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1° Une forme suraiguë ou foudroyante ;

2HRUTe forme aiguë avec expectoration caractéristique ;

3° Une forme aiguë d'emblée bronchosplégique ou sans expectoration.

Un bel exemple de la forme suraiguë est rapporté par la Harpe : « Un malade est réveillé en sursaut pendant la nuit. Il saute hors de son lit, traverse la chambre, s’assied sur une chaise, râlant : quelques instants après il était mort et une houppe de mousse blanche sortait abondamment de la bouche et des narines. » Cette forme foudroyante est, heureusement, assez rare : en 1897, Huchard n’en avait encore observé que deux cas.

Dans l’évolution de la forme aiguë proprement dite, Huchard distingue deux étapes :

La première, caractérisée par la dyspnée, une expectora- Hion très abondante et le maintien de l'hypertension artérielle : la seconde, caractérisée, au contraire, par l’asystolie aiguë. une expectoralion rare el devenue même impossible en raison de l’état bronchoplégique. et surtout par l’abaissement considérable de la tension artérielle contrastant avec l'hypertension pulmonaire. Certains malades arrivent brusquement et d’emblée à la seconde période sans passer par la première : c’est alors la forme bronchoplégique d'emblée ou sans expectoraton.

Tout ce qui précède, s'applique à l’œdème aigu du poumén généralisé, de beaucoup le plus fréquent, mais on peut:observer des œdèmes pulmonaires partiels, parcellaires comme on a dit. Tounel a remarqué que ces œdèmes, développés sous l'influence du brightisme se localisent de préférence au sommet du poumon. Il fait observer, à ce sujet, que le sommet est le lieu de moindre résistance de cet organe. Il va sans dire que, laïssant intacte la plus grande partie du parenchyme pul-

monaire, ces œdèmes partiels n’ont ni l'allure dramatique ni la gravité de l'œdème aigu généralisé.

Nous avons encore à étudier un œdème bien spécial que Masius distingue des autres formes sous le nom d’œdème aigu inflammatoire, Il s'agit ici, ditil, d'un processus inflammatoire incomplet dans lequel l'exsudation se limite essentiellement au plasma associé à une diapédèse d'importance très vatiable. C’est un état semblable que l’on rencontre d'habitude au pourtour des foyers pneumoniques. Mais, dans certains cas, infiltration séreuse prend une extension considérable du côté même où s'est déclaré le processus pneumonique : il peut envahir le côté opposé ; quelquelois, dans ces maladies qu'on a qualifiées de pneumonies séreuses, il peut intéresser d’emblée le parenchyme d’un lobe ou d’un poumon tout entier, alors que les manifestations pneumoniques proprement dites n'apparaissent que plus tard en l’un ou l’autre point des surfaces envahies, ou ne se manifestent à aucun moment de l’affection. Dans cette dernière éventualité, rare d’ailleurs, mais indiscutable (v. Leube), le mécanismé pathologique se borne à une exsudation plasmatique que termine rapidement la guérison ou la mort.

En dehors de la pneumonie séreuse, lœdème inflammatoire a été signalé surtout à la suite de traumatismes portant sur le crâne ou encore, comme conséquence d'un refroidissement subit, intense et prolongé.

Des recherches bactériologiques entréprises par divers auteurs tels que Haekel, Rivolta et surtout Beco, élève de Masius, il est permis de concevoir que la pathogénie de l'æœdème inflammatoire aigu se ramène, selon toutes probabilités, à une vaso-dilatation réflexe, circonscrite ou étendue, développée sous l'influence d’un des facteurs que nous avons cités et accompagnée d’une lésion directe des parois vasculaires par des

microbes vivant normalement ou occasionnellement au sein du parenchyme pulmonaire, Sans avoir jusque-là engendré un processus morbide. Les symptômes cliniques qui caractérisent la maladie et la différencient d’autres variétés de l'œdème sont bien connus. C'est l'hyperthermie, le pouls généralement fort, au moins au début, et, dans quelques cas rares, les signes objéctiis d'un ou de plusieurs foyers d'hépatisation pneumonique (Masius).

Après avoir ainsi décrit le syndrome el ses formes prinelpales, nous ‘allons maintenant éludier en détail les sympiémes de l’œdème aigu du poumon.

Débul. -— La soudaineté du début est caractéristique du coup d'œdème pulmonaire. Si quelquefois il paraît être occasionné par une longue marche, un refroidissement, des excès alcooliques, très souvent il n’a aucune cause apparente. Le sujet, disent les auteurs, était en excellente santé et au repos lorsqu'il fut pris soudamement de dyspnée avec toux quinteuse, expecloration albumineuse, etc., elec. On l'a aussi noté très fréquemment au milieu de la nuit.

C'était le cas d’une dame de 79 ans, prise brusquement dans la nuit, pendant son sommeil, d’un accès d’étouffement des plus intenses, alors que la veille encore, elle était en parfaite santé (Giraudeau). Il en a été de même chez un homme de 15 ans, atteint depuis quelques années de néphrite interstitielle (Huchard). Même début soudain, pendant la nuit, chez une dame de 72 ans (Giraudeau), chez un homme de 68 ans (Fouineaul).

Souvent, le sujet présentait depuis quelques jours des malaises, de la lassitude, mais, même dans ces cas, le début de l'æœdème est toujours brusque. La dyspnée ne fait pas suite

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aux troubles divers que présentait le sujet et n'augimente pas peu à peu ; elle s'installe Tout d'un coup, subitement, C’est ce qui ressort bien neltement des nombreuses observations que nous avons analysées. Par exemple, il s'agit d'un jeune homme de 17 ans qui se sent mal à l'aise depuis le mercredi : le samedi, quoique peu en train, il fait son travail comme de coutume el mange d'assez bon appétit. Vers 9 heures du soir, il est pris tout à coup d'une dyspnée atroce, début d'œdème pulmonaire, C’est encore le cas d’un homme de 68 ans, qui, le 19 mars 1897, avait cessé tout travail, se sentant mal à l'aise : tout à coup, dans la nuit, il fut pris d'une dyspnée subite, angoissante, etc.

Enfin, chez les sujets de fout âge, en traitement pour une maladie grave au cours de laquelle l'apparition de l'œdème pulmonaire n'est considérée que comme une complication, le début est encore brusque et soudain. Nous venons de voir l'exemple fameux du malade de Dieulaloy, entré à l'hôpital pour des accidents de brightisme, el pris soudainement d'adème pulmonaire aigu, sous les veüx des élèves, pendant l'examen clinique.

Donc, et c'est dans l'étude symptomatologique, le premier point à mettre en évidence, que l'ædème aigu du poumon surprenne les sujets au milieu d’une excellente santé apparente, au cours d'une maladie grave, ou après quelques Jours de malaise, le début est toujours brusque et soudain, et l'expression est très juste qui qualifie cette redoutable complication de « coup d'œdème pulmonaire ».

On note parfois, au début du coup d'œædème, certains phénomènes que l’on a appelés assez improprement signes prémonitoires : c'est une sensation de chatouillement laryngé, un certain degré de tension douloureuse intra-thoracique. Ces

phénomènes sont loin d’être constants, du moins ne les trou-

HT Des ve-l-on signalés que dans quelques observations L'une des plus instructives à cel égard est celle de M. Bouveret, concernant un homme de 45 ans, atteint de néphrite uricémique à la première période. Chez ce sujet, trois crises d'œdème aigu commencèrent par les mêmes symplômes : chatouillement pénible à la gorge, toux quinteuse, oppression. Ces phénomènes sont dus à l'envahissement des alvéoles par la sérosité albumineuse : lorsqu'ils apparaissent, la suffusion œdémateuse est en train de se constituer ; c'est pourquoi nous disons qu'ils sont improprement appelés signes prémonitoires.

Les véritables signes prémonitoires consistent en de petits accès de dyspnée avec expectoration albumineuse, survenant de temps à autre, de plus en plus rapprochés, jusqu'à ce qu'éclate brusquement la grande crise d'œdème aigu pulmopaire. On comprend facilement l'importance capitale qu'il v a à reconnaître ces petites ébauches d'œdème, car on peut espérer, par une médication et un régime appropriés (nous le verrons au traitement), prévenir dans certains cas le grand accès d'œdème aigu pulmonaire, parfois mortel, toujours dramalique et pénible.

Après la sensation plus ou moins angoissante d'oppression, apparaît la dyspnée. Due à linondation des alvéoles par l'exsudation de sérosité qui se fait habituellement de bas en haut, des bases vers les sommets, elle commande l’orthopnée. Les mouvements respiratoires sont notablement augmentés : on en a compté 46, 60, 84 et « presque cent par minute » chez une malade de Giraudeau. En même temps s’installe une toux sèche, quinteuse, spasmodique, aboutissant au rejet de mucosités albumineuses. Elle est pour ainsi dire constante et ne manque guère que lorsque l’expectoration elle-même fait défaut.

L'expectoration est un des symptômes cardinaux de Fæœdè-

me aigu ‘du poumon. Le liquide rejeté est aéré, mousseux, de nature albumineuse. Très souvent, l'expectoralion est de couleur rosée, d'apparence saumonnée, fout à fait caractéristique, ce qui indique l'adjonetion d'un élément congestif à la fluxion œdémateuse. La quantité de liquide expectoré est variable, parfois elle est extrêmement abondante : jusqu'à un litre ou deux litres en quelques heures.

Mais l'expectoration, malgré son importance, n'est pas caractéristique, pathognomoniqueé, de l'œdème aigu du poumon, car elle peut manquer. Elle peut manquer d'emblée dans les cas foudrovants et dans les formes d'emblée bronchoplégiques de Huchard, ou se supprimer peu à peu; après s'être montrée suffisante et même abondante au début du coup d'œdème, on la voit diminuer graduellement et disparaître toul à fait dans la deuxième phase de l'accès.

Si l’on applique l'oreille contre la paroi thoracique d'un sujet atteint d'œdème aigu du poumon, on perçoit une vérita-

ble pluie de râles fins, serrés et confluents, absolument caractéristiques. Il s'entendent dans Loute la région œdémaliée. Chez un brightique de 45 ans, les râles avaient envahi loule la poitrine de la base jusqu’au sommet, sans qu'il fût possible de trouver un endroit large comme une pièce de 5 franes où le murmure vésiculaire pût être trouvé à peu près normal. Ces râles sont parfois aussi fins que le râle crépitant de la pneumonie : plus souvent, ils sont d'un lype bullaire assez net. On constate qu'ils ne se déplacent pas dans les quintes de toux.

Dans quelques cas, l’auscultation permel encore de percevoir un bruissement respiraloire spécial déjà indiqué par Laënnee et Oppolzer et accompagné souvent d'un peu de bronchophonie.

Si l’on percute au niveau du foyer maximum des râles, on constatera — contre toute attente -- l'existence d'une zone de

sonorité. C'est à ce phénomène que l'on a donné le’nom de «peréussion paradoxale ». I s'explique par l'emphysème suraigu qui entoure et enveloppe les zones de congestion el d'œdème devenues imperméables à Fair. En produisant expérimentalement chez des animaux des accès d'œdème aigu pulmonaire, on à pu assister à la constitution de cet emphysème.

Notons encore que la température ne s'élève pas pendant. l'accès d'ædème aigu ; le plus souvent même elle s'abaisse. Nous n'avons constaté l'hyperthermie que dans de rares observalions : dans l’une, il est vrai, il s'agissait d'un hystérique, mais dans une autre (cas de Bouveret), la température s'éleva jusqu'à 45°5, et l’on ne put découvrir à l’autopsie aucun foyer de broncho-pneumonie.

Le pouls est accéléré, 1l bat à 100, 130, 140.

Sahh, Lenhartz, Romberg ont insisté sur le pouls plein et fort qui monte à la saignée. |

La durée de l'œdème aigu du poumon est variable : quelques minutes dans les formes foudroyantes : quelques heures ordinairement, parfois un ou deux jours. Chez un malade de Bouveret, la durée du premier accès a été de huit heures. trente minutes celle du second, et quatre heures celle du troisième. Chez le dothiénentérique de Jaccoud, la mort est survenue en un quart d'heure.

IT n'était pas inutile d'insister longuement sur les nuances et les variétés que peuvent présenter les symptômes de l’œdème aigu pulmonaire. On verra, en effet, dans le chapitre suivant, que le diagnostic n’est pas toujours aussi facile à poser que les observations précédentes pourraient le faire croire.

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