CHAPITRE IV

EXPOSÉ ET CRITIQUE DES DIFFÉRENTS MODES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL ” APPLIQUÉS A L'EMPHYSÈME DU MÉDIAS- TIN.

Le caractère de gravité immédiate que revêt l’'emphysème du médiastin commande une intervention rapide. L’entrave apportée à la circulation cardiaque et vasculaire, les phénomènes asphyxiques réclament: l’évacuation rapide de l'air infiltré. Cette évacuation, ce drainage du médiastin réalisés les accidents immédiats cescent, et l’on a pu se demander s’il était alors nécessaire de s'attaquer à la cause première, à la plaie pleuropulmonaire. |

Nous allons passer en revue les divers modes de traitement qui ont été appliqués, et nous tâcherons. ensuite après en avoir fait la critique, de dégager les indications qui nous ont permis de régler une technique, que nous croyons être le procédé de choix, rationnel et simple. |

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l° Les ponctions et les débridements cutanés.

On a signalé les excellents résultats obtenus par les incisions, les mouchetures, les ponctions même faites avec de grosses aiguilles, lors d’un emphysème souscutané plus ou moins généralisé. Disons de suite que ces traitements nous paraissent inutiles. Dans les cas d’emphysème sous-cutané que nous avons observés, si étendus qu'ils fussent, les phénomènes rétrocédèrent d'eux-mêmes et disparurent -en quelques jours. Ces méthodes sont-elles applicables au traitement | de l'emphysème du médiastin? Nous ne le pensons pas. Notre Maître, M. le Professeur Hartmann, argumentant notre premier mémoire à la Société de Chirurgie, a rapporté « le cas d’un blessé porteur d’un gros éclat rétropéricardique, si près du cœur qu'il suivait ses mouvements. Petit de la Villéon enleva l'éclat à 18 heures. Mais dans la nuit qui suivit, à 5 heures, le blessé fut: pris de suffocation, puis survint une tuméfaction de la base du cou et un emphysème qui s'étendait presque à tout le corps. Le malade était soufflé. Des incisions multiples améliorèrent immédiatement la situation, et le malade semblait guéri, lorsqu'il fut repris quelques jours après, à la suite d’un accès de toux, de gonflement de la base du cou. Puis tout s’arrangea et le malade guérit. »

H nous est difficile de discuter cette observation, qui ne signale pas le point d'entrée du projectile, l'existence d'un pneumothorax concomitant, la voie d'accès employée par Petit de la Villéon.-Mais nous ne pensons

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pas qu'il s'agisse d’un emphysème de médiastin, comme l'a supposé M. le Professeur Hartmann, Accès de toux, pneumothorax, emphysème sous-cutané, telle est, croyons-nous, la vraie interprétation des faits. Nous avons vu que la propagation cervicale souscutanée n’est que la manifestation d'une distension profonde médiastinale extrêmement marquée. Comment admettre que des incisions cutanées, si multiples soientelles, puissent fournir une voie de décharge suffisante ? Il faut être « médiastinal » dans son intervention, et les incisions et débridements cutanés sont, à notre avis, tout à fait insuffisants. C'est la technique que nous avions malheureusement employée chez le second blessé que nous avons opéré pour emphysème du médiastin. [Il s'agissait d’un blessé entré le 30 juin, pour une petite plaie inter-scapulo-vertébrale gauche avec léger hémothorax, symptômes dysphéiques habituels. Aspect favorable. Le 3 juillet (soit Le 4 jour) le blessé est pris d’une crise brusque de suffocation. Les veines du cou sont volumineuses. Puis la base du cou se gonfle, et dans les régions sus-claviculaires on trouve une crépitation nette avec sonorité sus-sternale

et sus-claviculaire. L'intervention a lieu aussitôt. On

pratique deux longues incisions sus-claviculaires, avec dilacération des plans aponévrotiques. Des bulles d'air s’échappent aussitôt, et l’on espère un résultat heureux. Mais l'amélioration est peu marquée, et le blessé meurt six heures après dans une nouvelle crise de suffocation. L'autopsie (période d'attaque) ne püt être pratiquée. L'échec est dû à notre avis au drainage insuffisant.