LORS

voie. Au niveau de la déchirure pulmonaire, il s’infiltre: en plein tissu pulmonaire, suit les ramifications bronchiques, atteint le hile et envahit le médiastin. L'infiltration peut même aller plus loin encore, et gagner l’autre poumon, comme dans une observation tout à fait curieuse rapportée par Haim (1). « Un enfant de sept ans, qui avait été piétiné par un cheval, présentait une large déchirure du poumon gauche, expliquant facrlement la production d’un pneumothorax de ce côté. Mais on trouva de plus, à l’autopsie, un pneumothorax. droit : l'emphysème interstitiel s'était propagé le long” des grosses bronches et, à travers le médiastin, «du poumon rompu au poumon sain, et avait déterminé, au niveau de celui-ci, une déchirure superficielle et limitée, permettant l’entrée de l’air dans le plèvre droite ». C'est encore par un mécanisme analogue que peut

s’expliquer l’'emphysème du médiastin à évolution suraiguë qui s'observe dans les résections du poumon. Pour peu que la ligature ou la suture d'un gros tronc bronchique soit insuffisante, la bronche insuffle directement l'air dans le médiastin. Sauerbruch et Tiegel l’ont vu se réaliser chez des chiens auxquels ils avaient réséqué un lobe pulmonaire. Friedrich rapporte l'observation d'une jeune fille de vingt-deux ans chez laquelle il avait pratiqué la résection du lobe inférieur du poumon gauche pour bronchectasie. Le rameau bronchique avait été soigneusement suturé, et un tampon appliqué sur le. moignon. Pendant cinq jours l'évolution fut favorable.

(4) Haim. Loc, cit.

Mais lors de l'ablation du tampon, brusquement, survint un emphysème du médiastin, avec son cortège symptomatique, et la malade succomba le lendemain.

La suture s'était relachée et l'air avait envahi le médiastin, comprimant le cœur, les poumons et les. vaisseaux, ainsi que le démontra l’autopsie.

Ces différents modes d'infiltration peuvent se rencontrer dans les plaies de poitrine par projectiles de guerre. C'est ainsi que, dans certaines observations (obs. III, IV, VI) la marche lente, progressive de l'emphysème médiastinal semble être la résultante d’un emphysème disséquant, né au niveau du foyer de déchirure causée par un projectile intra-pulmonaire, emphysème d'abord interstitiel, qui s'est propagé de proche en proche, le long des bronches de deuxième puis de première catégorie, jusqu'au hile et au médiastin.

Dans un cas (obs. III, Delanglade-Gatellier) nous avons pu suivre pas à pas, à l’autopsie, la marche de l’'épanchement gazeux.

L'infiltration directe, au niveau de la plaie d’une grosse bronche, peut être réalisée, comme en fait foi une observation de notre collègue Barbary (obs. IV). Ce dernier était intervenu pour pratiquer une suture pulmonaire, chez un blessé atteint de large plaie du thorax avec fractures de côtes. Au moment où le poumon fut attiré à l'extérieur, une plaie bronchique, probablement obturée par une languette pulmonaire, fût brusquement mise à découvert, et un emphysème médiastinal suraigu apparut, se développant sous les yeux du chirurgien, entraînant la mort en quelques instants.

HAN LR

B. — La plèvre pariétale est déchirée.

C'est le cas du blessé de notre observation [. Il s’agit, en général, de plaies pleuro-pulmonaires, chez lesquelles le projectile a transfixié plèvre et poumon pour gagner ou traverser le médiastin. La déchirure pleuropulmonaire peut-être minime, et dans ce cas il existe peu ou pas de pneumothorax. Soudain, au cours d’un effort, d'un accès de toux, la déchirure pleuro-pulmonaire s'élargit, un véritable clapet s'établit permettant l'insufflation progressive du médiastin. C’est, appliqué au médiaslin, le mécanisme du pneumothorax à-soupape. Dans d’autres cas, il existe au contraire un pneumothorax abondant, qui se déverse, pour ainsi dire, dans le médiastin par la plaie pariétale de la plèvre -médiastinale.

Ainsi donc, lorsque l'insufflation débute dans le médiastin, deux éventualités sont possibles : tantôt l’emphysème apparaît brusquement, soudainement avec un caracière de gravité immédiate : il s'agit soit d’une insu/fflation directe au niveau d'une plaie bronchique ou d’une large déchirure pulmonaire, soit d’une insufflation « à soupape », grâce a un clapet médiastinal pleuro-pulmonaire. Tantôt au contraire l'emphysème médiastinal se développe progressivement, lentement : il s’agit d’un emphysème interstitiel, disséquant, par infiltration le long des bronches.

LA

TN PT 2 21 2 OR 1,2 AY RC Ve

2 Jo a

2° Emphysème médiastinal par extension d’un emphysème sous-cutané plus ou moins généralisé.

Lorsqu’à la suite d’une lésion pleuropulmonaire avec étroite plaie pariétale ou fractures de côtes concomilantes, il s'établit un pneumothorax à soupape, l’emphysème sous-cutané, qui existe presque constamment dans le tissu cellulaire qui avoisine la plaie du thorax, ne reste pas localisé. La pression croissant sans cesse

dans la cavité pleurale, l’emphysème s'étend rapidement. Il gagne le tronc, l'abdomen, le cou, la face, la racine des membres. :

Dans certains cas le sujet-est complètement «soufflé » et l'aspect « d'homme de baudruche » est fort impres- Sionnant. | ut

« Malgré cette généralisation, dit Lenormant (1), l’emphysème, tant qu'il reste ainsi sous-cutané, est un accident plus effrayant que réellement grave. [l n’entraine pas de troubles fonctionnels sérieux, ou du moins, il n’en provoque que dans le cas, fort rare, ou l'emphysème, ayant envahi la base dü cou, se propage de là, au tissu cellulaire du médiastin ».

Cette pathogénie, que Lenormant qualifie lui-même de « fort rare », existe-t-elle?

À priori, elle parait tout au moins logique. Par ail-

leurs cette identité de qualificatif « emphysème » entraîne l'esprit à réunir l'emphysème sous-cutané généralisé et l’emphysème médiastinal, et à admettre une

(4) LENORMANT, loc. cit.

EN

réciprocité d'extension gazeuse du cou vers le médiastin, ou- vice-versa.

En réalité, nous croyons qu'il n'en est rien, et que l’'emphysème médiastinal, tel que nous sommes appelés à le rencontrer en clinique, est toujours à début médiastinal. C’est dans cette complication des plaies de poitrine que le terme de cloison médiastinale prend toute sa valeur. C'est dans l’épaisseur du médiastin que se fait tout l'épanchement et l’orifice supérieur du thorax est une soupape disposée, nous le verrons, pour la sortie de l'air gagnant le cou, mais s’opposant au contraire à l'extension vers le médiastin d'un emphysème sous-cutané cervico-thoracique ou généralisé.

Nous allons exposer les arguments anatomiques et physiologiques sur lesquels s'appuie notre théorie. Nous verrons ensuite comment nous avons pu vérifier la justesse de cette dernière grâce à des faits cliniques, des expérimentations, des autopsies.

« Le médiastin antérieur, disent les auteurs classiques (1) communique largement en haut avec le cou, en arrière avec le médiastin postérieur, en bas enfin avec le tissu cellulaire prépéritonéal de la paroi abdominale antérieure par l’hiatus qui sépare les faisceaux sternaux du diaphragme. Le médiastin postérieur communique largement en haut avec le cou et le creux susclaviculaire, en avant avec le médiastin antérieur, en bas enfin avec l’espace sous-péritonéal et la paroi postérieure de l’abdomen.

(4) Tesrur er JacoB. Anatomie topographique, p. 737 et 169.

CLS LS LE

Cette communication se fait au niveau de l’orifice aortique du diaphragme, par l'intervalle qui existe entre le pourtour de cet orifice et le vaisseau qui le traverse. Sur tous ces points le tissu cellulaire du médiastin se continue largement avec le tissu cellulaire qui remplit les régions précitées. Ces communications ont une extrême importance en- pathologie parce qu’elles expliquent l’envahissement du médiastin par des collections purulentes venues d’ailleurs, de même qu’elles nous font comprendre les fusées. lointaines des abcès nés dans le médiastin. »

Or, cliniquement et expérimentalement, nous avons pu nous rendre compte que le trajet suivi par la fusée gazeuse est très différent du trajet suivi par la fusée purulente, ou même par l'injection gélatineuse. L'irritation, l'inflammation qui accompagnent les fusées purulentes, de même que la pesée exercée par le poids de la masse gélatineuse, créent des conditions très différentes. C’est ainsi qu'une collection purulente décolle facilement l’espace sous-pleural, alors que l'infiltration gazeuse est incapable de pratiquer-ce clivage, d’ailleurs délicat même pour le chirurgien qui cherche à décoller le feuillet pariétal d'un volet thoracique. De même nous n'avons trouvé dans aucune autopsie, la moindre bulle de gaz au niveau du tissu cellulaire prépéritonéal de la paroi abdominale antérieure. Jamais aucune fusée n’a suivi le canal de l’aorte ou celui de l'œsophage. Bien plus, alors que le tissu cellulaire de la face postérieure du sternum et des extrémités antérieures des espaces intercostaux est boursoufflée par les bulles d’air, on est

frappé de noter un arrêt brusque, presque linéaire de l'envahissement gazeux au niveau du point de réflexion

de la plèvre médiastine en plèvre costale. De même au niveau de la ligne de réflexion postérieure dans les gout-

tières latéro-vertébrales. Le flot gazeux ne profite d’au-

cune des voies de sortie qui s'ouvrent devant lui, si ce

n’est de l'orifice supérieur du thorax pour gagner les régions cervicales, les loges celluleuses interaponévrotiques. :

Or, on sait combien la question des loges celluleuses cervicales, question liée à celle des aponévroses cervicales, a donné lieu à de nombreux travaux. Il nous paraît nécessaire de rappeler brièvement, la disposition générale des aponévroses et des facias cervicaux et thoraciques donnant la clef de la marche de l’emphysème médiastinal.

Depuis Burns, d'Edimbourg, qui en 181! donna la première description systématique des aponévroses du cou jusqu'à nos jours, les descriptions se sont multipliées. Velpeau en 1837 (1) et Richet (2) en 1857 avaient

donné deux descriptions qui sont restées classiques.

Puis certains, avec Poulsen (3) ont tâché de dissocier les aponévroses cervicales grâce à des injections géla tineuses. D'autres comme F. Merkel (4), ont pensé pouvoir déterminer par l'embryologie l'individualisation des aponévroses, caractérisées par l'apparition fœtale

précoce, la constance de forme et la structure tendi- 1) Vazpeau. Trailé complet d'anatomie chirurgicale, (2) Ricuer. Trailé pratique d'analomie médico-chirurgicale. 3) )

| (8) PouLrsen. Uber die fascien und die unterfascien des halses, 1886. (4) Merkec. Uber die halsfascien, 1891.