L'AGOUE

En voyant des bulles de gaz se faire jour à travers l'incision, nous avons été trompés, et nous avons cru drainer l’épanchement gazeux, alors que nous ne nous adressions qu'à une collection superficielle, peu importante en réalité. De plus les muscles sterno-cléido-mas- Loïdiens fermaient par moments, lors de leurs contrac-

tions, l’espace valvulaire créé.

2 La thoracotomie dans la chambre DRERA RARE (Sauerbruch 1908). à

Les premières observations de Sauerbruch ,$ont d'ordre expérimental. Chez des chiens dont il avait réséqué le poumon et qui étaient mourants d’emphy- ‘sème médiastinal, consécutif à l'insuffisance de l’ocelusion bronchique, il a vu, en opérant dans la chambre à hypopression, les-gaz infiltrés s'échapper en grosses bulles au niveau de l’incision cutanée et au niveau du médiastin.

Bientôt l'emphysème sous-culané disparaissait. Le médiastin, d’abord gonflé et tendu comme un ballon, s’affaissait, la circulation se rétablissait dans les grosses veines, et les accidénts menaçants de dyspnée et d'insuffisance cardiaque s’atténuaient {rès rapidement.

Dans deux cas de contusion thoracique grave où il essaya d'appliquer la méthode, il à pu faire les mêmes constatations chez l'homme. Ces deux malades succombèrent rapidement.

Sa première observation se rapporte à un HA qui, à la suite d’un accident d'automobile, resta, pendant deux heures, le thorax pris sous sa voiture.

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A l'arrivée à l'hôpital, le blessé présentait une cyanose

‘extrême avec injection des conjonctives et distension ‘des jugulaires.

‘ La respiration était lente, irrégulière, dyspnéique. Le pouls, d’abord ralenti, devint bientôt très rapide, puis

imperceptible."

À l'examen local on notait une fracture des ?° et 3 côtes, un emphysème très étendu qui présentait un maximum au niveau du cou et atteignait en haut, les joues et le milieu des avant-bras, en bas la racine de la cuisse. La percussion révêlait un pneumothorax droit; le blessé crachait du sang spumeux en faible quantité. La rupture du poumon était évidente.

Durant l’examen du blessé Sauerbruch vit la cyanose

a ugmenter rapidement en même temps que le cœur

faiblissait. Le pneumothorax à tension progressive s’accompagnait donc d’emphysème médiastinal. Une intervention rapide, immédiate, était la seule chance de salut.

Le blessé fut placé dans la chambre pneumatique et la pression abaissée de 7 millimètres. Au niveau du 5° espace intercostal on traça une incision longue de 25 centimètres. Dès la section de la peau, l'air infiltré dans le tissu cellulaire s'échappa avec violence en bulles plus ou moins grosses qui venaient crever à la surface, et en quelques instants l’'emphysème disparut au voi-

sinage de l’incision. La plèvre fut alors ouverte et l'air

du pneumothorax s’échappa de même en sifflant d'une façon stridente. Malgré l'hypopression le poumon était affaissé et reposait sur une sorte de coussin élastique,

LFpRRE

pneumatique, constitué par le médiastin distendu. En réclinant le lobe supérieur on put apercevoir les veines médiastinales dilatées à l'excès ; la grande azygos était grosse comme le pouce, la veine cave inférieure, du volume du bras d’un enfant. Il fut facile de reconnaître une déchirure du lobe supérieur du poumon au violent courant d'air qui s’échappait.

Durant cette exploration, le poumon s'était à nouveau dilaté, et grâce à l'aspiration de la chambre pneumatique, l'air s'échappait en grande quantité du tissu cellulaire médiastinal. De

Bientôt la cloison distendue s'affaissait, les feuillets de la plèvre venaient s’accoler et le poumon reprenait sa place normale. En même temps la circulation veineuse se rétablissait et le cœur recouvrait son activité. Parallèlement la cyanose de la face disparaissait, la dyspnée diminuait et le malade reprenait connaissance. La situation très élevée de la déchirure pulmonaire rendait malheureusement la suture impossible. Sauerbruch se contenta de tamponner. Le thorax fut ensuite refermé par un double plan de sutures. \

L'amélioration produite par l'intervention dura peu; trois heures plus tard la dyspnée et la cyanose se . reproduisaient, le cœur ne tardait pas à faiblir, et le malade succombait six heures après la thoracotomie.

À l’autopsie on put voir que, par suite de l’occlusion pulmonaire insuffisante l’'emphysème médiastinal s'était en partie reproduit. ;

Dans sa seconde observation Sauerbruch opère in extremis un blessé chez lequel les accidents étaient

encore plus graves. La veille, ce blessé avait en le thorax écrasé par une voiture. Le côté gauche de la poitrine présentait une dépression profonde liée à des fractures des quatrièmes, cinquièmes et sixièmes côtes (l'autopsie révéla ultérieurement qu'en réalité les neuf premières côtes gauches étaient fracturées, la plupart en deux endroits). Malgré la cyanose de la face et la distension des veines du cou, le pouls était plein et fort, un peu ralenti. L'état ne paraissait pas spécialement inquiétant, et le blessé fut immobilisé, au repos. Mais le lendemain matin survint brusquement une dyspnée violente, avec cyanose, accélération et faiblesse du pouls. Le cœur faiblit rapidement, et, au bout de deux heures. ses battements n'étaient plus perceptibles. Sauerbruch se décida à intervenir, bien qu'avant même l'opération le cœur eût cessé. de battre, tandis que persistaient quelques mouvements respiratoires. Sous une pression négative de sept millimètres, dans la chambre pneumatique on incise largement le 4° espace interCostal gauche. Tandis qu'un aide massait le cœur, Sauerbruch explorait la cavité thoracique : le lobe supérieur était adhérent à la paroi, mais son lobe inférieur, ‘ affaissé, présentait une longue déchirure, près de sa base. Comme dans lé cas précédent, le médiastin était insufflé d'air, les veines cave et azigos fortement distendues. Sous l'influence de l'hypo-pression l'air s’échappa bientôt du médiastin dont les deux feuillets s’affaissèrent et s’accolérent. Malgré trois quarts d'heure de respiration artificielle et de massage du cœur, il. fut impossible

de ranimer le blessé.

GATELLIER 5

Or

Ainsi donc la méthode de Sauerbruch a donné des résultats certains, malgré l'insuccès final. L’air infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané et médiastinal a été aspiré et le drainage a été complet. Rapidement les tissus ont repris un aspect normal, toute trace d'emphysème disparaissait. Parallèlement, chez le premier opéré, tous les troubles circulatoires et fonctionnels ont rétrocédé.

« L'ouverture du thorax dans la chambre à hypopression, dit Lenormant, se montre donc efficace dans les cas de ce genre, comme l'avait prévu Sauerbruch.

Mais c’est là une méthode thérapeutique peu pratique et qui ne saurait devenir d’un usage courant. La chambre de Sauerbruch n’a pas donné, en chirurgie pulmonaire, les résultats qu’en attendait son inventeur, et son emploi ne s’est pas généralisé; il n’en existe que dans quelques grandes cliniques allemandes; je ne crois pas qu'il y en ait une seule en France. »

Cette considération primordiale mise à part, on peut encore reprocher à la méthode de n'avoir de valeur qu'à la condition de faire une suture hermétique de la plaie pulmonaire, ce qui est parfois impossible. Si la plaie reste ouverte, aussitôt le malade sorti de la chambre pneumatique l'air va s’insuffler de nouveau dans la plèvre et dans le médiastin, et les accidents reparaîtront à bref délai : c’est précisément ce qui s'est produit chez le premier malade de Sauerbruch. Ÿ

Pour toutes ces raisons, nous ne croyons pas que ce soit là le procédé à adopter.