ETUDE CLINIQUE ET DIAGNOSTIC

Sur cent soixante-cinq cas de plaies de poitrine, que nous avons traitées avec notre collègue Barbary, en 1915 et 1916, nous avons observé quatre cas d’emphysème médiastinal. En 1917, encore avec Barbary, nous. avons observé deux nouveaux cas d'emphysème médiastinal sur quarante-quatre cas de plaies de poitrine. La même année, Delanglade observait un cas d’'emphysème médiastinal, au cours d’une série de cinquante-deux plaies de poitrine. Ces chiffres donnent un total de sept cas pour 261 blessés, soit 2, 6 p. 100. Peut-être avons-nous été favorisés : mais nous croyons que, d'une façon générale, cette complication, au cours des plaies pénétrantes du thorax, n’est pas une rareté clinique.

L'apparition d’une tuméfaction, avec crépitalion gazeuse, au niveau de la fossette sus-sternale est le signe capilal, pathognomonique même, de l'emphysème du médiastin en évolution. C’est ce symptôme qui se trouve signalé dans tous les traités classiques. « Nous ne trouvons que peu d'infiltration gazeuse autour du thorax, mais à la base du cou, dans la fossette sus-

sternale et les régions sus-claviculaires, vous voyez l'emphysème paraitre, grossir très vite, et .de là remonter vers la tête et se diffuser vers les épaules : c'est le processus typique de lemphysème médiastinal. » (Lejars).

Est-ce à dire que c’est sur ce symptôme que l'on doit faire le diagnostic? Et ne peut-on chercher à dépister l'emphysème du médiastin plus précocement? L'envahissement sus-sternal ne se fait en effet que tardivement : il faut que tout le feutrage aponévrotique cervicothoracique ait cédé. Attendre l’envahissement cervical, c'est perdre souvent un temps précieux, d’autant"que la simple appréciation de cet envahissement est souvent délicate. |

Au début de la progression gazeuse le doigt qui explore le fossette sus-sternale ne perçoit pas généralement la crépitation bien connue de l’'emphysème souscutané. Il déprime plutôt une sorte de coussinet élastique, qui semble refouler en avant de lui les plans cutanés et superficiels. Ce n'est qu'à un stade plus avancé que la bulle crépitante, sous-cutanée proprement dite, se perçoit nettement. à la palpation. Ce fait que nous avons constaté deux fois est à noter. Il montre en effet la valeur des aponévroses cervicales superficielle, et moyenne surtout, formant barrière en avant de l’'épanchement. L'aponévrose moyenne, tendue entre les deux omohyoïdiens, se perd insensiblement sur le coussinet adipeux du cou, et s’insère plus ou moins à la face profonde de l’aponévrose superficielle. C’est en ces divers points, où la barrière devient plus lâche,

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que l’air peut fuser et ainsi s'explique la perception plus nette et souvent plus précoce de l’emphysème dans les régions sus-claviculaires, alors, qu'anatomiquement, ‘c’est la région médiane qui est la première envahie.

- Mais avant même que l’envahissement cervical se soit produit, et puisse être appréciable, les troubles fonctionnels ont déjà revêtu un caractère de gravité considérable. La compression des gros vaisseaux et des poumons, la gêne apportée au fonctionnement du cœur, l'entrave à la circulation veineuse commandent les deux grands symptômes de l'emphysème du médiastin : la dyspnée et la gêne circulatoire avec cyanose. Nous avons vu, en effet, que ce sont les veines qui offrent le moins de résistance à la compression gazeuse. Nous les avons vues, à l’autopsie, doublées de volume, gorgées de sang.

Le blessé est assis dans son lit, extraordinairement anxieux, les veux hagards. Le nez est froid, ainsi que les extrémités. On note la distension des gros cordons veineux du cou qui sont bleuâtres et saillants. La dyspnée est considérable, et il semble que le blessé, malgré ses efforts, soit incapable d'inspirer ou d'expirer. Le pouls est petit, fréquent, et souvent on note des irrégularités et des faux-pas du cœur. La faiblesse cardiaque, d’ailleurs, va en augmentant, et d’après Sauerbruch, le cœur s'arrête parfois avant la respiration.

Ce cortège symptomatique, très impressionnant, joint à l'apparition des bulles gazeuses à la base du cou, ne laisse aucun doute sur l'existence d’un emphysème

médiastinal. Dans la forme brutale, suraiguë (obs. I) les GATELLIER 4

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symptômes sont d'emblée extrêmement graves, et répondent au tableau que nous venons de faire.

Mais il nous paraît, d'après nos observations, que, si l'on surveille attentivement les blessés du thorax, on peut précocement dépister la forme progressive, à marche relativement lente, de l'emphysème du médiastin. L'intervention peut alors se faire sans hâte, el le blessé ne court point les risques d'une aggravation brutale, soudaine, le plus souvent mortelle, des symptômes. A la vérité nous n'avons jamais retrouvé les symptômes signalés par Müller dans l’emphysème médiastinal observé chez les enfants atteints de coqueluche ou de broncho-pneumonie : effacement des éspaces intercostaux et crépitalion synchrone à la systole cardiaque, perçue dans la région précordiale.

En revanche nous attachons une grande importance à la douleur phrénique. à la disparition de la matité précordiale, et aux données de la radioscopie.

Nous avons rencontré deux fois la douleur phrénique chez nos blessés atteints d'emphysème médiastinal {obs. IV, VI). Dans un troisième cas (obs. IX) il s’agissait d'un blessé, atteint de plaie pénétrante du thorax, soigné dans une ambulance voisine de la nôtre par notre camarade Dutruile (de Lille). Au hasard d’une conversation, ce dernier me signalait la douleur phrénique, jointe à un léger syndrôme de compression médiastinale avec dyspnée, qu’il avait notée chez un blessé atteint de plaie transfixiante du thorax, à marche banale, sans température ni complications. Il s’étonnait de ce symptôme qu'il attribuait à un retentissement rapide sur l'appareil gan-

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glionnaire trachéo-bronchique. Il nous montra le blessé, dont les régions sus-claviculaires et sus-sternale étaient absolument souples et normales. Néanmoins nous lui avions fait part; à ce moment, de nos recherches et de nos constatations concernant l’'emphysème du médiastin, et nous avions émis l'hypothèse de la possibilité de l'apparition de cette complication. Or le lendemain soir, le blessé, à. la suite d’un accès de toux était pris brusquement de dyspnée intense, et le cou était envahi par un véritable flot gazeux. Dutruile pratiqua d'urgence l'intervention que nous préconisions, et cela avec un -entier succès.

-Il est bien entendu que la douleur phrénique, seule, ne signifie rien. Mais associée à une dyspnée que rien n’explique, chez un blessé atteint de plaie de poitrine, elle doit toujours nous faire rechercher la présence possible d'un emphysème médiastinal en évolution.

La disparition de la matité précordiale nous a paru constante. Les franges péricardiques sont toujours insufflées, aux autopsies comme dans les expériences, que le point d’insufflation soit sus ou sous-hilaire, pré- |

ou rétro-hilaire. De plus le tissu cellulaire rétro-sternal est constamment distendu. Enfin le cœur est comprimé, gêné dans son mécanisme, Ce symptôme est donc facilement explicable, et il nous paraît être le premier décelable. |

Restent enfin les données de la radioscopie. Si l’on examine un sujet sain dans la position directe, l’image radiographique que l’on obtient est loujours divisée en trois zones : deux zones latérales claires, répondant aux.