BUT NES
L'aspiration par la ventouse est continuée jusqu'au lendemain, puis supprimée, d’abord temporairement puis définitivement. Lessuites furent dès lors favorables malgré une attaque de délirium tremens survenue au sixième jour, et une bronchite au quinzième.Les plaies cervicales et thoraciques cicatrisèrent sans incident et le malade put se leverle vingt-cinquième jour.
Le procédé de Tiegel a donc en sa faveur la sanction
clinique d’un résultat heureux.
Notre maître, M. Lenormant, a usé ae technique analogue chez un blessé de guerre atteint de plaie de poitrine, avec également, un résultat parfait. Il a bien voulu nous en confier l’observation (obs. XI). x
Chez ce blessé qui présentait une dyspnée considérable, avec cyanoseet véritable œdème en pélerine, l'apparition d’un emphysème sous-cutané cervical et facial fit poser
le diagnostic d'emphysème, médiastinal aigu. M. Lenor-
mant opéra le blessé en position demi-assise. Il fit plusieurs incisions transversales superposées, de cinq cenümètres environ, à concavilé supérieure dans la région sus-sternale. A la sonde il dilacèra tissu cellulaire et aponévroses Jusqu'au contact de la trachée. De nombreuses bulles d'air s'échappèrent, leur issue étant favorisée par l'application de ventouses durant une heure N'ayant pas de ventouses de Bier, M. Lenormant réalisa un dispositif analogue avec un entonnoir de verre, pro-. longé par un tube de caouchouc fermé par une pince et dans lequel on pratiqua de temps en temps l'aspiration avec un appareil de Potain. | Les symptômes rétrocédèrent rapidement. Dès le len-
7 ae
demain l'amélioration fut notable, la cyanose avait disparu, le pouls était meilleur. On cessa l'aspiration le » Jour, et le blessé fut évacué guéri le vingt-huitième Jour.
Les procédés de Tiègel et de Lenormant ont l’avantage d'une simplicité et d'une inocuité parfaites. Ils peuvent être réalisés en quelques instants, sans anesthésie, Très rapidement l’air infiltré est évacué, et l'on pare aux accidents immédiatement menaçants de dyspnée et de cyanose.
Une objection nous sera néanmoins permise, objection surtout basée sur l’observation de Tiegel. L’aspiration continue draine le médiastin, tout au moins partiellement, car 101 encore nous doutons fort que l'aspiration puisse agir sur les loges profondes, rétro-viscérales par exemple. Mais, par ailleurs, cette aspiration ne favoriset-elle pas, jusqu’à un certain point lirruption de l'air du poumon vers le médiastin? La pression négative intrathoracique, nous l'avons vu, est une des causes physiologiques de la production de Femphysème médiastinal. L’aspiration à la base du cou diminue encore la pression intra-thoracique. On risque donc de se trouver en face d’un véritable cercle vicieux.
On draine le médiastin dont par ailleurs on favorise l'insufflation. Et chez le blessé de Tiegel on dut augmenter la force de l'aspiration primitive, et la continuer durant plusieurs jours.
L'idéal serait donc de combiner cette aspiration avec une action directe sur le poumon, dont on irait, par thoracotomie, suturer la plaie ou la fissure. Le médiastin
En 0)
serait drainé, alors que la source de l'insufflation gazeuse serait tarie. Mais aussitôt l'opération devient
grave et complexe.
6° Le drainage total du médiastin par voie sterno- . cleido-costal (Technique de Le Fort modifiée).
. Nous avons recherché sur le sujet s'il serait avantageux d'aborder le médiastin supérieur par une voie large, permettant ensuite de cheminer à ciel ouyert, au milieu des nombreux organes du carrefour cervico-médiastinal et d'ouvrir successivement les différentes loges insufflées. C'est la voie qu'a employée Le Fort (de Lille) pour l'extraction des projectiles de cette région. A vrai dire Le Fort pratique une intervention latérale : nôus avons réalisé une intervention bilatérale, donnant un jour considérable. Ainsi comprise l'intervention, nous allons le voir, est mutilante et assez complexe.
De plus elle exige le décubitus dorsal du sujet, position qui, nous le savons, est difficilement supportée par le blessé atteint d'emphysème médiastinal. :
1° Placer le sujet en décubitus dorsal, un coussin entre les épaules de façon à les faire tomber en arrière.
2° Incision cutanée en JL : a) incision médiane de 10 à 12 centimètres descendant jusqu'a la hauteur du 1 espace intercostal; b) incision horizontale croisant
la face antérieure du manubrium pour gagner de chaque
côté le premier espace intercostal et suivre sa partie moyenne sur 10 à 12 centimètres.
() Le Fort. Une voie économique et large pour l'accès du carrefour cervico-médiastinal. Preëse médicale 1918. n° 41.
LONEX AS
ce
3° Dans la partie verticale de l’incision reconnaître les corps charnus des muscles sternohyoïdiens et thyroïdiens, puis le bord interne des sterno-cléido-mastoïdiens, séparer largement les deux plans musculaires de haut en bas, ce qui conduit à l'insertion des muscles .Sternohyoïdiens et thyroïdiens sur la face postérieure du sternum et de l'articulation sternocostoclaviculaire.
4 Section des parties molles en avant du sternum jusqu à los. Incision de grand pectoral dans le sens des fibres et mise à nu des muscles du premier espace intercostal.
5° Désinsérer de la face postérieure du sternum et de Ja région sterno-costoclaviculaire les muscles sternohyoïdien et sterno-chondro-thyroïdien ainsi que la partie la plus interne de l'aponévrose moyenne. C'est le seul-temps délicat. Il Faut raser l’os pour éviter une échappée. Prolonger un peu en bas, en dehors, le décollement des parties molles de la face postérieure du sternum et de l'extrémité interne des clavicules.
6° Section verticale, médiane, de l’espace sus-sternal. Ligature de l’anastomose des jugulaires antérieures. Section verticale médiane du manubrium.
7e Dégager l'extrémité interne du premier espace intercostal sur les deux faces, puis libérer le bord ster-
nal entre les deux premiers cartilages costaux. On sec-
tionne alors transversalement à la pince de Liston le manubrium.
&Un doigt glissé sucessivement derrière chaque articulation sterno-claviculaire commence à soulever deux
LG es
volets osseux, ce qui rend plus abordable sa face postérieure.
9% L'espace intercostal incisé, le volet commence à s'écarter nettement. Les vaisseaux mammaires internes sont respectés et laissés en arrière. Le dégagement postérieur des volets est progressivement étendu, jusqu'à ce qu'ils soient bien mobiles. A l’aide de deux écarteurs, on les attire en haut et en dehors. |
10° On décolle alors les deux dômes pleuräux, et rien n’est plus facile, en dilacérant le tissu cellulaire, que de cheminer d'avant en arrière jusqu’au rachie.
Toutes les loges, toutes les gaines sont ouvertes. On introduit alors une canule de trachéotomie, que l’on a sectionnée à deux centimètres du pavillon, entre les deux volets, qu'on laisse revenir en place. Par l'écartement que l'on maintient ainsi, se réalise un large drainage de tout le médiastin. | | *
SCOROSR CRE on pratiquera la qounie suture du sternum.
Ce procédé donne donc une large voie d'accès sur le médiastin. Il permet de cheminer en toute sécurité, il assuré un drainage total de la cavité infiltrée.
Nous lui reprochons de n'être pas assez rapide, d'entraîner une mutilation temporaire, mais néanmoins importante. Et nous croyons qu'il est possible d'arriver au même résultat thérapeutique grâce à une interventon beaucoup plus simple, et tout aussi efficace.
GHAPITRE'V
LE TRAITEMENT DE L'EMPHYSÈME MÉDIAS- TINAL PAR L'INCISION SUS-STERNALE ET LE DRAINAGE DU CARREFOUR CERVICO- MÉDIASTINAL.
Il est donc établi que c’est au niveau de la totalité de l'aire de l'orifice supérieur du thorax que se trouve la voie de décharge par le gaz infiltré dans le médiastin.
Cet orifice supérieur du thorax est un véritable carrefour cervico-médiastinal où se rencontrent les gros vaisseaux du cou, la trachée, l'œsophage, et les différents cordons nerveux, pneumogastrique, phrénique, récurrents à leur origine, sympathique, etc., que vient croiser transversalement le gros tronc veineux brachio- “céphalique gauche. Get orifice répond en avant au manubrium sternal, en arrière à la première vertèbre dorsale, latéralement aux dômes pleuraux, fixés par leur appareil suspenseur. C’est toute sa surface qu'il s'agit de drainer : c'est dire que le drainage doit être sterno-vertébral, dans le sens antéro-postérieur, prélatéro et rétro-viscéral.
La voie médiastinale offre, nous l’avons vu dans le
LS
