SAT

3 La thoracotomie large avec action directe sur le poumon et débridement avec dilacération du tissu cellulaire médiastinal.

Gette technique paraît & priori rationnelle. Néanmoins la même objection que dans le procédé précédent peut être faite : la gravité et la difficulté possible de la suture pulmonaire. Si celle-ci a pu être réalisée, obstruant la voie de décharge gazeuse, il semble que l'incision et la dilacération du tissu cellulaire médiastinal doivent créer une voie de décharge à l'air insufflé. Mais le mécanisme même de la propagation de l'emphysème médiastinal- de bas en haut permet-il à l'air de s'échapper au niveau de cette brèche chirurgicale ?

Une observation de notre collègue Barbary. permet de répondre à cette question.

Il s'agissait d'un blessé, atteint de large plaie de l'hémithorax droit par éclat d’obus, et entré à l'ambulance sept heures après sa blessure. Un volet costal mobile, comprenant les 6°et 7 côtes, se trouve situé entre un orifice d'entrée antérieur, parasternal droit et un large orifice de sortie axillaire de la largeur de la paume de la main. Le blessé est dyspnéique, très pâle ; le pouls n'est pas perceptible. Hémoptysie abondante. On. commence par remonter le blessé avec des piqûres d'huile camphrée et de spartéine, et Barbary intervient une heure après son arrivée. Il débride sous cocaïne locale le séton thoracique et résèque de nombreux débris costaux. Il peut ainsi mettre à découvert une vaste déchirure de la base pulmonaire droite, déchi-

SN ep

quetée sur dix à douze centimètres. On fait une ligature en chaîne de la partie effilochée et l’on se dispose à sectionner les franges au thermocautère. Mais au moment où le poumon est doucement extériorisé, le blessé est brusquement pris de suffocation, ses extrémités deviennent violacées et les veines du cou sont saillantes. En même temps une tuméfaction considérable, tendue, sonore, envahit les creux sus-claviculaires, décollant les deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens.

À ce moment, à travers la brèche thoracique, on s'aperçoit que cette infiltration gazeuse a envahi tout le médiastin dont le tissu cellulaire a. pris l’aspect de « frais de grenouille ». Barbary intervient aussitôt sur le médiastin. Il fait une large incision en avant de la veine cave supérieure, et du péricarde, et il dilacère à la sonde cannelée le tissu cellulaire médiastinal. Mais malgré le massage du cœur, la respiration artificielle, le blessé succombe. = Ainsi donc, l'action directe sur le médiastin n’a été suivie d'aucun résultat. Ceci s'explique par ce fait qu'il est impossible de dilacérer tout le feutrage médiastinal ; certaines loges ne sont pas ouvertes par la sonde cannelée, alors que toutes convergent vers l'orifice supérieur du thorax. L'action directe sur le médiastin est donc

illusoire.

4 Incision sus-sternale (Procédé de Lejars).

.« Faites une incision verticale au-dessus de la fourchette sternale, puis avec le doigt et la sonde cannelée

Ueg 2e

dissociez le.tissu cellulaire en bas et en arrière, le long de la face postérieure du manubrium, vous aurez ménagé de la sorte une voie de décharge à l'air infiltré dans le médiastin » (Lejars) (1).

Ce procédé, extrêmement simple, remplit l'indication, que nous croyons formelle, de créer la voie de décharge

. au niveau de l’orifice supérieur du thorax. En revanche il

nous paraît insuffisant dans certains cas. Certes il draine le médiastin antérieur, mais,il ne tient pas compte de linsufflation latéro et rétroviscérale non plus que de l'insufflation des gaines vasculaires. Il existera donc des

loges dans lesquelles la progression de l’emphysème médiastinal continuera, entraînant tôt ou tard une issue fatale. C'est ainsi que Delanglade a perdu un de ses

blessés chez lequel il avait employé cette technique

‘(obs. VIUD.

Il s'agissait d’un blessé atteint de plaie de poitrine et présentant un,assez bon état général. Il fut traité par l'abstention et l'immobilisation. Trois. jours après son arrivée, brusquement après un accès de toux, survint une crise de dypsnée et de suffocation intense avec

apparition d’une tuméfaction sonore à la base du cou.

Une incision sus-sternale est pratiquée d'urgence, avec dilacération du tissu cellulaire. L'état du blessé semble s'améliorer, puis la dyspnée reparaît intense et le blessé meurt dans les 24 heures. Delanglade voulut bien nous charger de l'autopsie à laquelle il vint assister. Elle permit de constater l'existence d'un emphysème médias-

(1) Lesars. Chirurgie d'urgence, p. 214.

D | tt

tinal typique. La loge antérieure était relativement peu insufflée, mais le médiastin postérieur, l'espace rétroviscéral, et les gaines vasculaires du cou, non drainés étaient considérablement dilatés par l’épanchement gazeux, dont la pression était telle que Je larynx luimême était refoulé en avant.

5 Incision sus-sternale avec aspiration (procédé de Tiegel) (1).

Tiegel esl parti de ce principe que lincision sussternale est insuffisante à drainer le médiastin. L'usage de la chambre pneumatique par ailleurs ne donne qu'un résultat momentané, Il a donc pensé que l'aspiration, au moyen d’une ventouse de Bier appliquée au niveau de l'incision devait être le complément de l'intervention.

C’est le procédé qu'il a employé chez un blessé qui avait reçu sur l'épaule droite une lourde pièce de fer. A l'examen on constate des fractures multiples de côtes droites (de la 3° à la 7°) à 4 travers de doigt de la colonne vertébrale. Un peu d’emphysème sous-cutané existe entre le rachis et l’omoplate. L'état n’est pas inquiétant, le pouls est bon, Il n’y a pas de dyspnée. Le lendemain matin, à la suite d’une quinte de toux violente, l’'emphysème s'étend rapidement, gagnant tout le cou, le thorax, la tête, et même l'abdomen. A partir de ce moment où la base du cou est fortement infiltrée, la respiration, jusque-là tranquille, devient difficile, et, en moins d’une

(1) Tincer. Ein einfaches verfahren zur Bekampfung des mediastinal emphysems. Zentralb. f. chir. 1911, no 12.

DN,) Qu

demi-heure, l'asphyxie est imminente. L'existence d'un emphysème du médiastin parait évidente et une intervention immédiate s'impose. Tiegel opère d'urgence, sans anesthésie. Après un badigeonnage iodé, il fait une

incision. verticale de 4 centimètres au-dessus de la

fourchelte sternale, et, après section de l’aponévrose, il

dilacère avec le doigt les tissus imsufflés jusqu’à ce qu'il parvienne au contact de [a trachée et de la face postérieure du manubrium. ‘ no

Après hémostase une ventouse de Bier est appliquée

dans laquelle l'aspiration est. faite au moyen d’une pompe à eau.

(La pression est maintenue aux environs de 30 centimètres d’eau). L’air se précipite hors du tissu cellulaire en un torrent continu mêlé à la sérosité, et vient rem-

- plir la ventouse. En même témps le malade est considé-

rablement soulagé, la respiration devient plus libre et l'emphysème diminue rapidement au cou et àla tête.

On reporte le blessé dans son lit, et l'on installe un dispositif permettant de continuer l'aspiration. Au bout de cinq heures la sortie de l'air s'arrête en même temps que l'emphysème et l'oppression reparaissent. I suffit alors d'augmenter momentanément la pression négative dans la ventouse (60 à 70 centimètres d’eau), pour amener l'issue d’une certaine quantité de sérosité et le rétablissement du courant gazeux qui ne cessa plus à partir de ce moment. |

Le troisième jour, comme les efforts de toux tendaient toujours à reproduire l’emphysème, on met à découvert le foyer de fracture et l’on draine la plèvre.