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On pourrait nous objecter qu'au cours de cette longue discussion pathogénique nous n’avons émis que des hypothèses purement théoriques. Nous allons apporter trois catégories de preuves permettant de les confirmer.

1° Preuves cliniques.

En premier lieu nous avons noté la bénigmté presque constante des emphysèmes sous-cutanés. Dans huit observations nous avons constaté, au cours de plaies de poitrine, un emphysème sous-cutané généralisé. L'aspect des blessés était des plus impressionnants. Les téguments de la face dorsale des pieds, le scrotum, les paupières semblaient prêts à éclater. Dans deux cas, contrairement à la règle, le cuir chevelu lui-même était soulevé par un matelas gazeux. Or tous ces blessés ont guéri, sans même qu'il fût besoin en général de pratiquer des débridements ou des ponctions des tissus, et jamais nous n'avons noté d’envahissement médiastinal. Certes la dyspnée de ces blessés peut être très marquée, mais il s’agit alors de Pneumothcrax concomitant. Ou bien, ici encore, tout s'arrange sans intervention, ou

bien l'on peut pallier aux accidents par des procédés multiples, remplissant l'indication nette d’évacuer l'air contenu sous pression dans la plèvre. La ponction est insuffisante, car son action est momentanée. Dans deux cas nous avons obtenu un excellent résultat par une thoracotomie classique, qui transforme le pneumothorax à soupape en pneumothorax ouvert. Von Bramann et Levy

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drainent la plèvre au moyen d’un tube de caoutchouc à parois minces formant soupape. Garré-et Sauerbruch estiment qu'il y a lieu d'aller suturer directement la plaie pulmonaire. Quel que soit le procédé employé il serait tout à fait insuffisant s'il existait un emphysème du médiastin. Les guérisons obtenues prouvent donc l'intégrité de cette région.

Un deuxième argument nous est fourni par les plaies du dôme pulmonaire, avec emphysème sous-cutané, sus-claviculaire, sus-sternal et cervical. Dans, un cas, qui s’accompagnait de lésions du plexus brachial et de forte hémorragie pulmonaire, nous sommes intervenus et-nous avons suturé le poumon et la plèvre. Mais dans les deux autres cas nous nous sommes abstenus, et tous les phénomènes rétrocédèrent dès le troisième jour, sans aucune propagation au médiastin.

2° Preuves tirées des autopsies.

Notre ami, M. le Professeur Delanglade voulut bien nous confier en juin 1917 l’autopsie d'un de ses opérés, atteint de plaie du larynx, et mort avec des phénomènes de dyspnée intense (obs. ID). Il s'agissait d’un blessé ayant reçu un éclat d’obus dans la région cervicale, éclat qui avait intéressé le larynx au niveau du cricoïde. Delanglade extirpa l'éclat par une incision latérale, intervint sur le larynx, et laissa une petite mèche dans le trajet très souillé et trop suspect pour permettre une réunion primitive. Les suites furent très simples durant 48 heures. Puis brusquement la température s’éleva à

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39:5 et le blessé présenta des crises de dyspnée marquée, avec suffocation. Cet état s’aggrava et le blessé mourut le quatrième jour. A l’autopsie, quelle ne fut pas la surprise de Delanglade en trouvant un emphysème médiastinal typique; poumons ratatinés, insufflation-des tissus, etc. Il nous fit chercher et nous confia la suite de l’autopsie. Quelle semblait être la pathogénie de cet emphysème? Par la plaie laryngée l’air s’est échappé, a filé dans l'espace rétroviscéral, et, suivant Je trajet des abcès rétropharyngiens, a insufflé le médiastin.

Or, en disséquant la région cervicale nous n'avons trouvé nulle part la trace du passage de la moindre bulle de gaz, le larynx est lésé, le médiastin est insufflé, mais entre les deux s’étend une zone absolument saine, sans aucun décollement, sans aucune fusée d'air. Nous examinons alors les poumons. Le droit est sain, celui de gauche le paraît aussi. Mais en débitant ce dernier par tranches, nous trouvons soudain un petit foyer broncho-pneumonique dans un plan répondant à peu près au hile et, à ce niveau, quelques alvéoles pulmonaires déchirés avec suffusion hémorragiques. C'était là le point de départ d'un emphyÿsème interstitiel, disséquant que nous avons pu suivre, pas à pas, le long des bronches de 2° et de 1"° catégorie jusqu'au hile, jusqu’au médiastin. Nous expliquons ainsi cet emphysème : le blessé a dù présenter des phénomènes de congestion laryngée avec dyspnée, spasmes, suffocations, etc. Ceci, joint à l'existence d'un foyer broncho-pneumonique fait rentrer cel emphysème dans la catégorie des emphysèmes médicaux.

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Plus récemment, nous avons eu à déplorer Lx mort ‘d’un blèssé par emphysème médiastinal à marche rapide. L’autopsie ne nous autorise pas, comme la précédente,

à en tirer un argument ferme en faveur de notre théorie, -

mais en revanche, elle ne permet pas de l’attaquer.

Le 10 septembre 1918, entrait à l'ambulance, un lieutenant atteint de plaies, d'apparence superficielle, de la cuisse et de la région cervicale droite. Un incident matériel (panne de moteur) nous fait opérer ce blessé sans que l'examen radioscopique eût été pratiqué. Au niveau de la cuisse, le débridement du trajet nous mène sur une seclion de la veine fémorale, obstruée par un gros caillot, et nous permet ensuite d'extraire un projectile de la taille d’un pois. Or. durant cette intervention le cou du blessé s’est insufflé depuis la région sus-claviculaire,

jusqu’à la fosse temporale droite. Nous pensons à une

plaie du larynx ou de la trachée, et nous débridons sur la plaie, en avant du sterno-cléido-mastoïdien..

Nous arrivons sur une plaie latérale de la trachée, d’où l'air s'échappe en sifflant. Nous ne trouvons aucun projectile. Nous suturons facilement la trachée, et nous suturons également la plaie des muscles sous hyoidiens.

La plaie est laissée ouverte en vue de l’extraction

secondaire du projectile sous l'écran, et pour permettre aux tissus de se désinfiltrer.

D'ailleurs, une heure après l'intervention, l'aspect du blessé est redevenu presque normal. Mais deux heures après, le blessé est brusquement pris de suffocation intense et d'angoisse respiratoire. Nous accourons et nous trouvons un blessé dont le cou et la face sont

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de nouveau distendus par l’'emphysème sous-cutané.

Le pouls est imperceptible et le blessé meurt en quelques secondes. L’autopsie est aussitôt pratiquée, el permet de découvrir un emphysème du médiastin. La suture trachéale est parfaitement étanche. Désireux d’éclaircir la pathogénie de ce cas, nous cherchons en vain le projectile. Nous radioscopons alors le cadavre, et nous trouvons un projectile de la taille d'un pois, situé au niveau du dôme pulmonaire gauche, à un centimètre de profondeur, dans la face médiastinale.

Nous interprêtons ainsi ce cas. La suture trachéale étant terminée, l’aération pulmonaire fut plus active, et, sous l’augmentation de la pression intra-pulmonaire, la plaie du parenchyme fût plus ou moins déplissée, et laissa l’air fuser vers le médiastin. Ce blessé avait donc présenté successivement deux ordres d'emphysèmes sous-cutanés cervicaux : l’un d’origine laryngée, l’autre secondaire à un emphysème médiastinal, d’origine pulmonaire. |

3° Preuves expérimentales.

Nous avons réalisé dix-sept expériences sur le cadavre en opérant dans la première où les deux premières heures qui suivirent la mort, afin de nous trouver dans des conditions presque semblables à celles que l’on trouve chez le vivant.

Dans une première série de sept cas, nous avons enfoncé un trocart de Potain, monté sur une pompe, à travers la portion latérale d'un espace intercostal (trois

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fois le 8°, et deux fois le 5°). Un indice préalablement calculé nous permettait de connaître le moment où le trocart pénétrait dans le médiastin. Par quelques mouvements de bascule nous dilacérions les tissus et nous réalisions ainsi un trajet semblable à celui qu'aurait suivi le projectile. Retirant alors le trocart de moitié, de telle sorte que la pointe fût en plein poumon, nous insufflions. En quelques secondes nous. obtenions la réalisation d’un emphysème médiastinal. Le médiastin se gonflait tel un ballon, refoulait les poumons.

Puis soudain le gaz apparaissait à la base du cou, et lenvahissait rapidement.

Dans cinq cas nous avons procédé autrement. Après

réalisation de la plaie pleuro-pulmo-médiastinale, nous

avons retiré le trocart et occlus l'orifice cutané. Par une trachéotomie nous avons introduit un drain dans la trachée; et par le drain, nous avons insufflé le poumon, et même les poumons, réalisant ainsi les phénomènes de l'inspiration. Nous avons encore obtenu un emphysème typique.

En revanche, dans trois cas, nous avons réalisé des emphysèmes sous-cutanés presque généralisés et dans deux cas, nous avons insufflé le tissu cellulaire souspéritonéal et rétro-péritonéal.

Notre instrumentation, malheureusement primitive, ne nous à pas permis de noter les pressions que nous obtenions. Mais il nous paraît permis de dire que lorsque nous réalisions un emphysème sous-cutané, égal et même supérieur aux emphysèmes sous-cutanés les plus développés que nous ayons vus cliniquement, jamais

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nous n’avons trouvé aucune propagation médiastinale.

Nous n'avons obtenu ce dernier résultat qu'en pompant : avec une force considérable-et dans des conditions telles,

qu’elles ne nous paraissent guère pouvoir exister chez le vivant.