CHAPITRE HI

ETIOLOGIE

Pour plus de clarté, et afin de donner à la pathogénie tout le développement qu'elle comporte, nous ne traiterons, dans ce chapitre, que de l’étiologie proprement dite. Les questions d'historique qui s’y rattachent ont été suffisamment indiquées dans les pages précédentes ; nous ne saurions, sans tomber dans des redites, y revenir ici.

FRÉQUENCE. — « L'œædème aigu du poumon est une affection très rare, si nous en Jugeons par le petit nombre de cas observés. Mais cette rareté diminuera certainement à mesure que le symptôme sera mieux connu », dit Paul Morély. Et Huchard, de son côté : « L'œdème aigu du poumon est une complication très importante, plus fréquente qu'on est généralement disposé à le croire ». Nous sommes absolument de cet avis et nous considérons que l’æœdème aigu du poumon est une complication non pas très rare, mais, au contraire, assez Îréquente. À priori, cela ne saurait surprendre, lorsqu'on connaît la fréquence de ses facteurs étiologiques et surtout de celui qui les domine tous : l’artério-sclérose. Mais, de plus, nous nous sommes assuré auprès de nombreux confrères qu'il n'est guère de praticiens un peu occupés qui n'aient eu Poccasion d'observer des cas d’œdème aigu du poumon.

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AGE. — Sur 53 observations que nous avons analysées, nous

avons trouvé l'œdème aigu :

Une fois chez une petite fille de 4 ans, au cours d’une anasarque consécutive à la scarlatine (observation de Legendre). |

Une fois chez une jeune fille de 17 ans, atteinte d'insuffisance rénale, plusieurs semaines après une grippe (observation de Fouineau). |

Une fois chez un jeune homme de 21 ans, hystérique (observation de Lévi.

Une fois chez un jeune homme de 27 ans, au cours d’une dothiénentérie (observation de Jaccoud). - |

Une fois chez une femme de 34 ans, secondipare, ét chez une autre de 35 ans, lertipare (observation de Vinay).

Une fois, chez un homme de 38 ans, tuberculeux, après une thoracentèse (observation de Lieuville).

Ajoutons que Landouzy a observé des crises d'œdème aigu puimonaire chez deux sujets aortiques, l’un touchant à la 20° année, l’autre n'ayant pas 30 ans.

De 40 à 50 ans, 12 cas d'œdème aigu du poumon : De 50 à 60 ans, 16 cas ;

De 60 à 70 ans, 12 cas :

De 70 à 80 ans, 6 cas.

Les néphrites et les aortiles se partagent la plupart des cas sus-Indiqués, mais nous notons presque deux fois plus de néphrites que d’aortites et, en outre, plusieurs sujets présentaient à la fois les deux lésions.

Sexe. — Sous le rapport du sexe, nous constatons l'œdème

aigu chez 45 hommes et seulement chez 13 femmes. Cette pré-

dominance du coup d'œdème dans le sexe masculin doit être mise sur le compte de l’artério-sclérose, plus fréquente et surtout plus précoce chez l'homme que chez la femme.

D'après leurs causes, on peut diviser les œdèmes aigus du poumon en cinq grandes classes, selon qu'ils apparaissent :

1° Dans les affections dyscrasiques, les intoxications et le mal de Bright :

2° Dans les maladies de l'aorte et les cardiopathies artérielles ;

2° Dans le cours des maladies infectieuses :

4° Comme complication d'une thoracentèse ou d'une ponction de l'abdomen : |

»° Dans les maladies du système nerveux.

1° L'œdème aigu du poumon dans les dyscrasies, les

intoxicalions el le mal de Bright.

Nous 'réunissons dans un même chapitre l'œdème pulmonaire aigu survenant dans le cours d'intoxications diverses ou encore dans le mal de Bright, maladie dont, en définitive, la plupart des symptômes sont le résultat d’une véritable auto-infoxication.

Les goutteux sont sujets à cet accident, mais il est probable que, dans la pathogénie du phénomène, il faut faire intervenir chez eux soit une altération rénale, soit une lésion aortique.

Vincenti a soutenu, devant cette Faculté, une thèse sur un cas d’œdème aigu chez une chlorotique.

Le venin des serpents cause des acccidents pulmonaires assez analogues à l'ædème aigu. La muscarine, expérimentée par Grossmann, détermine, en un temps très court, une infil-

De

{ration totale du poumon, l'arrêt du cœur en diastole. De même, la pilocarpine, l'iodure de potassium (Jaccoud), l'eau chlorurée, l'acide prussique, le nitrite d’amyle (Winckler) le salicylate de méthyle jouissent de propriétés œdématogènes remarquables souvent mises à profit par de nombreux expérimentateurs.

Les individus en proie à une crise d’alcoolisme aigu et ayant subi pendant un assez long temps l’action du froid, peuvent mourir rapidement par le fait d’un œdème pulmonaire brusquement généralisé, mais chez ces sujets, qu'il a autopsiés à la Morgue, Brouardel a trouvé constamment des lésions rénales.

En effet, c'est surtout dans le mal de Bright, que le syndrome de l'œdème pulmonaire aigu apparaît comme complication redoutable. Les observations abondent : ce sont surtout celles de Fræntzel, de Bouveret, de Giraudeau, de Troisier et de Dieulafoy, qui ont mis cette importante question en lumière.

Remarquons que, presque toujours ,sinon toujours, il s'agit de brightiques scléreux, c’est-à-dire peu exposés en général, aux grandes suffusions œdémateuses, tandis que les malades affectés de grandes dégénérescences épithéliales, et, par conséquent, atteints souvent d'anasarque, ne présentent qu'exceplionnellement le syndrome de l'œdème pulmonaire aigu.

A cette classe d'œdèmes, il faut ajouter ceux que l'on a observés chez les femmes enceintes, puisque Vinay, de Lyon, les rattache à la néphrite gravidique. |

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2° OEdème aigu du poumon dans les maladies de l'aorte el

les cardiopathies artérielles.

Huchard

- on sait avec quel talent — a fait sienne l'histoire de l’ædème aigu du poumon au cours des affections aortiques. Sa première observation date de 1879. Depuis, il est revenu quatre fois à la charge : à la Société médicale des hôpilaux, en 1890 : dans la Revue internationale de médecine, en 1895 ; à l'Académie de médecine, en 1897 : enfin, au XIIT° Congrès international de médecine, en 1900.

Dans son mémoire fondamental de 1890, sept de ses observations se rapportent à des sujets atteints d’aortite aiguë, subaiguë ou chronique, compliquée ou non d’angine de poitrine. La huitième concerne une femme affectée de rétrécissement aortique. |

Depuis, les observations se sont multipliées et l’on a observé le coup d'œdème aigu pulmonaire : dans les cas d’endocardite rhumatismale, plus spécialement localisée à l'orifice aortique (Bernheim, Landouzy, Teissier) : dans l’aortite avec lésion des coronaires (Huchard, Thoinot, Fouineau, Brouardel ; dans l’anévrysme du cœur (Parisot et Spillmann, Jacquet), les lésions mitrales (Vivay, Sohli, Huchard), les blessures du cœur et de l'oreillette gauche (Falck) ; dans toutes les lésions qui présentent ces caractères, d’intéresser, de préférence, les zones de distribution du plexus cardiaque ou des

ganglions auto-moteurs.

3° lL'œdème aigu du poumon dans les maladies infectieuses

Le coup d'œdème pulmonaire a été signalé, au cours de nombreuses infections. On l’a observé comme complication

du rhumatisme articulaire aigu. Bernheim a eu le mérite d’insister, le premier, sur ces formes foudroyantes qui emportent le malade dans un temps très court. L'’œdème aigu peut survenir dans le cours d’une polyarthrite rhumatismale, mais il peut aussi êlre l'unique manifestation d'un rhumatisme latent et persister un temps plus ou moins long sans qu'aucune détermination articulaire soit venue l'accompagner ou le remplacer. Quant à sa marche, elle peut être aiguë ou subaiguë ; quelquefois elle affecte la forme foudroyante. On pourrait, sans doute, faire entrer dans la classe précédente, bien des cas d’œdème aigu du poumon au cours du rhumatisme. Celui-ci toucherait primitivement l'aorte, et ce serait secondairement, par l'intermédiaire de l’aortite, que le rhumatisme entraînerait l'œdème aigu du poumon.

Jaccoud a rapporté, dans ses cliniques, un cas d'æœdème pulmonaire aigu survenu dans le cours d’une fièvre typhoïde. Un autre cas a été observé par Fouineau, à la Pitié, en 1897, dans le service du même professeur Jaccoud ; le sujet, atteint d'une typhoïde d’intensité moyenne, était rhumatisant et avait de l'insuffisance aortique.

Dans Le Gendre, nous avons trouvé un cas d’œdème aigu du poumon, survenu pendant la période de desquamation de la scarlatine. Le professeur Renaut a pu suivre de très près un de ses amis qui, au 6° jour d’une scarlatine, fut frappé d’anurie complète. Cette anurie ne céda qu'au bout de 56 heures, mais, 48 heures après, le sujet était tué par un coup terrible d’æœdème aigu congestif, réfractaire à la saignée qui fut faite de suite.

Rommelaere a rapporté un cas d’œdème aigu pulmonaire au cours du choléra nostras. Troisier l’a vu survenir au cours d’une pneumonie : nous-même, l'avons vu précéder cette infection, chez un malade du service de M. le professeur Rau-

zier, qui avait présenté, quelques jours auparavant, une poussée de néphrite aiguë. Un cas semblable a été observé par Renaut ; le coup d'ædème aigu précéda de 3 jours la pneumonie à laquelle le malade succomba.

Fouineau et Rendu ont observé l'œdème aigu du poumon dans le cours de l'influenza. Teissier considère la grippe comme l'infection la plus susceptible de le provoquer, et il fait remarquer que si les observations d'œdème aigu d’origine grippale ne sont pas en apparence plus nombreuses, c'est qu'ici le phénomène est associé souvent à des poussées de congeslion ou de broncho-pneumonie qui en masquent la netteté.

Enfin, pendant le siège de Paris, Brouardel a observé l'œdème aigu chez des soldats exposés au froid et qui venaient d’avoir la rougeole.

4° L'œdème aigu du poumon comme complication d'une thoracentèse.

En 1853, Pinault (de Châteauroux), observa le premier, à la suite d’une thoracentèse, une bronchite persistante, avec expectoration d’un liquide ressemblant à celui extrait de la plèvre. Chose remarquable, le premier il donna Flexplication théorique de ce phénomène, telle qu'elle est aujourd'hui universellement acceptée. Quand le poumon a été largement compromis par un épanchement, au moment où, par suite de l’expulsion du liquide, il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une sorte de poussée séreuse ou séro-sanguine, qui peut donner naissance à une certaine quantité de séresité qui est expulsée, par les bronches.

De nombreuses observations ont été, depuis, publiées : citons celles de Legroux, Woillez, Marotte. Béhier, et la thèse

de Terrillon,

D es En 1879, Terrillon (de Toulouse), relate un cas d'expectoration albumineuse survenue après ponction de l'abdomen pour ascite, et il l'explique par la théorie admise pour les cas consécutifs à ja thoracentèse, le poumon pouvant être comprimé

aussi bien par une ascite que par un liquide pleural.

»° l'œdème aigu du poumon dans les affecltions du système nerveux.

Nous réunissons sous ce titre : 1° le cas si discuté de Lévi : OEdème aigu chez un hystlérique : 2° le cas de Fouineau OEdème aigu au cours d'une myélite subaiquë : 3° la communication de Morel-Lavallée sur les Crises d'œdème aigu au cours du labès.

le cas de Lévi a remis en discussion la question des œdèmes pulmonaires aigus, dits primitifs, admis par quelques auleurs, c’est-à-dire sans lésion préalable de l’aorte ou des reins. L'observation de Lévi manque de contrôle anatomique : néanmoins, les congestions pulmonaires hystériques soai connues depuis longtemps, mais elles ont des rapports très éloignés avec l’ædème aigu du poumon, tel qu’il doit être compris et décrit. Huchard remarque encore que les observalions analogues de J. Tyrrell Eyde et de Hermann Muller sont sujettes à contestation.

L'observation de Morel-Lavallée est des plus intéressantes. Il s'agissait d’un tabétique de 70 ans, ancien syphilitique, qui avait présenté toute la série possible des troubles névro-vasculaires, depuis les « crises de froid » jusqu'à l’ædème brusque des membres inférieurs, alternant lui-même avec l’œdème pulmonaire aigu. Comme le fait remarquer l’auteur, la maladie aval spontanément réalisé le schéma de l'expérience bien con-

nue de Rouvier (ligature du tronc veineux, puis section du

tronc nerveux correspondant), puisque le malade élait à la fois tabétique et artério-scléreux.

L'observation de Fouineau concerne un homme de 52 ans alleint de myélite subaiguë qui mourut d'une crise d'œdème aig1 et dont les organes présentaient à l’autopsie les lésions suivantes : |

Les poumons sont volumineux, congestionnés à l'extrême. Des coupes s'échappe un liquide sanguinolent, aéré, spumeux, extrêmement abondant.

Pas de lésion valvulaire ni péricardique.

Feins congestionnés, mais peu altérés.

. Les coupes pratiquées dans toute l'étendue de la moëlle mettent en évidence une zone occupant la partie moyenne du segment dorsal profondément lésé. Toute la partie centrale du segment malade, qui a une étendue de 4 à 5 centimètres, est ranollie, diffluente et ressemble à un abcès qui vient faire sællie entre les lèvres de l'incision.

Enfin, Poulain, s'appuyant sur un cas qu'il a publié dans la Presse médicale de 1898 et sur certaines remarques faites par Potain dans une de ses cliniques, conelut qu’en dehors des influences cardiaques, rénales, dyscrasiques ou toxiques, certaines modifications de la résistance du parenchyme pulmonaire peuvent déterminer l’œdème aigu du poumon chez les

individus prédisposés.

Causes occasionnelles de l’œdème aigu du poumon.

Nous avons noté, à plusieurs reprises, l'apparition de l'œdème aigu du poumon chez les individus exposés au froid. Il y à donc lieu d'admettre le froid comme cause occasionnelle du coup d'ædème, Brouardel a souvent constaté le fait et, chez.

AO EE les individus morts dans ces conditions qu'il a autopsiés à la Morgue, il a constamment trouvé des lésions rénales.

Brouardel rapporte encore le cas suivant : un terrassier est pris dans un éboulement ; il a les jambes fracturées ; malgré celà son état n'inspirait pas d'inquiétudes quant à la vie, lorsqu'il succomba subitement la nuit suivante à un accès d’œdème aigu du poumon. L'autopsie a montré des lésions du rein et l'intégrité du cœur. Ici, chez un rénal latent, le traumatisme a provoqué le coup d’œdème.

Souvent, et Merklen en a observé un exemple typique, des malades soumis à la diète lactée sont pris d'œdème aigu après un écart de leur régime alimentaire.

Souin de la Savinière, dans sa thèse, a cité des accès d'œdème aigu provoqués par de vives émotions. Falck a rapporté l’observation bien curieuse d’un tonnelier qui, descendu baigné de sueur dans une cave trop froide, et ayant ingéré une proportion très forte de boissons glacées, fut pris, presque sur le coup, d’expectoration spumeuse et sanglante par œædème aigu du poumon.

Nous pensons que dans tous ces cas les sujets étaient, par suite de lésions rénales ou aortiques, d’intoxications ou d'infections latentes, en instance d’œdème et que le froïd, le traumatisme, les émotions, les écarts de régime n’ont fait que donner au système nerveux, déjà sollicité, la secousse nécessaire pour le déclancher et produire le coup d’œdème aigu.

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