âge :

— la réceptivité diminue après la castration à mesure que celle-ci devient plus ancienne ;

— Jes différents récepteurs ont une réceptivité qui varie avec l’âge des sujets (Moricard). Chez la femme adulte la folliculine agit davantage sur le tractus génital alors que chez la petite fille, pendant la période pré-pubère, c’est l'effet mammaire qui est le plus sensible, bien avant que se mani-

feste celui sur la vulve ou sur le vagin, effet mammaire que ne réalisent pas chez l’adulte des doses 10 à 20 fois plus fortes de folliculine.

2) — La notion de bi-réceptivité conditionnelle repose sur les actions relatives de la folliculine et de la lutéine. Si la folliculine est en quantité insuffisante, l’effet lutéinique n’apparaît pas ; il manque également quand la folliculine existe en quantité excessive.

3) — La variation génétique du degré de réceptivité chez une femme apparemment normale peut aboutir à une malformation congénitale, un utérus bicorne par exemple du fait d’une lésion localisée ayant modifié la réceptivité du canal de Muller à la folliculine. C’est ce que Moricard appelle : « métrose de réceptivité ».

Ainsi, un même ordre de cellules dans une même espèce peut ne pas subir de façon semblable une action hormonale identique :

— du fait de l'individu lui-même ;

— du fait de son âge ;

— du fait de certains facteurs génétiques ;

— du fait enfin de la bi-réceptivité conditionnelle qui rend compte de la perte de réceptivité vis-à-vis d’une même action hormonale.

Il n’en reste pas moins que l’exploration cyto-hormonale reste très digne d'intérêt. Elle apparaît souvent, beaucoup plus que les dosages d'hormones dans le sang ou dans l’urine, comme susceptible d'apporter un complément d’information à l’examen clinique. Celui-ci reste cependant essentiel par sa simplicité dans le cas de nos malades eczémateuses souvent instables et difficiles à convaincre et à fixer.

Un diagnostic de la nature du trouble de la sécrétion ovarienne, aussi précis que possible étant posé, il est nécessaire de franchir un nouveau pas ou plus exactement de rechercher un nouveau progrès dans la connaissance de ce trouble de la sécrétion. Quelle en est l’origine ? Ce trouble est-il d’origine hypophysaire ou bien au contraire d’origine ovarienne primitive? Maranon a insisté sur l'importance

d’une taille réduite et d’une morphologie modifiée comme piaidant en faveur de l’origine hypophysaire, tout en reconnaissant la valeur modeste de ces indications. Le dosage des hormones gonadotropes n'apporte pas d’éléments pour résoudre cette question. L'épreuve d’Aron serait par contre, pour Stévenin, susceptible de fournir une indication, mais elle est d’une pratique délicate. L'origine génitale primitive pourra être soupçonnée dans les cas où existent de petites hémorragies utérines alternant souvent avec les troubles des règles les plus variées, cas dans lesquels une infection génitale est mise en évidence par l’interrogatoire, l’examen clinique et au besoin la salpingographie. Cette infection génitale existerait pour Béclère dans 60 % des cas d’hémorragies utérines avant 40 ans.

IV. — Méthode de traitement de l'eczéma par les hormones génitales

Deux cas peuvent se présenter suivant qu’on se trouve en présence d’un diagnostic précis ou pas.

A) Cas où le diagnostic et les indications thérapeutiques sont précis :

Dans le cas le moins fréquent où l’on se trouve en possession d’un diagnostic aussi ferme que possible, encore convient-il d’avoir une connaissance suffisante de la physiopathologie génitale pour ne pas appliquer cette thérapeutique hormonale à contre-temps. Ce que nous avons dit antérieurement de cette physio-pathologie fait suffisamment comprendre toute l'importance de cette dernière condition et nous croyons inutile d’y revenir.

Il conviendra donc d'utiliser en temps voulu l’hormone appropriée, c’est-à-dire celle qui correspond à l'indication fournie par l'examen : folliculine dans le cas d’hypofolliculinémie, progestérone dans le cas d’hyperfolliculinémie ou d’hypolutéinémie par exemple.

B) Mais fréquemment, et spécialement chez les eczémateux qui bien souvent ne présentent que de légers troubles fonc-

tionnels de la sphère génitale, aucun diagnostic précis ne peut être porté. C’est le cas le plus difficile, mais aussi de beaucoup le plus courant, dans l’éventualité que nous considérons ici.

Nous allons envisager la méthode qu’il convient alors d’employer pour n’obtenir qu’un minimum d’erreurs. Nous disons minimum, car dans certains cas les incidents thérapeutiques sont inévitables. C’est pour cette raison qu’il convient d’acquérir l'entière confiance des malades en les avertissant d'avance des difficultés qu’il est possible de rencontrer au cours du traitement. La méthode que nous préconisons est certes très empirique, mais elle a fait ses preuves, car elle est le résultat d’une expérience de 4 ans. Elle seule donne la possibilité d'acquérir un maximum de succès contre un minimum d'accidents ou d’échecs, dans l’état actuel de nos connaissances et de nos moyens d’action.

Partant du fait que les cas les plus fréquents rentrent dans le domaine de l’hypofolliculinémie, on commencera le traitement par l’emploi de la folliculine, mais à doses prudentes. En effet, il convient tout d’abord de s’accorder sur ce fait essentiel que la dose à utiliser est a priori absolument inconnue et qu’on en est réduit aux tâtonnements : nos observations en donnent une preuve suffisante en montrant que dans certains cas 200 U.I. de folliculine sont nécessaires alors que dans d’autres, on a besoin de 50.000 U.I. C’est pourquoi il est nécessaire de rejeter systématiquement l'emploi des fortes doses d'emblée dans le traitement de l’eczéma comme on pourrait être tenté de le faire après lecture des publications des gynécologues (et comme nous l’avons fait d’ailleurs au début de nos entreprises thérapeutiques). On commencera donc toujours par des doses faibles, en prévenant les malades qu’il leur faut savoir attendre un résultat qui ne saurait sans danger être recherché rapidement et qu’on doit être amené ainsi progressivement à trouver la dose d’hormone convenable dans leur cas particulier.

On utilisera initialement par exemple des doses de 100 U.I. de folliculine, puis de 200, celles-ci de préférence par la voie

intra-dermique plutôt que par les voies sous-cutanée ou intramusculaire. On montera ainsi progressivement jusqu’à des doses de 500, 1.000, 2.000, 5.000, 10.000 U.I. de folliculine et davantage, jusqu’à ce qu’un effet sur l’éruption de l’eczéma soit obtenu, la voie intra-musculaire étant utilisée pour les doses plus fortes. Supposons par exemple que n’obtenant aucun effet avec 500 U.I, on note par contre la disparition de l’eczéma avec une dose de 1.000 U.I. Nous référant alors à ce que nous avons dit antérieurement des différentes zones d'action thérapeutique, nous chercherons à préciser la dose optima ; nous ferons ainsi successivement des injections de 600, 700 U.I. par exemple, pour nous en tenir désormais à cette dernière dose qui permet ici avec le minimum d’hormone injectée d'obtenir le maximum de résultat.

Parfois d'emblée, avec une dose minime de 100 U.I. par exemple, les malades feront une poussée d’eczéma qui pourra être très intense. L’erreur de diagnostic et par suite l’erreur de thérapeutique sont alors certaines. Il convient de recourir dans ces conditions à l’hormone antagoniste et de faire usage par conséquent de la progestérone. Avec cette hormone l’emploi des doses fortes d'emblée présente beaucoup moins d’inconvénients : ces doses fortes sont dans la règle sans danger et leur utilisation est même souvent absolument nécessaire. Courrier a montré en effet qu’il faut en gros 40 mgr. de progestérone pour neutraliser l’action de 1 mgr. de folliculine sur l’utérus chez le rat et il serait nécessaire d'utiliser davantage encore de progestérone pour neutraliser l’action de cette même dose de folliculine sur la muqueuse vaginale. I convient d’ailleurs de noter que Guy-Laroche estime que ce rapport d’antagonisme est généralernent moins élevé chez la femme, tout en restant cependant suffisant pour permettre une utilisation immédiatement assez large de la progestérone.

Avec quelle fréquence est-il nécessaire de pratiquer les injections de folliculine ? Il convient de répéter les petites doses (de 100 à 500 U.I. et parfois 1.000) tous les deux à trois jours ou même quatre jours suivant les cas et selon ce

que l'expérience nous enseigne chaque fois. Les doses plus élevées seront renouvelées tous les quatre à sept jours. Rien non plus ici ne l'indique formellement a priori. L'observation des malades et ce qu’ils rapportent de leurs constatations personnelles donnent les meilleures indications à cet effet. On espacera les injections le plus possible. Il faut noter qu’il n’est pas rare d'observer une légère poussée, au moins de prurit, le premier jour de l'injection lorsqu'on emploie les doses fortes de 10.000 à 50.000 U.I. La répartition quotidienne semble en effet être maxima le premier jour après l’injection pour diminuer dans les jours suivants : elle n’est donc pas aussi étalée qu'il serait désirable qu’elle le soit. D’autre part, l’effet de ces doses, qui est généralement considéré comme se prolongeant pendant une semaine au minimum, nous à paru le plus souvent ne se manifester qu’au plus pendant quatre à six jours suivant les sujets traités.

Les hormones ovariennes doivent-elles être employées à l’état isolé ?

1) — L'emploi des hormones gonadotropes est préconisé par certains auteurs, évidemment en dehors de toute ménopause spontanée ou provoquée :

— dans un but d’excitation de l’ovaire (Courrier) ;

— surtout dans les cas où un usage prolongé des hormones ovariennes apparaît comme probable, afin de prévenir l’inertie du lobe antérieur (Cantilo).

Cet emploi nous paraît judicieux et nous nous sommes toujours trouvé très bien de l’utilisation des hormones gonadotropes. Grâce à leur emploi nous avons pu, en particulier chez l’une de nos malades, abaisser progressivement le seuil folliculinique et la dose thérapeutique pour arriver à la traiter par la folliculine en ingestion alors que nous avions dû commencer son traitement par l’emploi d’injections fortes de folliculine.

Y a-t-il lieu par contre de n'employer que la thérapeutique hypophysaire à l'exclusion des hormones de l'ovaire ? Cette méthode nous paraît un peu aveugle car nous ignorons «a

priori totalement quelle sera la réaction de l’ovaire à ce traitement hypophysaire et cette ignorance apparaît particulièrement redoutable dans l’eczéma où l’équilibre à rechercher et à obtenir est si difficile à connaître. C’est pour cette raison que nous n’avons pas utilisé ce procédé qui nous apparaît un peu comme une défaite et qui, pensons-nous, ne doit être réservé qu’à ces cas complexes de dysfonctionnement génital où aucun diagnostic, même très approximatif, ne saurait être porté, où la thérapeutique par les hormones génitales proprement dites ne donne aucun résultat ou n’aboutit qu’à des accidents, cas où en désespoir de cause nous nous en remettons à la nature de choisir un nouvel équilibre que nous sommes incapables, du fait de notre ignorance, de lui fournir.

I) — La thérapeutique par l’extrait thyroïdien est considéré par Cantilo comme excito-hypophysaire. Nous n’en avons pas non plus l’expérience, ne l’ayant essayée que dans un cas où son utilisation n’aboutit qu’à un échec (de même d’ailleurs que tous nos essais thérapeutiques). Cette observation que nous considérons comme mal étudiée est comptée dans notre statistique comme un échec absolu. Ce n’est donc pas sur elle qu’'instruit par une expérience de quatre années dans la pratique de la thérapeutique hormonale, nous condamnerons cette méthode non plus qu'aucune autre. Disons seulement que nous pensons que ses indications sont beaucoup trop imprécises pour que nous essayions ici d'en ébaucher le moindre schéma.

V. — Les raisons qui permettent d'expliquer les incidents et les échecs, au cours du traitement de l'eczéma par les hormones sexuelles

Quelles sont les raisons susceptibles d'expliquer nos échecs et surtout nos échecs passagers ? Elles peuvent se classer sous différents chefs dont la connaissance est capitale pour tout médecin qui n’a pas une pratique régulière de l’hormonothérapie.

1° LES DOSES INSUFFISANTES : Nous avons vu que celles-ci étaient fréquemment à la base des échecs observés et que l'absence d’activité du traitement ne devait pas conduire à cesser la thérapeutique entreprise mais devait bien au contraire inciter à la poursuivre à des doses progressivement croissantes jusqu’à ce qu’un effet soit obtenu. Il serait, en effet, un peu trop simpliste de penser qu’une dose arbitraire, toujours sensiblement la même, convienne dans tous les cas.

2° L'EMPLOI D’UNE HORMONE AU LIEU D’UNE AUTRE est également fréquemment en cause (emploi par exemple de la folliculine au lieu de la progestérone). Nous avons vu que dans ces cas la plus petite dose de folliculine déterminait une poussée extrêmement marquée et que c'était là l’indication d’une erreur de diagnostic en même temps que celle de l’emploi de la thérapeutique antagoniste de l’hormone précédemment utilisée.

3° L'EMPLOI DE L'’HORMONE DANS UN MAUVAIS MOMENT (hautes doses de folliculine dans la première partie du cycle par exemple), ou bien pendant un temps trop court ou au contraire pendant un temps trop prolongé, est une faute grave parce que l’utilisation qui en est faite est alors strictement aphysiologique. Nous nous en sommes rendu coupable initialement. Or, encore une fois, cette faute est grave non pas seulement du fait qu’elle peut entraîner des perturbations souvent importantes dans l’évolution de l’eczéma ainsi traité, mais également du fait que des injections de folliculine à des doses trop importantes ou surtout pendant un temps trop prolongé sont susceptibles de déterminer une ovarite scléro-kystique en même temps que parfois des phénomènes de blocage hypophysaire.