DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'æœdème aigu du poumon acquiert une imporlance particulière du fait que l'on se trouve en présence d'un accès lrès grave, qui peut mettre tout à coup la vie en danger, mais qu'une thérapeutique extrêmement simple fait disparaitre, comme par miracle, dans la plupart des cas. Or, cette thérapeutique, pour être efficace, doit être immédiatement appliquée, et cela exige, naturellement, que le diagnoslic soit exactement et inmédiatement.posé.

De plus, l'importance d'un diagnostic exact est aussi grande pour l'avenir du malade que pour le présent : nous verrons, en effet, au chapitre du Pronostic, que le sujet échappé à une première attaque reste sous le coup de récidives, partois très prochaines, et nous savons déjà qu'un accès d’œdème aigu du poumon peul être la révélation d'une aortite où d’une néphrile jusque-là ignorée.

Pour {toutes ces raisons, nous allons passer en revue tous les syndromes qui se rapprochent plus où moins de celui de l'æ@dème aigu pulmonaire en insistant particulièrement sur les éléments qui permettent un diagnostic différentiel. |

Tout d'abord, dans la forme bronchoplégique d'emblée, la pâleur de la face pourrait faire croire à une syncope, mais il suffira d'ausculter le cœur pour constater qu'il bat toujours.

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Il ne faudra pas, non plus, confondre le coup d'œdème aigu avec un accès d'asthme, erreur qui pourrait être commise dans les cnconstances suivantes : vous êtes appelé, au milieu de la nuil, auprès d'une personne qui, vous dit-on, vient d’être prise subitement, pendant son sommeil, d'un accès d'étoultement ; on ajoutera même, parfois, que, des accès semblables se sont déjà montrés, toujours la nuit. Vous arrivez auprès du malade et vous le trouvez assis sur son lt, en proie à une dyspnée intense. Il est tout naturel, dans ces conditions, de penser, à un accès d'asthme. L'erreur est, cependant, facile à éviter. S'il s’agit d’un coup d'œdème pulmonaire, on pourra conslaler tout d’abord, que la respiration est extrêmement accélérée ; on compte quarante, soixante, cent mouvements respiratoires par minute ; à l’auscultation, on perçoit des râles fins, disséminés de haut en bas de la poitrine ; enfin, l'expectoration qui s’est montrée dès le début de la crise, est constituée par un liquide albumineux très mousseux, parfois saumoné. Rien de tout cela dans l’accès d'asthme : le chiffre des mouvements respiratoires est normal ou même diminué, l’inspiration est courte, l'expiration longue, difficile. L'auscultaion de la poitrine fait percevoir de gros râles sibilants et ronflants symptomatiques d’une bronchite chronique concomitante. Enfin, l’expectoration qui apparait seulement à la fin de la crise est constituée par des crachats perlés, très visqueux, de caractères bien spéciaux.

Le rhumatisme et la fièvre typhoïde peuvent, nous l'avons vu, donner naissance à l’œdème aigu du poumon, mais ils peuvent aussi, par l'intermédiaire de la phlébite, causer une embolie qui par son début brusque, la dyspnée violente qu’elle détermine, sa terminaison souvent fatale, prêtera parfois à confusion. On s’appuiera ici, pour faire le diagnostic différenliel, sur les signes physiques qui différent totalement. Au dé-

but, dans l'émbolie, il n'y a pas de râles dans la poitrine, la sonorité esl normale, jamais exagérée, ei si plus tard on peul lrouver des traces de congestion et d’œdème, cet œdème est localisé à un territoire circonscrit du poumon dans le domaine de l'artère embolisée.

Un autre diagnostic différentiel se présente naturellement à l'esprit, c'est celui de l'asystolie. Lorsque la circulation des veines pulmonaires se (trouve ralentie, comme cela se produit dans les maladies du cœur à leur dernière période, il y a stase sanguine dans les capillaires du poumon, d’où hyperémie et exsudation séro-sanguine. Mais, en même temps, on constate de l’œdème des membres inférieurs, de la congeshon hépatique, parfois de l’ascite ou de la pleurésie. Dans les cas rares où cet œdème se présente isolément, lorsqu'il n'y a que de l’asystolie pulmonaire, l'examen du cœur mis à part, le diagnostic est encore possible : d'abord, cet œdème pulmonaire est localisé, surtout aux bases : puis, il met un lemps considérable pour envahir un grand territoire pulmonaire : enfin, il n'y a pas d'expectoration albumineuse, les râles sont plus gros, la percussion est normale, non exagérée, parce qu'il n’y a pas d'emphysème aigu.

La phlisie aiguë évolue quelquefois sous la forme de poussées bronchitiques à répétition qui s’accompagnent de grands accès de dyspnée et peuvent faire croire à des accidents pulmonaires d'origine cardiaque ; mais alors, l’expectoration n'est ni aussi abondante, pi aussi spumeuse que dans l'œdème aigu du poumon ; les signes fournis par l’auscultation sont différents ; l'examen bactériologique des crachats permet quelquefois de lever les doutes.

Nous avons vu que très souvent l'œdème aigu pouvait être une des expressions symptomatiques du mal de Bright ; or, nous connaissons la diversité des modes d'urémie respiratoire.

AE FAT Il importe donc au plus haut point de savoir différencier l'œdème aigu de ces derniers accidents. Si lon a affaire à la forme dyspnéique pure, l'erreur n’est pas possible : il n'y a pas de signes stéthoscopiques, il s'agit d’une dyspnée essenlielle, « sine maleria » : de plus, cette dyspnée n'évolue pas ävec la soudaineté de l’œdème aigu. Devant le type respiratoire de Cheyne-Stokes, on n'hésilera pas : il n'y à pas augmentation du nombre des mouvements respiratoires, mais une modification du rythme particulière et absolument caractéristique.

Le coup d’œdème aigu du poumon pourrait encore être confondu avec l'accès d'angine de poitrine. Mais si les sujets en proie à une crise angineuse se croient sur le point de suffoquer, on constate cependant que la résonnance thoracique reste normale, et, au nioment où ils reprennent haleine, on entend partout le murmure vésiculaire. Si parfois, au moment de la crise d’angor, on trouve le malade assis sur son lt, on peut aussi lui voir prendré toute autre position ; son attitude est commandée par la douleur, nullement par le besoin de respirer : « lun sera couché sur le dos, un autre se tiendra renversé en arrière sur le dossier de sa chaise, un troisième se mettra à genoux appuyé sur ses coudes, un dernier, enfin, se courbera en deux, fortement penché en avant (Trousseau).

L'inondation des alvéoles commande toujours l’orthopnée.

Dans quelques cas, le diagnostic sera beaucoup plus délical : un sujet atteint d'œdème aigu peut être en même temps un angineux, par le fait de sa lésion aortique. La sténocardie à dyspnée douloureuse n'existant pas (Huchard l’a démontré), on peul rencontrer chez le même malade atteint d’aortite : des accès d’œdèmé aigu du poumon, des crises d’angine de poitrme et de la dyspnée toxi-alimentaire. Il faudra beaucoup d'attention pour attribuer à chaque affection les symptômes

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RG qui lui sont propres, mais en tenant compte des caraclères différentiels étudiés dans ce chapitre, on pourra, en général, y parvenir.

Enfin, il est de la plus haute importance de savoir poser le diagnostic de l’œdème aigu du poumon « post morlem » un sujet est pris la nuit d’une dyspnée violente ; un médecin appelé lui fait une injection de morphine, le malade succombe quelques instants après. La famille accuse le médecin d’avoir causé la mort en injectant une trop forte dose de morphine et réclame un examen médico-légal. On voit d'ici quelle responsabilité encourt le médecin légiste s’il ne sait pas rapporter à

leur véritable cause les altérations anatomiques qu'il constate.