CHAPITRE JS
tite
| D En ces dernières années, devant Vimpuissance de Ja | Hhérapeutique médicsle 4 soulager les douleurs 4 — ssh de certains ciaxiques affcinis de crises ET | gesisiques, En mouvement Îrés act scsi dessiné en # faveur de limiervention chirurgicale,
à” Diverses intersentions ont été préconisées qui pe Frise udiées dans Ja thèse toute récente de Marcde. Nous laisserons de côté la divulsion ns: RL she rntcuiée ps Dub. de Lille, en 1388, LS 4 n'insisterons pas non plus sur le procédé de Kcæenig,
de Greifswald, qui consiste à injecter une solution de novocaïne adrénaline dans la région d’émergence des nerfs dorsaux.
Les quatre principales méthodes chirurgicales actuellement en présence sont: l'opération de Fœærster, celles de Franke, d’Exner, et enfin l’élongation du plexus solaire.
L'opération de Færster. — D’après MM. Leriche et Cotte, cette opération est basée sur les principes suivants : la crise gastrique, dans tout son ensemble symptômatique, a pour origine des phénomènes réflexes consécutifs à l’hypéresthésie de la muqueuse.
La sensibilité de cette muqueuse est due à des rameaux nerveux allant, les uns au pneumogastrique, les autres au plexus solaire. Ces derniers, après avoir traversé le ganglion semi-lunaire et le splanchnique arrivent enfin aux racines postérieures de la moelle en empruntant surtout le trajet des rami-communicantes correspondant aux 7°, 8°, 9° et 10° paires. La cause réelle des crises gastriques a son origine dans une irritation des rameaux sympathiques. Ce sont surtout les rameaux sympathiques qui sont malades. Dès lors, Fœrster pensa faire disparaître l’hypéresthécie de la muqueuse gastrique par la section intra-durale des racines supérieures de la 7° à la 10° paire, en interrompant par ce moyen le réflexe douloureux provocateur de la crise.
L'opération comprend cinq temps (Leriche et Cotte) :
1* temps. — Incision des téguments et découverte des arcs vertébraux.
HAT temps. — Ouverture du canal rachidien.
3° temps. — Ouverture de la dure-mère.
4° temps. — Section des racines postérieures.
9° temps. — Fermeture de la dure-mère et suture des téguments.
L'opération de Franke. — Elle consiste dans
l'extraction des intercostaux correspondants aux 7°, 8°. %°et 10° paires. On se reporte à quatre centimètres en dehors de Papophyseépineuse. On saisit le nerf avec une pince, on tord son bout central et on procède à Pextraction « prudente et très lente de ce bout, par laqueile on enlève plus de substance nerveuse, c’est-àdire un morceau de nerf plus considérable que par une extraction rapide » (Franke).
«Cette neurotomie avec arrachement du bout central actionne certainement le ganglion, et l’on peut en conclure qu’elle doit modifier vraisemblablement beaucoup la transmission des impressions sensitives qui passent par là » (Leriche et Cotte). I faut arracher au moins cinq nerfs intercostaux..
L'opération d’Exner. — Elle consiste à intervenir non plus sur le sympathique mais sur les pneumogastriques.
En effet, Fœrster lui-même pense que certaines crises tabétiques semblent relever plus spécialement des pneumogastriques. Ces crises seraient caractérisées par certains symptômes spéciaux : l’exagération du réflexe épigastrique, la coexistence de crises laryngées et de troubles cardiaques (bradycardie, intermittences). Dans ces cas particuliers, le diagnostic de crises d’origine pneumogastrique, ayant été fait, il
a uNEe
serait indiqué d’opérer selon la méthode d’Exner, la radicotomie postérieure ou l’arrachement des intercostaux n’ayant pas d’effet.
Exner ayant fait l’opération de Fœærster observa, au bout de quelques semaines, la réapparition des vomissements. Pensant que le pneumogastrique est le nerf du vomissement, il résolut d’agir sur lui.
L'opération d’Exner ou double vagotomie consiste, après laparotomie, à aller à la recherche du cardia et à sectionner à ce niveau les deux pneumogastriques.
Après cette section, Exner conseille de faire une gastrostomie avec passage d’un drain allant de l’estomac au pylore, afin d’éviter par ce draïnage les accidents consécutifs à la double vagotomie qui consistent selon lui en paralysie atonique de Pestomac, hypéracidité gastrique et contracture réflexe du pylore.
L'élongation du plexus solaire. — Dans lélongation, le but est d’impressionner le plexus solaire dans le voisinage du tronc cœliaque et de l’aorte abdominale, de façon à ce qu’il ne soit pas supprimé d’une façon définitive mais seulement modifié dans son
Oz
excitabilité. « L’importance de cette portion du sympathique abdominal formée des ganglions semi-lunaires, émettant le plexus solaire et reecvant les splanchniques est considérable. Elle est bien mise en évidence par le nom de cerveau abdominal, de centre nerveux de la vie nutritive qu'on lui donnait autrefois » (Jaboulay).
Les succès obtenus par cette méthode’ dans le
traitement des viscéralgies permettaient d’espérer que
dans les crises gastriques du tabes on obtiendrait par son emploi des résultats aussi satisfaisants.
En 1906, M. Vallas la pratiqua chez un tabétique (1)..
Pendant deux ans, le malade fut complètement guéri de ses crises. Puis il eut une récidive.
Cette opération fut aussi faite sans résultats chez une malade de M. Leriche, chez laquelle l'opération de Fœrster n'avait donné qu’un résultat transitoire.
Manuel opératoire. — On fait une laparomie médiane sus-ombilicale.
Le pylore étant attiré en bas, pendant qu’un aide relève le lobe gauche du foie et le petit. épiploon sectionné, Pindex gauche va à la recherche de l’aorte abdominale. On dénude à la sonde canelée le tronc cœliaque et la face antérieure de l’aorte abdominale en descendant du côté de la mésentérique supérieure. Cette dénudation agit d’une façon suffisante sur les branches du plexus solaire, car : « Ce système nerveux est impressionnable par les moyens les plus simples. Le fait capital n’est pas de savoir que lélongation du plexus solaire puisse actionner tous les viscères abdominaux, mais bien de connaître dans quelles circonstances exactes elle doit être appliquée ».
Le pneumogastrique droit se trouve par le fait même suffisamment influencé étant donné ses connexions anatomiques.
Dans les cas où l’on soupçonnerait l'influence
primordiale des pneumogastriques sur la genèse des FT
(1) Vallas et Cotte. — Crises gastriques tabétiques. Elongation du plexus solaire. Lyon Médical, tome: cvi, n° 15, page 777.
