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droit par éclat d’obus. Les 6° et 7° côtés, fracturées; déterminentun volet costal mobile compris entre les deux orifices du trajet du projectile : l’orifice d'entrée est parasternal droit, en face du 6° cartilage costal, à deux! centimètres 1/2 du rebord sternal, l’orifice de sortie est situé dans la région axillaire moyenne, en dehors du bord inféro-externe du muscle grand pectoral. Il est déchiqueté, de la largeur de la paume de la main. Blessé dyspnéique très pâle, très shocké : Pouls non perceptible. 1

Hémoptysie abondante. Huile camphrée, spartéine, strychnine. 4

Le pouls ne se remonte pas ; mais le blessé est plus calme, ses extrémités se sont réchauffées. On intervient une heure après son arrivée à l’'ambulance. Le He

-Débridement sous cocaïne du séton thoracique. Résection de débris costaux. Hémothorax avec clapotis. Vaste déchirure de la base droite, déchiquetée sur dix à douze centimêtres. On fait une ligature en chaïne de Ha partie eflilochée, et on se dispose à sectionner les franges au thermocautère en extériorisant. Au moment où l'on attire doucement le poumon, le blessé est brusquement pris de suffocation, ses extrémités sont violacées, les veines dü cou sont saillantes. Et sous les champs opératoires, on devine une tuméfaction considérable, tendue, sonore, occupant les deux. triangles sus-claviculaires, décollant les deux muscles sternocléidomastoïdiens, A ce moment, à travers la brèche thoracique, on s’aperçoit que cette infiltration gazeuse, a envahi tout le médiastin. En avant de la veine cave, sur les franges péricardiques en arrière du plastson sternocostal, tout le tissu cellulaire médiastinal est ballonné, eta prisl Paspect de « frais de grenouille. »

; On intervient directement sur le médiastin. On fait une incision longitudinale en avant de la veine cave supérieure et du péricarde, un peu en avant du cul-de-sac costo-médias- ‘tinal antérieur. À la sonde cannelée et à la pince, on dila-

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cère le tissu-cellulaire médiastinal. Mais aucune amélioration ne survient. Malgré le massage du cœur, la respiration artificielle, le blessé succombe.

Les constatations nécropsiques ne montrèrent rien dé plus qu'une infiltration diffuse de tout le tissu cellulaire du médiastin avec fusées à la base du cou, au dessous des apo-

névroses cervicales superficielle et moyenne. !

Obs. VI (GATELLIER) — Plaie pénétrante de l'hémithorax

gauche. Emphysème médiastinal à marche progressive. Intervention. Guérison.

B..., Entre le 23 janvier pour plaie pénétrantie du thorax au niveau du quatrième espace intercostal gauche. Dyspnée légère. Bon aspect du blessé. Le jour suivant, douleur phré-

nique assez prononcée. L'examen du blessé ne permet de

noter qu'un léger degré d'hémithorax. La radioscopie ne

peut être faite. Le troisième jour un examen très attentif

permet de déceler quelques bulles d'emphysème sous-cutané dans la région dela base du cou. En même temps disparition de la matité précordiale. On surveille attentivement le blessé. Le même jour, crise dyspnéique brusque avec cyanose et augmentation soudaine du volume du cou./Incision sussternale et drainage total cervico-médiastinal, selon notre technique. L'air fuse aussitôt et l’amélioration est presque

immédiate. Evacué en parfaite guérison le 14 février.

Obs. VII (BarBarY). — Plaie pénéirante du thorax gauche. Emphy sème médiastinal aigu. Intervention. Guérison.

P... Entré le 23 juin. Plaie pénétrante du thorax gauche

- par éclat d'obus. Orifice d'entrée au niveau de l’aisselle

gauche, Dyspnée violente. Pouls filiforme. Shock très prononcé. Huile camphrée. Immobilisation.

Dix heures après son entrée à l'ambulance le blessé est

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pris brusquement de suffocation et de hoquet. Ea gêne respiratoire est considérable. Cyanose et pouls filiforme. A ce moment, apparition d’une tuméfaction gazeuse au niveau ducreux sus-sternal et des deux sus-clavieulaires. Ecartement des espaces intercostaux.

Aussitôt, sous cocaïne locale, incision sus-sternale, selon la technique décrite. Issue d’une grosse quantité de gaz. La gène respiratoire diminue aussitôt: Dans les heures qui suivent, l'état général s'améliore encore, et l'emphysème sous-cutané disparaît peu à peu, en commerçant par les régions sus-claviculaires. Respiration peu à peu normale. Sommeil tranquille. Evacuéle 13 juillet en parfaite guérison.

2% nes = Obs. VIIT. (DELANGLADE). — Plaie pénétrante de poitrine au

3° jour. Emphy sème médiastinal aigu. Incision sus-sternale simple. Mort: Autopsie. Drainage médiastinal insuf- fisant.

Entré le 17 juin pour plaie pénétrante de poitrine. Assez bon état général. Immobilisation. Traitement général.

Le 20 juin, brusquement, dans un accès de toux, survient une crise de dyspnée et de suffocation intense avec apparition d'une tuméfaction sonore à la base du cou. Incision sus-sternale d'urgence avec dilacération du tissu cellulaire prétrachéal. L'air fuse. Le blessé paraît s'améliorer, puis la dyspnée reparaît, intense, et le blessé meurt le 21 juin.

Autopsie (Gatellier), ouverture du thorax. La face pro-

fonde du plastron sternocostal a l'aspect typique de mousse de savon. On retrouve l’insufflation de tout le tissu médiastinal antérieur, et le « pneu » médiastinal postérieur. En examinant le poumon droit on retrouve une plaie du lobe | inférieur au niveau de la face diaphragmatique. Le projectile est inclus à 2 ou 3 centimètres de profondeur, Le diaphragme lui-même présente un sillon. L'espace rétro-viscéral est alors ouvert : il est considérablement insufflé jus-

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qu'en arrière du larynx sh: ne semble pas avoir été drainé par l'intervention.

L'interprétation de ce cas nous paraît être la suivante : Au niveau de la plaie pulmonaire les franges péricardiques ont été en contact direct avec le pneumothorax qui s’est produit et ont été déchirées aux confins du sillon laissé par le projectile sur le diaphragme. L'air pulmonaire s’est facilement dirigé vers ces franges disposées à s’insuffler. Par ailleurs l’incision sus-sternale simple a été totalement insuffisante et le drainage a été incomplet.

Obs. IX. (Durruice, de Lille). — Plaie pénétrante de poitrine. Emphysème médiastinal aigu. Intervention. Guérison.

Blessé entré le 8 janvier pour plaie de poitrine avec léger hémopneumothorax. Traitement par l'immobilisation. Le 3° jour ce blessé présente un syndrome médiastinal (hoquet, douleur phrénique) qui est attribué à une adénopathie trachéobronchique, précoce. Sur notre conseil, on reste sur une

expectative armée. Le lendemain (quatrième jour) brusque- - ment, au cours d’un accès de toux à caractère laryngé, une crise violente de dyspnée apparaît et la base du cou s’insuffle brusquement. Intervention d'urgence selon notre technique. Sédation rapide des accidents. Guérison.

Obs. X.(GaArezLier) — Plaie cervicale droite par projec tile ayant déchiré le larynx et logé dans le sommet du poumon gauche. Emphysème médiastinal suraigu.

: Mort avant l'intervention . Antopsie.

HS Lieutenant, entre à l'ambulance le 10 septembre 4918 pour plaies, d'apparence bénigne de la cuisse et de la région cervicale droite, Un incident matériel (panne de moteur), nous fit opérer ce blessé sans que l'examen radioscopique eût été pratiqué.

Anesthésie à l’éther (au niveau de la cuisse débridement, misé. à jour du trajet et d’une section de la veine fémorale. Ligature. Extraction du projectile).

Durant le début de l'intervention, la région cervicale droite s’est insufllée depuis la clavicule jusqu’à la tempe. Le diagnostic de plaie laryngée est porté, et l’on débride sur l'orifice d'entrée du projectile, en avant du sterno-cleido-mastoiïdien droit. On arrive sur une plaie latérale de la trachée, d'où l'air s'échappe en sifflant, On ne trouve aucun projectile. Suture facile de la trachée, suture également des museles soushyoïdiens,

La plaie est laissée ouverte en vue de l'extraction secondaire du projectile sous l'écran et pour permettre aux tissus de se désinfiltrer. F Nr Cd Es : D'ailleurs une heure après l'intervention l'aspect du blessé est redevenu presque normal. Maïs deux heures plus tard le blessé est brusquement pris de suffocation et d’angoisse

respiratoire. On accourt et on trouve un blessé dont le cou

et la face sont distendus par l’'emphysème qui est bilatéral. Le pouls est imperceptible et le blessé meurt en quelques secondes. # SR PS a 4 L'autopsie est aussitôt pratiquée et montre l'existence d'un emphysème médiastinal typique. Par ailleurs la suture trachéale est parfaitement étanche. Le cadavre est radioscopé et l'on trouve un projectile de la taille d’un pois situé au niveau du dôme pulmonaire -gauche à un centimètre de profondeur, dans la face médiastinale. :

Interprétation : la suture trachéale étant parfaitement

étanche, sous l’augmentation de la pression intra-pulmonaire, la plaie du parenchyme fût plus ou moins déplissée,

et laissa l'air fuser vers le médiastin. Ce blessé aurait ainsi

présehté deux ordres d' emphysèmes cervicaux : le premier

d'origine laryngée, le second d'origine pulmonaire.

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Obs. XI (LevormanTr). — Plaie pénétrante du thorax gauche. + Emphysème médiastinal aigu. Intervention. Guérison.

Br... L.., blessé le 3 août à 10 h. 45. Opéré à l’auto-chirurgicale { à 13 h. 30, (Obs. recueillie par Petit-Dutaillis). Blessé présentant des symptômes de dyspnée et de cyanose extrêmes. Emphysème sous-cutané généralisé, avec prédominance marquée à la face et à la base du cou. Cet emphysème s'accompagne d’une sorte d'œdème en pélerine, rappelant l'œdème de Siokes et traduisant la gêne de la circulation veineuse. L'examen du thorax ne permet de déceler qu'une plaie punctiforme, siégeant à la partie postérieure de l'hémi: thorax gauche, au niveau du troisième espace, à un travers de doigt de la ligne médiane.

M. Lenormant pose le diagnostic d'emphysème d’origine médiastinale et pratique aussitôt l'intervention suivante :

Le blessé étant en position demi-assise on fait plusieurs incisions transversales superposées, de 5 centimètres de

long environ à la concavité supérieure, dans la région sus- sternale. Puis à la sonde on dilacère les différents feuillets - aponévrotiques, y compris le feuillet profond de l’aponévrose moyenne, jusqu'au contact de la trachée. IL s'échappe aussitôt de nombreuses bulles d’air dont on favorise l'issue par l'application réitérée de ventouses pendant une heure. N'ayant pasde ventouse de Bier, on réalise un dispositif analogue au moyen d’un entonnoir de verre prolongée par un tube en caoutchouc fermé par une pince, et dans lequel on fait de temps à autre le vide au moyen de la pompe de Potain.

Sous l'influence de ce traitement auquel on adjoint la médication ordinaire de plaies de poitrine, on voit rapidement les symptômes s ’amender.

Dès le lendemain matin l'amélioration est note, la cya-

-nose a presque disparu, la dyspnée moins vive, le ‘pouls - moins rapide.

que Sas et ta bautaure de la a face. On 1. 'aspi F

ide cinquiè ie jour. D A Enr pes - Le El août il subsiste, simplement un 4 jger emp ysème du thorax et à l'abdomen. iscul:

“tation. ne révèle rien. à de ne |

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