OBSERVATION

Le Il s’agit d’un malade âgé de 43 ans, entré dans le service

FE de M. le Professeur Jaboulay le 29 mai 1912. Tourneur de

TS les 24 heures ne le calmaient pas.

son état, il souffrait de l’estomac depuis deux mois d’une

# façon si intolérable que 10 et 15 piqûres de morphine dans

Son père est mort albuminurique. Sa mère est morte dans

infantilisme.

un asile d’aliénés où elle avait été enfermée peu après une intervention abdominale. Il a eu un frère réformé pour

Il mesure 1 mètre 94 et il est très probablement tuber-

D. - culeux pulmonaire.

Ce malade a joui d’une bonne santé. C’est un éthylique

depuis l’âge de 15 ans: il boit quatre litres de vin au moins

par jour et plusieurs absinthes.

A 30 ans, chancre syphilitique dont il lui reste une cicatrice sur le gland. Il ne s’est pas soigné. Marié à 25 ans, sa femme est bien portante. Il a eu deux enfants dont l'un, âgé de 13 ans, est bien portant. Délirium trémens il y a deux ans. À la suite de cet accès, le malade a cessé complètement l'usage de l’absinthe.

En même temps, il a eu dans les jambes des douleurs très violentes qui ont fait penser à des douleurs fulgurantes. Ces douleurs traitées par la morphine à haute dose ont presque complètement disparu. Rien ne persiste à l'heure actuelle, ni douleurs, ni sensations anormales dans la marche.

Il y a deux mois, le malade se met à souffrir très violemment dans le creux épigastrique. Les douleurs survenaient très brusquement, étaient angoissantes, donnaient la scocation de fer rouge, s’irradiaient dans le dos, mais très peu vers les membres inférieurs. Le patient prenait la position classique en chien de fusil et, malgré 10 ou 12 piqûres de morphine, la douleur n’était pas calmée.

Si la douleur survenait après le repas, le vomissement était alimentaire. Si le malade était à jeun, il vomissait quelques stries sanguinolentes. Mais il n’a jamais eu d’hématemescs. Rien ne le soulageait et ilest venu demander les ressources thérapeutiques de la chirurgie. L'état général est assez bon à l’entrée. Les traits sont seulement un peu tirés à. cause des douleurs. La langue est saburrale. Le malade accuse une sensation de douleur dans la région épigastrique. L'examen ne révèle aucune tumeur, aucune dilatation, bref aucun signe physique. Rien du côté de Pintestin; un peu de constipation toutefois et des épreintes rectales.

Le chimisme stomacal n’a donné ni acide chlorhydrique libre, ni acide lactique. Il est donc négatif.

L'examen de lappareil respiratoire est aussi négatif. Au

LE

cœur: au foyer aortique, éclat clangoreux du deuxième

bruit, pouls un peu hypertendu. mais ceci passe inaperçu

au milieu des symptômes gastriques.

Ni sucre, ni albumine. Mictions normales, non douloureuses. Cicatrices sur la verge qui sont les vestiges d’une syphilis avouée.

Lesystèmenerveux a été l’objet d’un examen très minutieux étant donné les soupçons qu’on pouvait avoir sur l'affection. Aux membres inférieurs les réflexes sont faibles mais ils ne sont pas abolis. Ce signe conserve une réelle valeur. La sensibilité dans tous ses modes est conservée. La motricité est normale ; aucune ataxie.

Il en est de même pour les membres supérieurs ; aucun trouble de la sensibilité, aucun tremblement, aucune hésitation dans l'exécution des mouvements.

Du côté des nerfs craniens nous n’avons rien trouvé de net. Nous avons recherché lArgyll Robertson: La pupille réagit à la lumière, mais elle est paresseuse. Elle réagit très nettement à l’accomodation.

L'histoire de cet homme peut donc être résumée ainsi : souffrances horribles à l’estomac, syphilis il y a 14 ans, éthylisme, douleurs fulgurantes, pas de signes physiques.

Le diagnostic était difficile et très intéressant car, de ce diagnostic allait découler le traitement. Y avait-il lésion de l'estomac où s’agissait-il de simples crises tabétiques ?

Les diagnostics de dyspepsie vulgaire, de coliques hépatiques ou néphritiques, de pleurésie, diaphragmatique ayant été écartés, on se trouvait devant un malade donnant limpression d’un stomäcal. Mais il ne s'agissait pas d’une douleur banale. Elle était intense avec sensation de brûlure de fer rouge, avec irradiations vers le dos où cet homme portait souvent la main. De plus, il s'agissait d’un gros

éthylique et l’éthylisme a un grand rôle dans l’ulcère de

RTE

l'estomac. Mais l’estomac n’était pas dilaté, il n’y avait rien au pylore, rien vers la grande courbure. Si on ajoute que le chimisme gastrique n’avait relevé ni acide chlorhydrique, ni acide lactique, on voit que l’on pouvait douter de lexistence d’un ulcère ou d’un cancer. Pourtant on songea qu’il devait y avoir une lésion. Puisqu’il n’y avait rien au pylore ni sur la grande courbure, que le malade n’avait jamaiseuwni hématémèse, ni mœlcæna, le cancer était éliminé: restait l’ulcère ou les crises gastriques du tabes.

Ce malade a eu la syphilis il y a 14 ans. Il ne s’est pas soigné et il y a deux ans il a eu des douleurs fulgurantes. On était bien en droit de songer à des crises gastriques du tabes qui provoquent des douleurs ‘excessivement intenses. Un seul signe pouvait faire incliner en faveur de l’ulcère: la sensation de fer rouge bien localisé.

En somme, l’interrogatoire, les renseignements, l'examen, faisaient penser à des douleurs d’origine gastrique chez un tabétique au début, les crises gastriques du tabes étant très souvent un symptôme de la période initiale de la maladie, parfois le seul et le premier. Il s’agissait donc. de crises gastriques du tabes chez un individu ayant peut-être en outre un ulcère de l’estomac.

L'opération ayant été décidée, fut pratiquée le 1°" juin. On fit une laparatomie sus-ombilical et l’on trouva une paroi épaisse, un estomac modérément distendu, une face antérieure et une face postérieure normales. Mais au niveau de la grosse tubérosité la rate était adhérente 1 y avait symphyse entre la face antérieure de cet organe et l'estomac. A la palpation, la paroi était indurée et faisait conclure à une lésion ulcéreuse bien que l’ulcère ne siège presque jamais là.

Une seule opération était possible : la gastro-entérostomie rapidement faite au bouton.

Voulant agir en même temps sur les crises gastriques tabétiques de ce malade, M. Jaboulay pratiqua l’élongation du plexus solaire. Ayant traversé le petit épiploon, il mit ainsi à nu le tronc cœliaque et dilacera avec une sonde canelée les plexus nerveux qui l'entourent.

Le résultat immédiat fut bon, 48 heures après l'opération le malade ne souffre plus etse déclare extrêmement satisfait. Un mois après cette opération, le malade n’avait ressenti

aucune nouvelle douleur gastrique et quittait l’hôpital.

Cette observation, malheureusement unique nous permet d'envisager quelques considérations intéressantes au sujet du traitement des crises gastriques du tabes par l’élongation du plexus solaire.

Le malade en a retiré un certain nombre d'avantages. Depuis son opération, il n’a pas eu la moindre douleur gastrique. Si l’on songe que rien auparavant ne le soulageait et que, selon son expression, 10 et 12 piqûres de morphine par jour «ne lui faisait rien du tout » on comprendra le profond sentiment de bien-être qu'éprouve cet homme actuellement et la satisfaction qu'il manifeste.

Naturellement l’évolution de son tabes ne se trouve pas modifiée par l'intervention. Des douleurs fulgurantes dans les jambes, qu’il avait déjà présentées autrefois, existent actuellement. Mais de toutes les opérations que l’on a préconisées contre les crises gastriques du tabes, il n’en est pas une qui prétende agir sur l’évolution de la maladie. Le traitement chirurgical dans le tabes n’est que symptômatique.

L’élongation, chez notre malade, a permis de

constater la présence d’un ulcère de l’estomac. Il nous

OU

semble presque inutile de faire remarquer que lopération de Færster, pas plus que celle de Franke, n'aurait permis de faire pareille constatation. Si l'une où l’autre de ces interventions avait été pratiquée sur cet homme, en admettant que le résultat eut été parfait au point de vue de la disparition des douleurs gastriques d’origine tabétique, lulcère n’en aurait pas moins évolué, et un moment serait venu où l’on aurait été obligé de lui faire subir une seconde opération dirigée spécialement contre sa lésion stomacale. Dans ce cas particulier, qui n'est peut-être pas très rare, on a évité au malade une opération sur deux.

Si maintenant on envisage les choses à un point de vucgénéral, onpeutenretirerles avantages que présente

l'élongation sur les autres opérations.

Avantages de l'élongation.

1° Tout d'abord on agit directement sur le siège mème des douleurs. On voit l'estomac, on peut l'explorer complètement.

À quelque degré de précision que soit parvenu le diagnostic médical, il n'en est pas moins vrai que celui de crises gastriques du tabes est dans certains cas fort difficile, par exemple dans le cas de syphilis inavouée où ignorée., les crises gastriques étant l'unique et premier symptôme du tabes, ce qui n’est pas ès rare. Souvent on peut avoir un doute sur l'existence d'une lésion organique de l'estomac : l'opération de Fœrster, pas plus que celle de Franke, ne permet de lever ce doute.

ÉtaS

2° En agissant sur le plexus solaire, on touche à la fois le sympathique et le pneumogastrique. L’opération de Fœærster et celle de Franke n’agissent que sur le sympathique; celle d’'Exner que sur le pneumogastrique. Si l’on veut choisir la dernière de ces trois opérations (celle d’Exner), il faut être sûr du diagnostic de crise gastrique d’origine pneumogastrique et non sympathique. Or, ce diagnostic parait bien difficile sinon impossible à l’heure actuelle, et nous croyons que l’on peut tout au plus soupçonner la prédominance de l’action des pneumogastriques.

En faisant suivre l’élongation du plexus solaire de celle du pneumogastrique gauche, on agit à La fois sur lesympathique et sur les deux pneumogastriques, et le diagnostic de Pétiologic des crises n’a pas besoin d’être fait d’une façon ferme.

3° L’élongation du plexus solaire ne présente ni les difficultés opératoires, ni la gravité de l'opération de Fœrster.

La radicotomie postérieure est difficile, grave, dangereuse. Elle est difficile et ne saurait être faite que par un chirurgien de tempérament. On opère le malade dans une situation où il n’est pas commode de le maintenir, puisqu'on opère dans le dos. La recherche des racines est délicate et dangereuse puisqu'on ouvre les méninges. Il y a perte d’une quantité de liquide rachidien souvent considérable, et cela a été si bien reconnu que Guleke (de Strasbourg), a déjà apporté au procédé primitif une première modification, MM. Leriche et Cotte, à leur tour, une

seconde.

RAT eee

Elle est dangereuse : pour qu’elle soit efficace on est le plus souvent obligé de couper quatre, cinq racines postérieures, ce qui n’est pas sans inconvénients. Elle expose à deux graves accidents opératoires : les hémorragies et l’écoulement de liquide rachidien. Après l’opération, la section des racines amène des troubles dans la trophicité des tissus, et la cicatrisation de la plaie est longue à se produire. Comme complications, on a noté : « de latonie stomacale qui nécessita une gastro-entérostomie, des douleurs intestinales avec péristaltisme, du météorisme et de la rétention d’urine, une paraplégie totale avec paralysie vésicale et des douleurs dans les membres inférieurs ». (Mazade.)

Enfin, elle est trop souvent mortelle. Mazade, dans sa thèse, page 42, a réuni 37 cas où cette opération fut pratiquée et les résultats qui suivirent. Sur ces 37 opérations, il y en a 5 suivies de décès.

En comparaison des difficultés opératoires que présente l’opération de Foœærster, l’élongation du plexus solaire est d’une exécution facile; en comparaison des dangers auxquels elle expose, lélongation n’est pas une opération grave. Il est vrai qu’elle n’a pas été pratiquée aussi souvent que celle de Fœærster, mais si on lui a préféré cette dernière ce n’est certainement pas au point de vue gravité opératoire: ce serait plutôt parce que l’on a considéré que l'opération de Fœrster était plus efficace, et cependant :

4 L’élongation du plexus solaire est efficace.

Malgré sa difficulté opératoire, malgré ses dangers, si Popération de Fœærster était absolument radicale,

elle serait indiquée dans nombre de cas, à cause des

ae Lol NS di

dédt du Eu à

dé

FF n

TT DE Nr

douleurs intolérables que subissent certains ataxiques, douleurs qui leur font prendre la vie en horreur.

Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi, Sur les 37 observations étudiées dans la thèse de Mazade, il y a eu cinq décès. Parmi les 32 restantes, il y a eu deux tiers de guérisons. Mais ces observations sont encore récentes et le temps seul permettra de juger de la véritable durée du succès. Quoiqu'il en soit, il reste ceci d’acquis : c’est qu’une fois sur trois le patient n’est pas soulagé ou l’est de façon incomplète. Nous citerons, à ce sujet, une observation de Heile dans laquelle il s’agit d’un homme de 32 ans, présentant des crises gastriques du tabes, pour lesquelles on lui fit la section des 7, 8, 9, 10 et 11° racines postérieures. A la suite de l'opération. ce malade présenta une paraplegie. Pas un seul jour les crises ne diminuèrent d'intensité et pendant 4 mois il n’a pas cessé de souffrir. On trouva à Pautopsie une dégénérescence dela partie inférieure d: la moelle. Citons encore un opéré de Guleke qui ne fut pas amélioré par une première intervention comprenant la section des 7°, 8° et 9° racines postérieures. JE fallut lui faire subir une deuxième opération dans laquelle on sectionna les 10° et 11° racines. On a signalé très souvent des crises postopératoires différentes des précédentes par le siège des douleurs qui est placé plus bas qu'avant et qui semble alors « d’origine intesfinale ».

L'opération de Fœærster n’est donc pas toujours efficace; nous reconnaissons d’ailleurs volontiers que c’est une de celles qui le sont le plus souvent à l’heure actuelle.

On ne peut évidemment, vu le peu de fois où lPélon-

gation du plexus solaire fut pratiquée, prétendre que les résultats sont supérieurs. Remarquons cependant que cette opération, en agissant sur le plexus solaire qui innerve la plus grande partie des viscères abdominaux a un champ d’action bien plus vaste que la section de 2 ou 3 racines postérieures. Dès lors, il est permis de penser que cette apparition de crises d'apparence intestinale post opératoires, ne se produira pas après l’élongation.

Par lélongation on a obtenu des résultats précis dans toutes les viscéralgies abdominales ; n’est-il pas permis d’attendre avec confiance les résultats que donnera cette intervention contre les crises gastriques du tabes? |

Le malade de M. Vallas a été guéri complètement pendantdeux ans, ce quin’estpasun résultat à dédaigner dans des cas où la thérapeutique même chirurgicale est encore, on peut-le dire, assez précaire.

Celui de lobservation que nous avons relatée ne souffre plus. Aura-t-il une récidive? Il est impossible de se prononcer là-dessus.

Le malade opéré par M. Leriche n’en a retiré, paraît-il, aucun avantage. Mais ce malade avait aussi été opéré auparavant par la méthode de Fœærster et n'avait pas été soulagé. Pout-on conclure de là que la méthode n’est pas aussi efficace que la radicotomie postérieure P

Nous allons d’ailleurs voir dans un dernier chapitre qui sera en même temps une revue d’ensemble des traitements chirurgicaux à appliquer aux crises gastriques du tabes, les indications de l’élongation du plexus solaire.

ne, VE